乳腺炎病历模板电子版本

乳腺炎病历模板
入院记录
主诉：左侧乳房肿痛一周余
现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。

未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。

无手术、外伤史；无输血及献血史。

预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其
它不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕
动波。

未触及明显包块，
肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

专科检查
神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。

辅助检查
血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。

初步诊断：乳腺炎（左侧）
主治医师：
2017-10-14 18 :40 首次病程记录
患者乔继萍，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。

患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。

未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。

入院查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体
位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：乳腺炎（左侧）。

诊断依据：1.根据主述及现病史；2.血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。

诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。

住院医师：
2017-10-15 8：30
今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。

无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

双肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。

查体：T 36.6℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。

余无不适，今日治疗继续按原方案执行。

主治医师：
2017-10-17 8:00
今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。

无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

查体：T：36.8℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。

睡眠及饮食尚可，二便正常。

余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”，余治疗暂无更改。

住院医师：
2017-10-20 8:00
今日查房，患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。

无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

查体：T：36.4℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。

睡眠及饮食尚可，二便正常。

余无不适，今日治疗不变。

住院医师：
2017-10-239:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。

无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

查体：T 36.8℃，神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。

心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。

住院医师：
出院记录
姓名：****入院日期：2017-10-14
性别：女出院日期：2017-10-23
年龄：25岁住院天数： 9天
入院情况：患者乔继萍，女，25岁，于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。

患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。

未给重视，近日左
乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。

血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。

入院诊断：乳腺炎（左侧）
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。

出院诊断：乳腺炎（左侧）
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食；
3.不适随诊。

住院医师：。