药事管理与持续改进(其他)
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
药事管理与持续改进(其他)
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手术室药事管理自查持续改进记录
手术室药事管理自查持续改进记录一、背景介绍：手术室是医院内最重要的区域之一，药事管理工作对保障手术的安全和顺利进行起着重要的作用。
为了提高手术室药事管理水平，不断改进工作，我们进行了一次自查。
二、自查内容：1. 药品库存管理：a. 检查药品库存清单，确保与实际库存相符；b. 检查药库温湿度控制情况，确保药品存储条件良好；c. 检查药品过期情况，及时清理淘汰过期药品。
2. 药品配送管理：a. 检查药品配送温度记录，确保配送过程中温度合适；b. 检查药品配送过程中的防护措施，保证药品不受污染。
3. 药品使用管理：a. 检查手术室药品使用情况，核对药品使用记录；b. 检查手术室药品储存位置，确保按照标准摆放，并保持整洁；c. 检查手术室常用药品的病人用法说明，确保正确用药；d. 检查医护人员操作药品的规范性和安全性。
4. 药品退库管理：a. 检查退库药品的标识和记录，确保退库药品的准确性；b. 检查退库药品的存储方式，确保符合要求。
5. 药品管理文件：a. 检查药品管理制度的完备性和可操作性；b. 检查药品使用记录的准确性和及时性。
三、自查结果及改进措施：1. 药品库存管理方面：a. 部分药品的库存与清单不符，需要加强库存盘点工作；b. 仓库温湿度控制需要进一步优化，确保药品存储环境的稳定；c. 发现了一些过期药品，需加强过期药品清理工作。
2. 药品配送管理方面：a. 配送过程中温度记录不够完善，需要加强监督；b. 配送过程中的防护措施需规范执行。
3. 药品使用管理方面：a. 药品使用记录存在一些漏项，需要加强记录工作；b. 有部分药品储存位置不规范，需要改进；c. 部分药品的病人用法说明不清晰，需要与相关人员沟通并及时调整；d. 部分医护人员在操作药品时不够规范和安全，请加强培训和监督。
4. 药品退库管理方面：a. 退库药品的标识和记录需要进一步规范。
5. 药品管理文件方面：a. 药品管理制度需要进一步完善和推广；b. 药品使用记录的准确性和及时性需加强。
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√以下是实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表的示例：日期：_________ 督查人：_________被督查部门：_________________________________督查内容：1. 药品采购管理- 药品采购程序是否符合规定？- 药品采购是否按照采购计划进行？- 药品采购是否经过公开招标或询价？- 药品采购是否符合合同要求？- 药品采购是否有质量追溯措施？2. 药品入库管理- 药品入库是否按照规定程序进行？- 药品入库是否有验收记录？- 药品入库是否按照规定的温湿度存放？- 药品入库是否符合质量标准？3. 药品配送管理- 药品配送是否按照规定的流程进行？- 药品配送是否符合计划要求？- 药品配送是否有配送记录？- 药品配送是否符合质量标准？4. 药品库存管理- 药品库存是否按照规定定期盘点？- 药品库存盘点是否准确？- 药品库存管理是否有报损和报废措施？ - 药品库存管理是否符合质量标准？5. 药品使用管理- 药品使用是否按照规定程序进行？- 药品使用是否符合医疗处方和临床需求？ - 药品使用是否按照药品说明书进行？- 药品使用是否有记录和反馈？督查结果：1. 药品采购管理：_______________2. 药品入库管理：_______________3. 药品配送管理：_______________4. 药品库存管理：_______________5. 药品使用管理：_______________督查建议：1. 对于存在问题的部门，应提出具体改进意见和措施。
2. 对于表现良好的部门，可以给予肯定和奖励。
3. 应定期对改进措施的执行情况进行追踪督查，并及时进行总结和反馈。
督查人签名：_________________ 被督查部门负责人签名：__________________。
药事管理质量持续改进项目2
医药界 2020年01月第02期—164—卫生管理药事管理质量持续改进项目2王 瑞 吴海宽通讯作者（上海中冶医院药剂科，上海 200941）【中图分类号】R 47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-4808（2019）02-164-01医院根据临床实际需要，于病区内常备基数药品，包括抢救药、普通药，甚至于麻精药品，主要是为临床救治患者争取时间，也为了夜间住院患者的临时医嘱提供方便。
但是由于管理人员对药品管理知识的缺乏和重视程度不够，基数药品管理存在一定安全隐患。
PDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括计划（Plan，P），实施（Do，D），检查（Check，C）和行动（Act，A）四个步骤，按照医院二甲复评审要求及上海市二级甲等综合医院评审标准，结合质控检查内容，对病区基数管理中存在的问题运用PDCA 法进行整改。
根据上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）要求，病区备用药品需规范管理，保障用药安全。
计划步骤（P）一、现状调查（2019年6月）：根据目前工作流程，对我院2019年上半年住院药房负责的（14+9）23个病区基数药品的检查结果进行汇总，以每个病区出现以下一种情况即为一次，主要存在以下问题：1、人:—护士对相关管理知识掌握不够：储存养护方法了解不多，药品处置方法不当；2、药：药盒较为简陋，不同效期摆放不甚明确，存在混放情况，无不同效期标识；账务符合率低，数量不清；备药基数大，浪费严重；储存条件不符合，易影响质量；3、帐:—台账资料：内容不全，格式不规范，有缺项，记录本格式不甚统一；4、管理：个别无专人管理，补充基数次数多，量少，易混乱；未严格执行“先进先出”原则.二、问题分析：运用数理统计方法对出现的问题和质量改进项目按照重要程度依次排列而采用的一种图表。
根据帕累托图分类原则，累计0%-80%的因素为主要因素，80%—90%的因素为次要因素，90%—100%的因素为一般因素，执行步骤（D）针对目前各病区基数药品管理中存在的问题，制定整改计划，提出以下计划：1. 7月初培训(培训课 件-医院病区基数药品、高危药品管理)；详见附件1：药剂科联合医教部、护理部组织对病区备用药品专管员进行再次培训，做到人人知晓，做法到位，2. 7月中旬专人负责，定期检查，及时登记台账（制定病区备用药品专管员制度）；详见附件2：3. 7月整月由各病区统计备用药品的使用频率，从而确定抢救车新的目录，并于药剂科重新备案； 效期3—6个月的贴上近效期黄色标签，效期 ≤3个月的，贴上近效期红色标签，效期≤1个月的，持申领单到药库调换药品；4 8月初针对某些必备而又容易过期药品，集中若干病区管理存放（参考康复病区-地高辛片、硝酸甘油片等集中1各病区领用）；统一自查记录；5. 9月开始更换统一药盒或调整药盒；依据循环改进，初期制定前四个作为改进方向，中期5-6作为改进方向，最后7作为改进方向。
药事和药物使用管理持续改进整改情况报告
药事和药物使用管理与持续改进整改情况报告两年来我院认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强各规章制度的执行力度，逐步完善各软硬件的建设，取得了一定的成绩，报告如下：一、药学专业技术人员配备情况.注重药学专业技术人员队伍建设，药剂科现在共有员工 15 人，占全院卫生技术人员的 7 %（未达标），其中副主任药师1人，主管药师1人，药剂师1人，药剂士 4 人，尚未取得专业技术职称的药学专业人员5 人，其他医护专业3人；本科学历2人，专科学历 4人，中专学历 9 人。
较评审时有所改善。
二、药品管理信息系统与医院整体信息系统联网运行，并设置了医师权限，以控制抗菌药物及其他特殊药品的使用；同时医师可在该系统中查询药品属性，优先使用基本药物。
三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测1、2015年度住院患者共送检培养各类标本1397人次，使用抗菌药物4580人次，其中治疗性应用抗菌药物3924人次，治疗性应用抗菌药物送检率达35.6%，其中特殊使用级抗菌药物使用25人次，送检25人次，送检率100%；限制使用级治疗性应用送检率未统计。
2、2015年共检出多重耐药菌45株，发布细菌耐药预警信息及细菌耐药分析对策各2次。
四、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作为开展临床药学工作，我院在药剂科成立了临床药学室，指定具有较高药学专业技术职称的2人从事专职临床药师工作（副主任药师1人、主管药师1人），并送2人先后到临沧市第一人民医院和昆明市第一人民医院进修学习临床药学技能，现在其中一人正在昆明医学院第一附属医院接受临床药师规范化培训。
我院临床药学室通过不定期参加查房、参加会诊、处方病历点评、接受药物治疗咨询、组织用药知识培训、编写药历、药讯、不良反应监测上报等方式开展临床药学工作。
每月将点评结果反馈到各科室并报医务科对开具不合理处方、医嘱的医师进行适当经济处罚。
药事管理持续改进评价标准
一项不符扣0.1分；
5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格
考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分
一人不合格扣0.2分
（二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。
1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。
一项不符扣0.2分
2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。
一项不符扣0.1分
（五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。
1.按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）
不符合规定扣0.02分/张（份）
2.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅30张处方）
1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
一项不符扣0.2分；
2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，）
3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
药事管理在医疗机构中的质量控制与改进
药事管理在医疗机构中的质量控制与改进药事管理是医疗机构中极其重要的一环，它涉及到药品采购、储存、配发、使用等多个环节，对保障患者用药安全起着至关重要的作用。
本文将从质量控制与改进的角度来探讨药事管理在医疗机构中的重要性，并提出相关的改进建议。
一、药品采购质量控制药品采购是医疗机构药事管理的首要环节，它直接关系到患者的用药效果和安全性。
为了确保药品的质量，医疗机构在采购过程中应该遵循以下原则：1. 选择合格的药品供应商。
医疗机构应建立供应商准入制度，对供应商的生产能力、药品质量控制体系、供货能力等进行评估，确保供应商的合法性和信誉度。
2. 药品样品检验。
医疗机构应在采购过程中抽取样品进行质量检验，对比实际样品与供应商提供样品的一致性，确保所采购的药品符合规定的标准。
3. 建立采购过程记录和档案。
医疗机构应建立完整的采购过程记录和档案，包括采购数量、价格、供应商信息等，以便后期的质量追溯和管理。
二、药品储存质量控制良好的药品储存条件可以有效地保证药品的质量和有效期，减少药品的损耗和滥用。
在药物储存方面，医疗机构应该注意以下几点：1. 温度和湿度控制。
药品的质量和稳定性受温度和湿度的影响较大，医疗机构应建立专门的药品储存区域，并严格控制温度和湿度的要求，防止药品受潮、变质。
2. 药品分类和分区存储。
不同类型的药品有不同的存储条件和要求，医疗机构应根据药品的特性和需要，将药品进行分类，并进行相应的分区存储，避免交叉感染和交叉污染。
3. 定期检查和巡视。
医疗机构应定期对药品储存区域进行检查和巡视，确保储存环境符合要求，并及时清理和处理过期或损坏的药品。
三、药物配发质量控制药物配发是医疗机构药事管理中非常关键的一环，它直接关系到患者的用药安全和有效性。
为了确保药物配发的质量，医疗机构应注意以下几点：1. 精确计量和标识。
药物在配发过程中应精确计量，避免药物的浪费和误用。
同时，每个药物的包装和容器都应标有清晰的信息，包括药品名称、规格、用法等，方便患者正确使用。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(14.药事和药物使用管理与持续改进)(30款)
医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。
【C】
1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。
2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
【B】符合“C”，并
1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。
【A】符合“B”，并
1.有药事管理工作计划和年度工作总结。
2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
【A】符合“B”，并
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
2.库房发出药品质量合格率100%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
【B】符合“C”，并
1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。
2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。
3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。
【A】符合“B”，并
医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。
【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。
4临床科室药事管理手册持续改进记录表
4临床科室药事管理手册持续改进记录表铜仁市第一人民医院科室药事管理与药物治疗学工作手册
上级部门持续改进考核记录表
考核部门药学部责任人黄雪梅考核科室普外二科责任人谯松考核时间 2012年12月30日
1、临床科室药品质量督查
考核主题
2、临床科室特殊药品管理督查
考核结果：
一、科室备用药品无过期、变质情况～记录详细～标识清楚～存放环境尚可。
二、科室的特殊药品，主要是麻醉药品和精神药品,实行“五专”管理～有专人、专柜加锁、专用帐本、专用处方、专册登记。
三、特殊药品使用指征合理～记录清楚。
持续改进措施:
一、科室“药品质量督查小组”认真履行职责~加强药品质量督查～保证用药安全。
二、认真执行国家麻醉药品、精神药品管理规章制度～加强科室对麻醉药品、精神药品的管理～按“五专"要求不断完善。
三、各位医护人员在临床工作过程中~严格执行查对制度～确保用药安全。
四、加强“特殊药品管理相关知识” 培训～不断提高科室医护人员对特殊药品的认识和规范使用。
铜仁市第一人民医院科室药事管理与药物治疗学工作手册考核部门效果评价：
在上次检查中~存在部分病人的血液制品使用在病程中未作详细的分析、说明，药品不良反应的监测力度不够～药品不良反应的报告只有1例～经过科室加强学习～积极整改～现已取得较好效果。
目前检查血液制品使用合理~记录详细，药品不良反应的报告有2例～希望持续改进～不断完善。
签字: 日期：年月日。
医院药事管理工作质量持续改进1
医院药事管理工作质量持续改进项目背景：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第四章第十五节及《医疗机构药事管理规定》要求，医院需建立与完善药事管理组织，控制药品质量、保障药品供应，实施处方点评、促进合理用药。
为提升我院药事管理水平，规范药品的使用与管理，确保患者用药安全、经济、适宜、有效，结合国家文件相关要求，对我院药事管理相关工作进行梳理，发现其中存在不足，我院药事管理组织下设小组不齐全、药事管理的年度计划及总结缺少内涵、药事管理相关工作制度不完善、药学相关信息自动化较落后、药品质量监督与管理工作未落实、合理用药管控不到位等。
目的和意义：1.完善医院药事管理组织架构2.完善药事管理工作制度3.加强医院药品供应目录管理4.加强医院药品质量监督与管理5.加强合理用药管控，促进临床用药合理6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进PLAN：P1.完善药事管理组织架构根据国家相关文件，结合我院对质量管理组织的要求，对既往药事管理与药物治疗学委员会组织文件进行修订，使药事管理组织架构及下设小组符合国家文件标准要求。
P2.修订药事管理相关制度、流程、预案参考评审标准实施细则，结合日常实际工作，梳理我院药事管理相关制度、流程及预案，使其既符合标准要求，又具可操作性。
P3.修订医院药品供应目录结合国家相关文件及我院相关制度要求，梳理我院《基本用药供应目录》，使其更加满足临床治疗需求，为患者提供更优的药品保障。
P4.加强药品质量监督与管理多部门协作，通过参考国家标准及外出参观学习等方式，发现我院药品质量管理中存在的问题，修订我院相关管理制度，督促落实问题整改。
P5.促进临床合理用药通过加强临床科室合理用药培训、临床药师到科室进行宣讲、药学相关指标纳入临床医疗质量考核等方式，提高医务人员合理用药意识，使临床用药更加规范、合理，药学指标达到国家相关标准。
P6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进每年年初作药事管理工作年度计划，年终对照年度目标进行自查总结，提出下一年工作计划，形成PDCA持续改进。
药事质量管理与持续改进方案(四篇)
药事质量管理与持续改进方案(一)标准学习和文件准备《手术及高风险有创操作确定分级分程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》《手术及高风险有创操作确定分级程序图》手术医师资格准入制度手术分级授权管理制度手术医师分级授权管理制度与程序《评估管理制度》《术前病例讨论制度》《手术工作流程》《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》《医师完成手术/高风险操作授权流程》《病历书写管理规定》《高危险性、高难度操作项目》《医师告知、患者知情同意制度》《急危重患者抢救及报告制度》重大手术报告审批制度急诊手术管理制度与流程《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院抗菌药物分级管理目录》《围手术期管理规定》《医院统计分析报告、评价与管理制度》手术后并发症的风险评估和预防措施重大手术并发症的安全分析报告《医院质量改进与安全管理要点》“非计划再次手术”管理制度与流程(二)管理重点1、医院手术分级覆盖全院各手术科室2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范5、监管文件完整麻醉管理(一)标准学习与文件准备《手术及高风险有创操作确定分级程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师专业理论及技能培训制度《评估管理制度》《评估重点项目表》《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》《麻醉诱导前评估》《术前病历讨论制度》《中-深度镇静前风险评估管理规定》《医师告知、患者知情同意制度》《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》麻醉知情同意制度《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》《手术安全核查制度》《急危重患者抢救及报告制度》《中深度镇静检查/治疗管理规定》《常用镇静药物使用及注意事项》《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》麻醉过程中意外与并发症处理规范麻醉效果评定的规范和流程麻醉复苏患者转入、转出标准与流程《疼痛管理规定》慢性疼痛镇痛治疗管理规范《输血管理规定》《临床用血工作流程》自体输血管理规定手术中用血制度与流程《____品及精神药品管理制度》手术安全检查与手术风险评估制度(二)管理重点1、麻醉医师资格分级授权、动态管理2、麻醉评估、方案制订3、麻醉安全核查与知情同意4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范5、安全输血6、监管文件完整药事和药物使用管理与持续改进(一)标准学习与文件建立《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》《药物管理和使用制度》《临床用药管理制度》《〈医院药品目录〉制定和修订制度》《病区备药管理制度》血液制剂临床使用管理办法生物制剂及高危药品临床使用管理办法《新药采购申请制度》《急救药品采购制度》《断药管理》《药品质量监控制度》《药品购进、储存和养护制度》《药品效期管理制度》《高危药品管理制度》《____品及精神药品管理制度》《第二类精神药品管理规定》《急救车管理制度》《合理用药审核监测制度》《处方管理制度》《调剂工作管理制度》《静脉用药调配质量管理制度》《静脉配置人员管理制度》《全静脉营养液管理》《药品召回制度》《非临床科室储备药品管理制度》《药品报损制度》《退药管理制度》《药物存入安全管理制度》肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定《医嘱管理制度》《处方权限管理制度》《医院处方点评制度》《给药人员权限管理规定》《查对制度》《住院病人自查药品制度》《门、急衣西药处方调配流程》《prn 医嘱管理》《儿科用药管理制度》《出院带药管理规定》《重点药物观察制度及程序》《胰岛素使用规定》《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级管理目录》医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告围术期预防性应用抗菌药物管理规定围术期抗菌药物使用监控管理《非临床科室备药管理制度》药事管理应急预案药物安全性监测管理制度《药品不良反应报告和检测管理制度》《不良反应重点监测情况表》《药物不良反应报告和监测制度》____药事管理应急预案____医疗救治药品目录药事质量管理与持续改进方案（二）一、认真____学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。
【实用】药事与药物治疗管理的持续改进措施√
药事管理委员会持续改进措施一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。
二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。
三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。
四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每季度对用药金额排名前10名的药品采取重点监测、限制使用等措施。
五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。
七、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
八、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。
药事管理与药物治疗学委员会2018年12月30日药事管理委员会持续改进措施（一）医院药事管理工作和药剂科设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
药事质量管理与持续改进方案范本(2篇)
药事质量管理与持续改进方案范本重大____，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进(二)管理重点1、药事____管理有药事管理____及____的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作(药物管理和使用的系统)的工作____和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。
药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。
这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。
(1)药物管理。
药物包括处方药、非处方药、____、精神药、毒____、药物样品、易____药、试验用药、诊断用药、放射____、肠外营养剂、血液制品等。
要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、____品、精神药品、放射____品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒____品及易____化学药品的临床使用管理办法。
追踪重点是高危药品。
(2)药物选择、采购与质量管理。
有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。
(3)药物储存管理。
有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定(有统一标识)；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有____“五专”和三级基数管理的规定，有____、精神药、毒____等“特殊管理药品”安全管理(防盗设施并____报警装置)规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。
安全用药管理制度持续改进记录
一、前言为了加强医院药事管理工作，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，我院依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定了本安全用药管理制度。
现将本制度持续改进情况记录如下：二、持续改进措施1. 加强培训，提高安全用药意识（1）定期组织全院医护人员参加安全用药知识培训，提高医务人员对药物不良反应、禁忌症、用药注意事项等方面的认识。
（2）加强对新入职医护人员的岗前培训，确保其具备安全用药的基本知识。
2. 优化处方管理，规范用药行为（1）严格执行处方管理制度，规范医师处方行为，确保处方内容准确、完整。
（2）加强对医师处方的审核，对不合理处方及时退回，督促医师改正。
3. 完善药品采购、储存、配送环节管理（1）严格执行药品采购、验收、储存、配送等环节的管理制度，确保药品质量。
（2）加强药品库存管理，定期检查药品有效期，及时处理过期药品。
4. 建立用药安全监测体系（1）设立用药安全监测小组，负责全院用药安全监测工作。
（2）建立用药安全监测报告制度，对用药过程中出现的不良反应、用药错误等问题进行及时上报、分析、处理。
5. 强化用药安全宣传教育（1）通过医院网站、微信公众号等平台，普及用药安全知识，提高患者用药安全意识。
（2）开展用药安全知识讲座，提高患者对药物不良反应、禁忌症的认识。
三、改进效果通过持续改进安全用药管理制度，我院取得以下成效：1. 医师处方质量得到明显提高，不合理处方率显著下降。
2. 药品质量得到有效保障，患者用药安全得到提高。
3. 药物不良反应监测体系逐步完善，用药安全风险得到有效控制。
4. 患者用药安全意识明显增强，用药安全满意度不断提高。
四、总结我院将持续改进安全用药管理制度，不断提高医疗质量，保障患者用药安全。
同时，欢迎广大医护人员、患者及社会各界对我院安全用药管理工作提出宝贵意见和建议，共同推动我院安全用药管理工作再上新台阶。
药事及药物使用管理及持续改进
9药库管理未由药学专业人员负责，科室或病区备用 药品未指定专人管理。扣0.5分。
5
3、执行“特殊管理药品” 管理的有关规疋。
1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品 等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理 制度，缺一项扣0.5分。
损坏或近效期药品及时报损或更换。做不到一项扣0.5分。
3药事管理委员会对急救等备用药品管理情况定期检 查，对存在冋题及时整改，持续改进有成效，做不到 一项扣0.5分。
5
5、落实药品调剂制度， 遵守药品调剂操作规程， 保障药品调剂的准确性。
1无按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》 等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。扣0.5分。
2药师未按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审 核和调配发药，扣0.5分。未根据具体情况对患者进行 用药交代的制度与程序，扣0.5分。
3无超说明书用药管理的规定与程序。扣0.5分。
4无对临床超说明书用约的监控措施和记录。扣0.5
分。
5医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及 承担的主要医疗任务不相符合。扣0.5分。
2“特殊管理药品”无安全设施，扣0.5分。
3无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与 程序。扣0.5分。
4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的 药品可溯源到患者，缺一项扣0.5分。
5无“特殊管理药品”管理的应急预案，扣0.5分。
6药事管理委员会定期对“特殊管理药品”检查，至少每 月1次。缺一次扣0.5分。
4协助医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识
和规范化管理培训、考核工作有记录，缺一项扣0.5
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【B】符合“C”并
1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时=7天”连贯不间断的 急诊服务。
2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时=7天”连贯不
间断的急诊服务。
3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时=7天”连贯不间断的心肺
中毒、急诊分娩、
心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊
急性心肌梗死、急
娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务
性脑卒中、急性颅
流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施
脑损伤、高危妊娠
方面提供支持。
孕产妇等重点病
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专
种的急诊服务流
业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收
家基本药物情况进行总结分析、调
整反馈，满足基本医疗服务需要。
【A】符合“B”并
对享有基本医疗服务对象使用国 家基本药物（门诊、住院）的比例 符合省卫生行政部门的规定。
145合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1
制订应急物资和 设备储备计划，且 有严格的管理制
度及审批程序，有 适量应急物资储 备，有应对应急物 资设备短缺的紧 急供应渠道。
125按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基 本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药 物临床应用指南》 和《国家基本药物 处方集》及医疗机 构药品使用管理 有关规定，规范医 师处方行为，确保 基本药物的优先 合理使用。
水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
【A】符合“B”并
与供应商之间有应急物资和设备 紧急供应的协议。
2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 的基本要求。
2.3.1.4
急诊抢救工作由
主治医
师以上（含主治医 师）主
持与负责，急诊服 务及
时、安全、便捷、 有效，
提高急诊分诊能 力。
【C】
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1） 内科、外科专业能提供“24小时=7天”连贯不间断的急诊服务。
复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。
4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并 得到落实。
【A】符合“B”并
1.输血部门能提供“24小时=7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医院所设二级专业皆能提供“24小时=7天”连贯不间断的急诊服务。
234
2.342
【C】
对急性创伤、农药
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性
持续改进基本医疗收费管理有成效。
361
3.6.1.1
【C】
根据医院实际情
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
况确定危急值”
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部
项目，建立危急
门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有
值”管理制度与工
危急值”项目表。
作流程。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【A】符合“B；并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势 明显。
2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收 费标准和公示基 本医疗保障支付 项目。
【C】
1.公示基本医疗保障服务收费标准。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
【B】符合“C”并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服 务。
内容，能够有效识别和确认急值”
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录 患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息， 按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师 报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记 录。
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选 择，优先推存基本医疗、基本药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【A】符合“B”并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收 费标准和公示基 本医疗保障支付 项目。
程与服务时限有
费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得
明文规定，能落实
连贯、及时、有效的救治。
到位「（★）
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职 要求。
【B】符合“C；并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个 相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与 缺陷有改进措施。
【B】符合“C”并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管 理制度、工作流程及项目表。
【A】符合“B”并
职能部门定期（每年至少一次）对危急值”报告
制度的有效性进行评估。
362建立危急值”评价制度。
3.6.2.1
严格执行危急 值”报告制度与流 程。（★）
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门危急值"项目及
【C】
1.公示基本医疗保障服务收费标准。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
【B】符合“C”并
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服 务。
2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选 择，优先推存基本医疗、基本药物和适宜技术。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。
【A】符合“B”并
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床 应用指南》和《国家基本药物处方 集》，优先使用国家基本药物的相 关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否 优先合理使用基本药物进行督查、 分析及反馈。
【B】符合“C”并
1.国家基本药品目录列入医院用药 目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、 审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物 资和设备的使用登记。
【B】符合“C”并
1.应急物资和设备有定期维护，确 保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符， 有适量的药品器材、生命复苏设
备、消毒药品器材与防护用品，有