十四、药事和药物使用管理与持续改进

评审细则容主管

部门

责任

部门

达标现状

（已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需

院帮助解决）

十四、药事和药物使用管理与持续改进

评审标准评审要点

4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。

4．14．1．1 【Ｃ】

医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。

2．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行

政事务管理工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2．医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1.有药事管理工作计划和年度工作总结。

2.能够体现药事与药物治疗管理的持续

改进。

4．14．1．2 【Ｃ】

医院药剂科设臵符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。1．药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。

2．药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【Ａ】符合“Ｂ”，并

开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。

4．14．1．3 【Ｃ】

根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。1．药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

2．药学专业技术人员数量不得少于医院

卫生专业技术人员总数的8%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药剂科药学人员中具有本科药学专业

学历的，应当不低于药学专业技术人员总

数的10%。

2．药学专业技术人员参加毕业后规化培

训和继续医学教育，符合相关规定。

3．药剂科门负责人具有本科及药学中级

及以上技术职务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院配备临床药师应符合卫生部《二、三

级综合医院药学部门基本标准（试行）》

中“二级综合医院药剂科门基本标准”中

相关条款的要求。

4．14．2加强药剂管理，规采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。

4．14．2．1 【Ｃ】

经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。1．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处集”和“基本用药供应目录”。

2．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供

应。

4.列入“药品处集”和“基本用药目录”

中的药品有适宜的储备，每年增减调整药

品率≤5%。

5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种

+15%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．定期检查总结药品采购供应制度的执

行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储备情况，85％以上药

品库存转率少于10～15日，定期评估，

有分析报告和提出改进措施。

3.采购抗菌药物品种原则上控制在35种

+15%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．药品采购规、储备适宜，无违规采购。

2.采购抗菌药物品种≤35种。4．14．2．2 【Ｃ】

建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。1．由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。

2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有制度保证药品质量监控人员工作的

独立性。

2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽

检，合格率达99．8％。

3．每月对各临床科室备用药品的管理与

使用进行一次检查。

4．对药品质量抽查结果及科室备用药品

管理检查情况进行分析、总结，落实整改

措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院有药品质量监测网络（平台）。

2．库房发出药品质量合格率100%。4．14．2．3 【Ｃ】

有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2．药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

3．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

4．有高危药品目录，各环节贮存的高危

药品设置有统一警示标志。

5．防腐剂、外用药、消毒剂等药品与服

药、注射剂分区储存。

6．药品名称、外观或外包装相似的药品

分开放置，并作明确标示。

7．实行药品采购、贮存、供应计算机管

理，药品库存量及进出量、调剂室库存量

及使用量定期盘点、账物相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

药库管理由药学专业人员负责，科室或病

区备用药品应指定专人管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，

如实行条形码管理。

4．14．2．4 【Ｃ】

执行“特殊管理药品”管理的有关规定。1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

3．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4．有“特殊管理药品”的应急预案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．药剂科定期对“特殊管理药品”检查，