检验科管理系统与持续改进记录簿
检验科自查、反馈、整改记录表格
检验科自查、反馈、整改记录表格
概述
本文档是检验科自查、反馈、整改记录表格。
检验科通过自查，及时发现问题并采取相应措施进行整改，以确保检验工作的质量和
准确性。
自查内容
1. 设备检查：检查仪器仪表的完好性和准确性，确保其正常运行。
2. 样品检查：核对样品的标识和取样记录，确保样品的准确性
和完整性。
3. 检验流程检查：检查检验过程是否符合相关规范和标准，确
保检验结果的可靠性。
4. 文件管理检查：检查检验记录和文件的完整性和规范性，确
保文档的准确性和可追溯性。
自查频率
检验科应每月进行一次自查，并记录在表格中。
反馈和整改
1. 自查发现问题后，应及时将问题反馈给责任人。
2. 责任人应采取有效措施进行整改并记录整改情况。
3. 检验科应对整改情况进行复查，并记录在表格中。
表格格式
结论
通过定期自查、及时反馈和整改，检验科可以不断提升工作质量，确保检验结果的准确性和可靠性。
表格记录了自查、反馈和整改的情况，便于检验科进行追溯和监督，是一种有效的管理工具。
医疗质量管理与持续改进记录本样本模板
.医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________.. ..医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，下设3-5 名小组成员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责并填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案及医疗质量控制指标。
5、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订各科室每月医疗质量控制重点内容。
6、日常科室质量控制记录本要求一周至少检查 1 次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。
7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
8、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组及成员名单：组长：成员：具体职责分工：科主任签字：年月日_________年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日_____1__月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日.. ..____1__月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___2____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..____2__月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___3____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..__3____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____4___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..___4___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____5___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..__5____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___6____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..__6____月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日___7____月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷科主任签字年月日.. ..___7___月份医疗质量管理与持续改进总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价科主任签字年月日____8___月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填（手术科室填写）写）中等以上手术平均术前住院日例数（手术科室（手术科室填写）填写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病理诊三日确诊率断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷。
检验科自查、反馈、整改记录册
检验科自查、反馈、整改记录册
以上为检验科自查、反馈、整改记录册的内容。
检验科通过自查，发现了样本接收流程和仪器校准记录方面的问题，并进行了反馈和整改措施。
目前，针对样本接收流程已经进行了更新并完成了整改，针对仪器校准记录的问题，已经建立了相应的制度并正在进行整改。
该记录册将用于保证检验科的质量管理和持续改进，并用于内部审核和监督。
请各位科员注意记录册的使用，及时进行自查、反馈和整改，以确保工作的质量和效果。
谢谢合作！。
职能部门监管及持续改进记录表
馈
存 在 问 题
1、首页上诊断与检查化验报告不符；
2、首页上填写不规范，如：具体工作类别笼统的填写成
工人、干部、退休等
3、首页上户口地址未填写；
改进措施
1、要求科内组织《病案首页填写规范》学习；
2、科内点名通报；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
印须知》、《保护患者隐私制度》学习；
2、医务科约谈科主任；
3、处罚当事人月绩效30元/人。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间： 年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
持续性改进有成效，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间： 年 月 日
职能部门：医务科督导科室：肛肠外科、护理部
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
持续性改进成效明显，但问题仍有发生，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年 月 日
职能部门：医务科督导科室：检验科、供应室
督查 内容
诊疗规范及执行情况
督
查
反
馈
存 在 问 题
1、布局不合理，无法划分区域（清洁区、污染区、半污染区）；
2、医务科约谈当事医生；
3、全院点名通报。
督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年 月 日
对存在 问题持 续性改 进成效 评价
明显改进，职能科室将持续督查。
评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年 月 日
职能部门：医务科督导科室：肛肠外科、护理部
督查 内容
病历书写规范及执行情况
督
检验科质量安全管理与持续改进评价表
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
1
（3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
1
(4)不能及时提供检查结果
１
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
(1)对告知内容不了解,每人次扣0.5分
１
（２)未落实告知程序，每例次扣0．5分
(1)无专业人员的知识更新继续教育内容
1．5
（2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（３）无开展特殊检验项目的审批报告
1
(4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
２
(5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（６)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
１.５
(7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
１
(4)急诊检验人员为经过资格验证
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
(１)缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
1
（3)科室未落实告知项目目录
１
(4)未维护尊重患者的权益
1
６
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证,开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30miｎ,生化≤60ｍin
(1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
2
科室医疗质量管理与持续改进记录本.doc
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
检验科管理与持续改进记录
检验科管理与持续改进记录室主任持有临床检验专业技术职务证书；定期开展技术培训和考核；检验人员持续教育记录1）以前存在的问题及改进情况之前存在员工资质不符合要求的情况，经过培训和考核后，现在所有员工都持有相应的证书。
2）目前存在的问题及对策需要定期开展技术培训和考核，确保员工的技能和知识水平得到不断提升。
2、质控人员定期开展内部质量控制和外部质量评估，制定和完善质量管理制度和程序，建立和维护质量手册和记录。
1）以前存在的问题及改进情况之前质控人员的工作不够规范和严谨，现在已经建立了完善的质量管理制度和程序，并且定期开展内部和外部质量控制和评估。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对质量管理制度和程序的执行和监督，确保质量控制活动的有效性和可持续性。
3、建立标准化操作规程，规范检验流程和操作方法，确保结果准确可靠；建立异常结果处理流程，及时报告和处理不良事件。
1）以前存在的问题及改进情况之前操作规程不够规范，结果准确性和可靠性存在问题，现在已经建立了标准化操作规程，并且建立了异常结果处理流程，及时报告和处理不良事件。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对操作规程的执行和监督，确保检验流程和操作方法的规范化和标准化，提高结果准确性和可靠性。
二、持续改进1、定期开展检验质量管理评审，总结经验和教训，提出改进建议和措施，推动持续改进。
1）以前存在的问题及改进情况之前的评审工作不够规范和及时，现在已经建立了定期的评审机制，并且总结经验和教训，提出了改进建议和措施。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对评审工作的监督和管理，确保评审工作的规范化和及时性，推动持续改进。
2、定期开展客户满意度调查，了解客户需求和意见，及时改进服务质量。
1）以前存在的问题及改进情况之前客户满意度调查工作不够及时和全面，现在已经建立了定期的调查机制，并且及时了解客户需求和意见，改进服务质量。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对客户满意度调查工作的监督和管理，确保调查工作的全面性和及时性，进一步提高服务质量。
检验科管理与持续改进记录
四棉临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、检验质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与安全管理小组1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己。
输血管理检查持续性整改记录
评价人员签字： 科室负责人签字： 评价时间：年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
xxxx院
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：输血管理委员会
督导科室：检验科
督查
内容
为加强科学、合理、规范用血，4月份我院举办输血法律法规、输血规范、输血新策略方面的讲座，通过学习我院临床医师合理用血的理念进一步加强，现对检验科人员对工作制度、科研管理制度能熟悉掌握程度等其他合理用血进行专项检查。
2.学习投诉管理相关制度，完善投诉有关资料。
3.在血袋回收登记处理记录本中添加“发放血液的科室”及“当天所发血袋总数”两项。
4.检验科严把输血申请单、知情同意书签署的质量，不达标准不予发血，督促临床医生严格要求自己，严格执行输血相关制度，增强合理用血观念。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日
督查反馈
存在问题
及原因析
一、出现问题：
1.检验科xxx医师对“应急用血预案”掌握不全。
2.检验科xxx医师对投诉管理制度知晓率低，落实不到位，无投诉登记本。
3.检验科xxx医师回收血袋登记处理记录本项目不全，无核对。
4.临床各科室申请单的填写、知情同意书的签署、输血前感染性疾病的筛查，输血后病程记录的及时准确均未达100%。
对存在问题持续性改进成效评价
抽查输血病历，其中100%有输血知情同意书，较4月份明显改善；感染筛查完全的占100%，较4月份有所改善；输血后病程有记录的占100%，较4月份明显改善；输血检验报告单医生签名率100%，较4月份明显改善。 检验科室内空气消毒记录登记已完善。 临床科室对每位医师每月做一次合理用血情况评价已落实。 为保证血型检查的准确无误，对非急症用血患者需先检查血型，在备血和配血时再检查一次，此方案已实施并落实。 医院于5月开始规定医师用血权限，临床医师对每份输血病历实施“临床合理用血评价”，这些措施使临床医生输血指征把握更加规范，成分用血、合理用血、科学用血应用逐渐成熟。
临床检验科管理系统与持续改进督查
临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、检验质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.31、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(六) 检验质量与安全管理小组1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）。
检验科管理与持续改进记录
检验科管理与持续改进记录一、引言检验科作为医院中起着重要作用的一部门，对于确保医疗检验的准确性和及时性具有重要意义。
为了实现科室管理的高效性和科学性，持续改进是必不可少的环节。
本文将围绕检验科管理与持续改进进行记录和总结。
二、管理体系建设1.岗位责任分工：明确岗位职责，制定明确的工作责任制度，落实岗位职责和工作流程。
2.绩效考核机制：建立科室绩效考核制度，根据工作目标和质量要求制定具体考核指标，规范绩效考核程序。
3.系统建设：建立科室信息化管理系统，实现对样本采集、标本送检、检验结果录入等环节的信息化管理，提高检验工作效率和数据准确性。
三、持续改进1.过程管理改进：针对检验流程中存在的问题，结合科室实际情况进行持续改进。
比如优化样本采集流程、减少样本丢失率，有针对性地开展培训提升员工技能和质量意识。
2.质量管理改进：制定和更新操作规范和质量控制指标，监测和改进分析过程中的不良质量事件。
定期开展内外部质量评价，及时纠正质量问题。
3.客户满意度提升：通过实施满意度调查和访谈等方式，了解用户对检验科服务的满意度和需求，并及时采取改进措施，提高客户满意度。
四、改进成效1.检验周期缩短：通过优化工作流程和引进先进仪器设备，有效缩短检验周期，提高检验工作效率。
2.错误率降低：通过强化质量管控，加强员工培训和审核，降低检验结果错误率，提高结果准确性和可信度。
3.内部合作互动增强：通过营造积极向上的团队氛围，加强内部沟通和合作，提升团队协作能力和效率。
4.用户满意度提升：通过持续改进，提高服务水平，满足用户的需求和期望，不断提升用户满意度。
五、总结与展望通过对检验科管理与持续改进的记录与总结，我们认识到科室管理的重要性和持续改进的必要性。
只有不断提高管理水平和工作质量，才能更好地满足患者和用户的需求，为医疗服务的质量提供坚实保障。
展望未来，我们将进一步完善管理体系，不断优化工作流程，加强团队合作，提升员工素质和技能，推进科室的持续改进。
科室日常医疗高质量管理系统与持续改进记录簿
科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组名单：医疗：马小芹、李秀来具体职责分工：科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单等），并做好质量检查记录。
三、对执行十四项核心制度情况进行检查。
四、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
五、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
六、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。
相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
二、主要检查内容：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
检验科医疗质量管理与持续改进记录
检验科医疗质量管理与持续改进记录一、质量管理与持续改进的重要性在医疗行业中，质量管理和持续改进是非常重要的。
随着科技的发展和人们对健康的重视，医疗行业面临着越来越多的挑战。
为了提高医疗服务的质量，降低医疗事故的发生率，我们需要不断地对医疗质量进行管理和改进。
只有这样，我们才能为广大患者提供更加优质、安全、有效的医疗服务。
二、质量管理的基本原则1.1 以人为本质量管理的核心是以病人为中心，关注病人的需求和利益。
在医疗过程中，我们要尊重病人的意愿，充分听取病人的意见，关注病人的生命体征和病情变化，及时调整治疗方案，确保病人得到最佳的治疗效果。
1.2 预防为主质量管理要求我们在医疗过程中始终把预防工作放在首位，积极开展健康教育和健康促进活动，提高病人的健康素养，降低疾病的发生率。
我们要加强医疗设备的维护和管理，确保医疗设备的正常运行，降低医疗事故的发生风险。
1.3 全员参与质量管理要求全体医护人员共同参与，形成一个良好的质量管理团队。
每个成员都要明确自己的职责和任务，积极参与质量管理工作，相互支持，相互协作，共同提高医疗服务的质量。
三、持续改进的方法与策略2.1 建立完善的质量管理体系我们要建立一套完善的质量管理体系，包括质量目标、质量标准、质量控制和质量评价等环节。
通过制定明确的质量目标，引导医护人员关注病人的需求和利益；通过制定严格的质量标准，规范医疗行为，降低医疗事故的发生风险；通过加强质量控制，确保医疗过程的规范性和有效性；通过开展质量评价，了解医疗服务的优缺点，为持续改进提供依据。
2.2 加强培训和教育我们要加强对医护人员的培训和教育，提高他们的业务水平和素质。
通过定期组织培训班、讲座等形式，传授先进的医疗技术和知识，提高医护人员的专业能力；通过开展医德医风教育，培养医护人员的良好职业道德，增强他们的责任感和使命感；通过加强沟通技巧的培训，提高医护人员的沟通能力，促进医患之间的良好互动。
2.3 引入信息化管理系统我们可以引入信息化管理系统，实现医疗过程的数字化、网络化和智能化。
检验科医疗质量管理与持续改进记录
检验科医疗质量管理与持续改进记录各位同事，大家下午好！今天咱们来聊聊那个让人头疼的“质量”问题。
你知道为啥医院里的检验科总是那么忙吗？因为大家都想确保自己的健康得到最靠谱的保障。
说到保证，那可就得说说我们检验科的“质量保证”了。
首先得提提我们的质量目标——那就是让每一位患者都能得到最准确的检验结果。
这可不是闹着玩的，这可是关乎到患者的生命安全啊！所以，我们可是下了不少功夫，从设备的选择到操作流程，再到结果分析，每一步都严格把关。
说到设备，那可真是五花八门，什么全自动生化分析仪、免疫分析仪、分子诊断仪……应有尽有。
这些高科技玩意儿就像是我们的“得力助手”，帮我们快速准确地完成各种检验任务。
不过，别以为有了这些“神器”就万事大吉了，我们还得定期给它们“体检”，确保它们的状态良好，这样才能保证检验结果的准确性。
再说说操作流程，这可是我们的“命根子”。
每一步都得按规矩来，不能有半点马虎。
比如，采血的时候得用无菌技术，防止感染；送检的材料得仔细检查，确保没有污染；还有啊，分析结果的时候得细心核对，不能放过任何细节。
只有这样，才能确保检验结果的真实性和可靠性。
最后说说结果分析，这可是我们的“看家本领”。
通过先进的技术和丰富的经验，我们能够对检验结果进行深入的分析，找出可能存在的问题，并提出合理的建议。
这样一来，不仅能够帮助患者更好地了解自己的健康状况，还能够为临床医生提供有力的支持，提高诊疗效果。
当然啦，除了这些硬实力，我们还得注重软实力的提升哦！比如说，加强团队建设，提升服务质量；开展质量控制培训，提高员工素质；加强与临床科室的沟通协作，形成合力。
只有内外兼修，我们才能在保证质量的不断提升服务水平，赢得患者的信任和好评。
检验科的工作虽然辛苦，但每当看到患者的满意笑容，我们就觉得一切都值得了。
所以，让我们继续努力吧，为了患者的健康，也为了我们自己的成长！。
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四棉临床检验管理与持续改进
时间：地点：负责人：
质控人员：
一、检验质量与安全管理
（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）
（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验
1、设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》；合作单位服务协议；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1次/季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（2次/年）；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送）；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录
1、《实验室安全管理制度和流程》、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、《实验室工作人员健康档案》；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、《传染病职业暴露应急预案》培训演练；《标本溢洒处理流程》消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、《微生物菌种、毒株的管理规定与流程》专人负责、应急预案、记录；《化学危险品的管理制度》《化学危险品清单和安全数据表》储存、记录《化学危险品溢出与暴露的应急预案》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（三）具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果4.15.3
1、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上）、《实验室上岗、轮岗、定期培训及考核》、检验全程质量控制授权及动态管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（四）检验报告及时、准确、规，严格审核制度
1、量值溯源、校准验证、能力验证、室质控、室间质评
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、检验报告时限（ＴＡＴ）：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日；微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%；《检验结果报告时间定期评估》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、《检验报告双签字制度》及审核《复检制度》及记录；《检验报告单书写制度》书写规、统一，检查容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、《实验室与临床沟通机制》宣传、咨询、沟通、记录；《检验与临床的科间协调会议制度》每年1-2次
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（五）试剂与校准品管理：《试剂与校准品管理制度》
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(六) 检验质量与安全管理小组
1、《检验质量与安全管理小组名册》及组织结构图
2、《检验质量与安全管理工作计划》并组织实施（工作记录、佐证材料）
3、《检验质量与安全监控指标》、定期量化评估
4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(七) 《标本采集运输指南》：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（ＴＡＴ）查询；标本处理、保存专人负责（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（八）室质控：室质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、
质控重点项目流程和记录及评价
1、《临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程》
2、《血涂片评价和分类计数的质量控制流程》
3、《细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程》
4、《尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程》
5、《采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果》（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(九) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(十）保证检测系统的完整性和有效性；ＰＯＣＴ项目均应开展室质控，并参加室间质评；
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十一）实验室信息管理
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
(十二) 新技术准入制度（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
（十三）专项督查
1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）
（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
2、危急值（★）（★）
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
4、培训
（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策
（十四）补充项目：
（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策
三、其它
1、急救设施、设备、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
3、病人投诉及医疗纠纷
（1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策
五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）。