医院评审和药事管理持续改进
(十五)药事和药物使用管理与持续改进
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
十四、药事和药物使用管理与持续改进
主管部门
责任部门
达标现状
（已做到、经努力可做到、经努力仍做不到、需院方帮助解决）
十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.14.1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。
4．14．1．1
【Ｃ】
医院设立药事管理与药
物治疗学管理组织。
2.采购抗菌药物品种≤35种。
4．14．2．2
【Ｃ】
建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
1．由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。
2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
4．14．2．4
【Ｃ】
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1．麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
2．有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3．有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。
3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√
实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√以下是实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表的示例：日期：_________ 督查人：_________被督查部门：_________________________________督查内容：1. 药品采购管理- 药品采购程序是否符合规定？- 药品采购是否按照采购计划进行？- 药品采购是否经过公开招标或询价？- 药品采购是否符合合同要求？- 药品采购是否有质量追溯措施？2. 药品入库管理- 药品入库是否按照规定程序进行？- 药品入库是否有验收记录？- 药品入库是否按照规定的温湿度存放？- 药品入库是否符合质量标准？3. 药品配送管理- 药品配送是否按照规定的流程进行？- 药品配送是否符合计划要求？- 药品配送是否有配送记录？- 药品配送是否符合质量标准？4. 药品库存管理- 药品库存是否按照规定定期盘点？- 药品库存盘点是否准确？- 药品库存管理是否有报损和报废措施？ - 药品库存管理是否符合质量标准？5. 药品使用管理- 药品使用是否按照规定程序进行？- 药品使用是否符合医疗处方和临床需求？ - 药品使用是否按照药品说明书进行？- 药品使用是否有记录和反馈？督查结果：1. 药品采购管理：_______________2. 药品入库管理：_______________3. 药品配送管理：_______________4. 药品库存管理：_______________5. 药品使用管理：_______________督查建议：1. 对于存在问题的部门，应提出具体改进意见和措施。
2. 对于表现良好的部门，可以给予肯定和奖励。
3. 应定期对改进措施的执行情况进行追踪督查，并及时进行总结和反馈。
督查人签名：_________________ 被督查部门负责人签名：__________________。
医疗质量管理和持续改进措施方案范文（八篇）
医疗质量管理和持续改进措施方案范文医疗质量是医院管理的核心。
优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级。
各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。
各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。
(一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书)：(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
医院管理年 ——药事质量管理与持续改进
07年药事督导检查具体内容
07年药事督导检查具体内容(1)
评价合理用药
10份外科出院病历，Ⅰ类切口手术
(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份) 评价用药合理性 抽查100张门诊处方，统计每张处方 平均用药品种数、含通用名品种数、 书写规范、调配规范、用药合理性。 抗菌药物的合理应用
07年药事督导检查具体内容(2)
药师审方、调配流程：
检查药品调配、调剂全过程
是否有用药交代与指导
药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范 是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录 查看不良处方登记记录。 计时计算药师为一位患者服务的时间及过程。
07年药事督导检查具体内容(3)
麻醉药品、第一类精神药品的管理
检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问 各项规章制度是否完善 麻醉处方内容填写是否完整 要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，
检查反馈——问题
1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有 财务人员承担。 2.处方规范化管理有待于完善。 根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有 待于完善，具体表现在： ①部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认 19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)； ②部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿司匹林 片)； ③没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书 写方法为通用名或者通用明(商品名))； ④用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药 师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍 使用)。 3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。 4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师 签名样张不完整。 5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控， 没有干预。
药事和药物使用管理持续改进整改情况报告
药事和药物使用管理与持续改进整改情况报告两年来我院认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强各规章制度的执行力度，逐步完善各软硬件的建设，取得了一定的成绩，报告如下：一、药学专业技术人员配备情况.注重药学专业技术人员队伍建设，药剂科现在共有员工 15 人，占全院卫生技术人员的 7 %（未达标），其中副主任药师1人，主管药师1人，药剂师1人，药剂士 4 人，尚未取得专业技术职称的药学专业人员5 人，其他医护专业3人；本科学历2人，专科学历 4人，中专学历 9 人。
较评审时有所改善。
二、药品管理信息系统与医院整体信息系统联网运行，并设置了医师权限，以控制抗菌药物及其他特殊药品的使用；同时医师可在该系统中查询药品属性，优先使用基本药物。
三、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测1、2015年度住院患者共送检培养各类标本1397人次，使用抗菌药物4580人次，其中治疗性应用抗菌药物3924人次，治疗性应用抗菌药物送检率达35.6%，其中特殊使用级抗菌药物使用25人次，送检25人次，送检率100%；限制使用级治疗性应用送检率未统计。
2、2015年共检出多重耐药菌45株，发布细菌耐药预警信息及细菌耐药分析对策各2次。
四、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作为开展临床药学工作，我院在药剂科成立了临床药学室，指定具有较高药学专业技术职称的2人从事专职临床药师工作（副主任药师1人、主管药师1人），并送2人先后到临沧市第一人民医院和昆明市第一人民医院进修学习临床药学技能，现在其中一人正在昆明医学院第一附属医院接受临床药师规范化培训。
我院临床药学室通过不定期参加查房、参加会诊、处方病历点评、接受药物治疗咨询、组织用药知识培训、编写药历、药讯、不良反应监测上报等方式开展临床药学工作。
每月将点评结果反馈到各科室并报医务科对开具不合理处方、医嘱的医师进行适当经济处罚。
药事管理持续改进评价标准
一项不符扣0.1分；
5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格
考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分
一人不合格扣0.2分
（二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。
1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。
一项不符扣0.2分
2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。
一项不符扣0.1分
（五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。
1.按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）
不符合规定扣0.02分/张（份）
2.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅30张处方）
1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
一项不符扣0.2分；
2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，）
3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
医疗质量管理与持续改进年度总结(精选7篇)
医疗质量管理与持续改良年度总结〔精选7篇〕医疗质量管理与持续改良年度总结〔精选7篇〕医疗质量管理与持续改良年度总结1一、加强领导，进步对医疗质量管理重要性的认识。
我院坚持以病人为中心、以医疗质量为核心的效劳理念，不断深化改革，加强管理，改善效劳态度，优化效劳环境，简化效劳流程，进步效劳质量，满足群众根本医疗需求，实在保障了人民群众的身体安康和生命平安。
但是，随着经济社会开展，人民群众的医疗效劳需求越来越高。
同时，卫生改革不到位、卫惹事业开展相对滞后、医疗卫生资总量缺乏和构造不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了宏大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。
为了实在解决这些热点、难点问题，进一步进步人民群众对医疗效劳工作的满意度，我县从20xx年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。
为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，详细负责全乡医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。
我院建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导详细抓;各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利施行。
二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富。
今年以来，我院以党和国家的方针、道路、政策为指针，保证医疗平安、强化内涵建立、杜绝医疗过失事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带着各科室抓质量，使医疗质量管理逐步推向深化，努力塑造医护人员良好的社会形象，满足人民群众不断进步的医疗效劳和质量平安要求。
三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术才能和程度医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和程度才能得到更新和进步，医疗机构的效劳才能才能不断增强。
等级医院评审-药事和药物使用管理与持续改进
处方管理
药品使用监测与评价
制定严格的处方管理制度，规范处方开具 、审核、调配、发药等环节，确保用药安 全、合理。
建立药品使用监测与评价体系，对药品使 用情况进行实时监测和定期评价，及时发 现和解决药品使用中的问题。
评审要求解读
强调患者安全
等级医院评审要求将患者安 全放在首位，确保药品使用 过程中不发生用药错误、不 良反应等不良事件。
降低医疗成本
合理的药品采购和库存管 理能够降低医疗成本，提 高医院的经济效益和社会 效益。
药事管理的历史与发展
历史回顾
药事管理起源于药品的储存和使用管理，随着医疗技术的发展和患者需求的提 高，药事管理逐渐发展成为一门独立的学科。
发展趋势
未来药事管理将更加注重信息化、智能化技术的应用，提高药品管理的效率和 安全性。同时，药事管理将更加关注患者用药的个性化需求和精准治疗的发展。
等级医院评审-药事 和药物使用管理与持
续改进
目录
• 药事管理概述 • 药物使用管理 • 持续改进药事管理 • 等级医院评审标准与要求 • 等级医院评审实践与案例
01
药事管理概述
药事管理的定义与目标
定义
药事管理是指对医院内药品的采购、 储存、使用等环节进行科学、规范、 高效的管理，以确保药品质量和安全 ，提高医疗质量和患者满意度。
02
药物使用管理
药物选择与采购
药物选择
根据医院诊疗需求，结合临床实 践，制定合理的药品目录，确保 药品质量和安全。
采购管理
建立完善的药品采购管理制度， 规范采购流程，确保药品来源合 法、质量可靠。
药物存储与分发
存储管理
制定药品存储标准，确保药品在规定的温湿度条件下保存， 防止药品变质、损坏。
浅谈药事质量管理与持续改进
［］ 秦 炜 枫 ．浅 谈 医疗 机 构 药 房 拆 零 药 品 的监 管 ［．中 国 药 事 ， ２ Ｊ ］ ［】 裘 晓 红 ， 建 华 ． 善 我 院 病 区 药 房 管 理 的 思 考 ［． 国 药 房 ， ３ 屠 完 Ｊ中 ］ ［］ 蒋 国 军． 体 化 洁 净 病 区 药 房 的 建 设 ［． 国 医 院 药 学 杂 志 ， ４ 一 Ｊ中 ］
药 品 加 强 关 注 ． 立 有 效 期 药 品表 格 ． 到 随 时 查 看 ， 过 期 药 品 建 做 对
容 忽 视 的 重 要 因 素 ， 住 院 药房 工 作 中 ， 保 摆 药 、 药 的 质 量 准 在 确 发 确 、 靠 ， 每 一 位 摆 药 人 员 的 责 任 与 义务 ， 可 是 真正 做 到 全 程保 证 药 品质 量 ， 到安 全 、 效 。 做 有
的 污染 ． 在 服药 袋 上标 明 病人 的姓名 、 品名 称 、 并 药 规格 、 量 、 药 ２ ０ ２ （ ：６ ． 剂 服 ０ ５， ５ ７） ６ ８
时 间 等 内容 ． 由摆 药 人员 在 洁 净 区 内 严格 按 标 准 操 作 ， 但 解 决 了 【】 陈 盛 新 ， 丽 芯 ， 丽 萍 ．１世 纪 初 中 国 医 院 药 事 管 理 面 临 的 不 ５ 舒 蒯 ２
有效方法。
【 关键 词 】 医院 药学 部 ； 药事 质 量 管理 ； 续 改 进 持
ｄ ｌ１． ６／ｉ ｎ１０ — ９ ９ ０ ０ ４２ ８ Ｏ：０３ ９ｊｓ ． ６ １５ ． １． ． ９ ．ｓ ０ ２ ０ １ 文章 编 号 ：０ ６ １５ （０ ０ 一 ４ ０ ７ — ２ １０ — ９９ ２ １ ）０ — ９ ０ ０
是保 证 患 者 用 药科 学 、 理 、 合 安全 、 效 的 重要 环 节 ， 是 提 高 医疗 规 定》 《 方 管 理 办 法 （ 行 ）等相 关 法 律 法 规 ， 格 药 品 准 入 制 有 也 和 处 试 》 严 质量 、 服务 质 量 的 关键 。 而药 学 服 务质 量 的持 续 改进 是 药 事 质量 管 度 、 收 制 度 、 期管 理 制 度 等 ， 善 药 品监 控 体 系 。 验 效 完 理 的灵 魂 ． 贯 穿 整个 药事 管 理 的 核 心 ， 续 改 进 是 一 项 长期 的工 是 持 作 ． 重 而道 远 ， 要 我 们 长期 、 任 需 坚持 不 懈 的 努力 。 １加 强领 导 ． 全 制 度 是提 高 药 事 管理 质 量 的 前提 ． 健 医 院药 学 部 门应 按 照领 导 重 视 、 体 联 动 、 成 合 力 、 重 实 整 形 注 件药 品供 应 与药 事 管 理 机制 。
医院药事管理工作质量持续改进1
医院药事管理工作质量持续改进项目背景：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第四章第十五节及《医疗机构药事管理规定》要求，医院需建立与完善药事管理组织，控制药品质量、保障药品供应，实施处方点评、促进合理用药。
为提升我院药事管理水平，规范药品的使用与管理，确保患者用药安全、经济、适宜、有效，结合国家文件相关要求，对我院药事管理相关工作进行梳理，发现其中存在不足，我院药事管理组织下设小组不齐全、药事管理的年度计划及总结缺少内涵、药事管理相关工作制度不完善、药学相关信息自动化较落后、药品质量监督与管理工作未落实、合理用药管控不到位等。
目的和意义：1.完善医院药事管理组织架构2.完善药事管理工作制度3.加强医院药品供应目录管理4.加强医院药品质量监督与管理5.加强合理用药管控，促进临床用药合理6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进PLAN：P1.完善药事管理组织架构根据国家相关文件，结合我院对质量管理组织的要求，对既往药事管理与药物治疗学委员会组织文件进行修订，使药事管理组织架构及下设小组符合国家文件标准要求。
P2.修订药事管理相关制度、流程、预案参考评审标准实施细则，结合日常实际工作，梳理我院药事管理相关制度、流程及预案，使其既符合标准要求，又具可操作性。
P3.修订医院药品供应目录结合国家相关文件及我院相关制度要求，梳理我院《基本用药供应目录》，使其更加满足临床治疗需求，为患者提供更优的药品保障。
P4.加强药品质量监督与管理多部门协作，通过参考国家标准及外出参观学习等方式，发现我院药品质量管理中存在的问题，修订我院相关管理制度，督促落实问题整改。
P5.促进临床合理用药通过加强临床科室合理用药培训、临床药师到科室进行宣讲、药学相关指标纳入临床医疗质量考核等方式，提高医务人员合理用药意识，使临床用药更加规范、合理，药学指标达到国家相关标准。
P6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进每年年初作药事管理工作年度计划，年终对照年度目标进行自查总结，提出下一年工作计划，形成PDCA持续改进。
【实用】药事与药物治疗管理的持续改进措施√
药事管理委员会持续改进措施一、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。
二、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系。
三、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，实施医院《抗菌药物临床应用实施细则》，加强抗菌药物临床应用的管理与培训。
四、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每季度对用药金额排名前10名的药品采取重点监测、限制使用等措施。
五、药剂科建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
六、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药剂科作为医院药品不良反应监测科室的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。
七、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
八、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月开展科内质量管理与持续改进的活动，研究药事管理整改措施。
药事管理与药物治疗学委员会2018年12月30日药事管理委员会持续改进措施（一）医院药事管理工作和药剂科设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
药事与药物治疗管理持续改进效果案例
药事与药物治疗管理持续改进效果案例一、背景介绍药事与药物治疗管理是医院中至关重要的一环，它直接关系到患者的用药安全和疾病治疗效果。
因此，医院必须建立完善的药事管理体系，保障患者用药安全。
二、问题分析某医院在过去的几年中，发现了一些问题。
首先，由于医生和护士对药物治疗管理重要性认识不足，导致了许多不必要的错误。
其次，由于医院信息化程度不高，导致了许多手工操作和纸质记录。
这样做会增加出错率，并且也很难对数据进行统计分析。
三、解决方案为了解决这些问题，该医院采取了以下措施：1. 增强员工意识：通过开展培训班、举行座谈会等方式，提高医生和护士对药物治疗管理的认识和重视程度。
2. 引进信息化系统：该医院引进了一套先进的信息化系统，包括电子处方、电子签名等功能。
这样可以有效地减少手工操作和纸质记录，并且可以对数据进行实时统计和分析。
3. 建立质量管理体系：该医院建立了完善的质量管理体系，包括药事管理、药物治疗管理等方面。
通过不断地监督和改进，保证医院的各项工作符合相关法规和标准。
四、实施效果经过一段时间的努力，该医院取得了如下成果：1. 减少了错误率：由于员工意识增强、信息化系统引进等原因，该医院的错误率明显降低。
患者用药安全得到了有效保障。
2. 提高了工作效率：信息化系统的引进使得医生和护士可以更加高效地处理各种事务。
同时，质量管理体系的建立也使得各项工作更加规范化。
3. 提升了医院形象：通过不断地改进和提高，该医院在同行业中获得了良好口碑。
患者对该医院的信任度大大提高。
五、结论药事与药物治疗管理是一项至关重要的工作，它关系到患者用药安全和治疗效果。
因此，每家医院都必须认真对待这项工作，并且不断地进行改进和提高。
只有这样，才能够保证医院的各项工作符合相关法规和标准，并且得到患者的信任和支持。
药事质量管理与持续改进方案范本(2篇)
药事质量管理与持续改进方案范本重大____，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进(二)管理重点1、药事____管理有药事管理____及____的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作(药物管理和使用的系统)的工作____和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。
药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。
这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。
(1)药物管理。
药物包括处方药、非处方药、____、精神药、毒____、药物样品、易____药、试验用药、诊断用药、放射____、肠外营养剂、血液制品等。
要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、____品、精神药品、放射____品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒____品及易____化学药品的临床使用管理办法。
追踪重点是高危药品。
(2)药物选择、采购与质量管理。
有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。
(3)药物储存管理。
有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定(有统一标识)；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有____“五专”和三级基数管理的规定，有____、精神药、毒____等“特殊管理药品”安全管理(防盗设施并____报警装置)规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。
2024年医疗质量管理和持续改进计划范例（3篇）
2024年医疗质量管理和持续改进计划范例医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。
为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理____医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长是医疗质量管理的第一责任人。
质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任追究制。
二、目标不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。
三、医疗质量管理的内容1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
药事及药物使用管理及持续改进
9药库管理未由药学专业人员负责，科室或病区备用 药品未指定专人管理。扣0.5分。
5
3、执行“特殊管理药品” 管理的有关规疋。
1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品 等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理 制度，缺一项扣0.5分。
损坏或近效期药品及时报损或更换。做不到一项扣0.5分。
3药事管理委员会对急救等备用药品管理情况定期检 查，对存在冋题及时整改，持续改进有成效，做不到 一项扣0.5分。
5
5、落实药品调剂制度， 遵守药品调剂操作规程， 保障药品调剂的准确性。
1无按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》 等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。扣0.5分。
2药师未按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审 核和调配发药，扣0.5分。未根据具体情况对患者进行 用药交代的制度与程序，扣0.5分。
3无超说明书用药管理的规定与程序。扣0.5分。
4无对临床超说明书用约的监控措施和记录。扣0.5
分。
5医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及 承担的主要医疗任务不相符合。扣0.5分。
2“特殊管理药品”无安全设施，扣0.5分。
3无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与 程序。扣0.5分。
4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的 药品可溯源到患者，缺一项扣0.5分。
5无“特殊管理药品”管理的应急预案，扣0.5分。
6药事管理委员会定期对“特殊管理药品”检查，至少每 月1次。缺一次扣0.5分。
4协助医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识
和规范化管理培训、考核工作有记录，缺一项扣0.5
三级综合医院评审标准实施细则药事和药物使用管理与持续改进
药事和药物使用管理与持续改善4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配置符合国家有关法律、法规及规章制度旳规定；建立与完善医院药事管理组织。
4．15．1．1 医院设置药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》旳有关规定，设置药事管理与药物治疗学委员会及若干有关旳药事管理小组，职责明确，有对应工作制度，平常工作由药学部门负责。
2．根据本机构功能、任务、规模设置对应旳药学部门。
3．药学部门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗有关旳行政事务管理工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员构成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整旳有关资料。
2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，可以体现药事管理旳持续改善。
4．15．1．2 有药事管理工作制度。
【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立对应旳药事管理制度。
2．医院根据医院旳药事管理规定，制定对应旳工作制度、操作规程，并组织实行。
3．有药物遴选制度，遵照“一品两规”规定，制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”。
4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药物临床使用管理措施。
1．有药事法律法规及有关制度旳宣传、教育、培训。
2．医务人员熟悉药事管理法律法规及有关制度。
3．有保证上述制度贯彻旳有关措施。
4．有临床用药详细评价措施，有改善措施和干预措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合有关规定。
2．抗菌药物等临床使用符合有关规定。
4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配置药学专业技术人员，岗位职责明确。
【Ｃ】1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定获得对应药学专业技术职务任职资格。
2．各级药学专业技术人员职责明确。
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质控 频次
每月
每月 每月 每季度 每季度 每季度
例：药事管理质量控制指标（江西省人民医院）
质控指标
目标值
药占比
比率降低
药品盘点账物 相符率
药品报损率
药品调剂差错 率 发出药品质量 合格率 抽查药品的质 量合格率 临床药师参与 临床药物治疗 的时间比率 Ⅰ类切口手术 预防使用抗菌 药物合理率
100％±0.1％ 西药报损率＜ 0.2%，中药饮片 报损率＜0.5% ≤0.01% 达到100％ ≥99.8％
B级 A级
其中，48项核心条款 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10%
1、评审概述：条款理确
4.15.2.5
对全院的急救等 备用药品进行有 效管理，确保质 量与安全
【Ｃ】
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手 术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的 制度与领用、补充流程
1. 药品供应管理 2. 药物调剂管理 3. 医院制剂管理 4. 药品质量管理 5. 临床用药管理 6. 药学服务管理 7. 药物信息管理 8. 科学研究管理 9. 医药院校实习学生和继续教育管理。 ……
2.1 依法执业 组织架构
医院设立“药事管理与药物治疗学委员会”
院长任主任、分组、职责明确 日常工作由药剂科门负责。 医务部门指定专人负责 定期召开专题会议，每年不少于4次，有记录（印证）
≥85％
不断提高
适用 范围
临床科 室 药库、 药房
指标来源/文件/依据
医院设定的目标值 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.3
药库、 《江西省医院评审标准》（三级综合 药房 医院·2008年版）
药库、 药房 药库、 药房 药库、 药房
《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.3.5 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.2 《三级综合医院评审标准实施细则》 （2011年版）4.15.2.2
善、知晓》工作记录
环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、
环境是否清洁、安全
2、药事管理
2.1 依法执业 2.2 药品管理 2.3 临床用药 2.4 药学服务
2.1 依法执业 药事管理相关法规
法规名称 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实施条例 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品和精神药品管理条例 麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 处方管理办法 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 医院中药饮片管理规范 医疗机构中药煎药室管理规范 医院处方点评管理规范（试行） 静脉用药集中调配管理规范 中药处方格式及书写规范 医疗机构药事管理规定 药品不良反应报告和监测管理办法 抗菌药物临床应用管理办法
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
×月×日 完成事项
11
1、评审概述：迎检要点
人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力 设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修 药品：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、进
口药品注册证、效期、入库、出库的手续、流程管理
法规：管理的制度、岗位职责、《可操作性、更新、完
2.1 依法执业 药事管理
一、药事:泛指一切与药有关的事项
包括：药品研究、药品生产、药品经营、药品使用 、药品检验、药品监督、药学教育.
二、药事管理：
狭义：指国家对药品及药事的监督管理 广义：指药品监督管理及药事机构自身的经营管理
三、关键要素：做好质控
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2.1 依法执业 医疗机构药事管理
1、评审概述：要点
依据：原卫生部印发的《医院评审暂行办法》、《二、三级综合 医院评审标准实施细则（2012、2011年版）》
目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务，提升绩效 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 要素：全员参与、全程落实、全面提升。 条款分类：标准条款、核心条款★和可选条款。 遵循原理：PDCA循环原理（计划；执行；检查；改进） 检查方法：“个案追踪” 病人为中心，“系统追踪” 系统管理
1、评审概述：等级创评
公立医院：级别是规划出来的，等级是创建出来的。 等：甲等 、乙等、不合格 级：一级、二级、三级
医院分级
一级医院 二级医院 三级医院
医院功能
为一定范围的社区服务的医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心） 为多个社区服务的医院（县级、市区医院为主） 为一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院（部、省、市级医院为主）
≤20%（目标值依 具体科室设定）
适用 范围
门诊科 室
≤40%
急诊科
≤60%（目标值依 具体科室设定） ≤40DDDs（目标值
依具体科室设定）
各住院 科室 各住院 科室
≤30%
住院科 室
99% 100%
100% 每季度每百张床 位上报4例数
门诊科 室 药库、 药房及 各病区 药库、 药房及 各病区 临床科 室
……
颁布 中华人民共和国主席令第45号 国务院令第360号 卫医发【2004】285号 国务院令第442号 卫医发【2005】421号 卫医发【2005】438号 卫生部53号令 卫医发【2007】38号 卫医发【2007】39号 国中医药发〔2007〕11号 国中医药发〔2009〕3号 卫医管发〔2010〕28号 卫办医政发〔2010〕62号 国中医药医政发〔2010〕57号 卫医政发〔2011〕11号 中华人民共和国卫生部令81号 卫生部84号令
3月印发的《医院管理评价指南（试行）》规定，2011年9月和11月， 原卫生部正式印发了《医院评审暂行办法》、《三级综合医 院评审标准实施细则（2011年版）》 我省第三周期医院评审：2014年（通过了六家） 省卫计委：赣卫办医字[2016]10号“关于印发2016年全省医政医管工作要
点的通知 ”：推进二级及以上医院创评工作，完成三级综合和专科医院 的现场评审评价。
创：P：计划、D：执行、C：查改、D：提升 评：四个维度（书面、现场、医疗信息统计、社会评价）。
1、评审概述：行政管理
我国第一周期医院评审：1989-1998年， 共17708所（其中：三级：558所、二级：3100、一级14050） 我国第二周期医院评审：1998年8月—2003年8月，暂停，卫生部2005年
例：药事管理质量控制指标（江西省人民医院）
质控指标
门诊患者抗菌 药物使用率 急诊患者抗菌 药物使用率 住院患者抗菌 药物使用率 住院患者抗菌 药物使用强度 Ⅰ类切口手术 预防用抗菌药 物比例 门诊处方合格 率 麻醉药品、第 一类精神药品 管理规范率
急救备用药品 管理规范率
药品不良反应 上报例数
目标值
根据检查结果，对全院的药学质量与安全进行总结分析， 提出整改建议，每季度至少一次
2.1 依法执业 质控小组工作流程
2.1 依法执业 药事管理质控会议
2.1 依法执业 检查要点
（1）药剂科质量和安全管理组织 （2）药事会年度工作计划、年度工作总结。 （3）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （4）药学部门负责人、药学专业技术人员资质档案（包括 学历、职称及其比例构成、相关证书等）。 （5）抗菌药物的专项管理 （6）药品不良反应的监测 （7）突发事件药事管理应急预案（培训资料和记录） （8）医务人员药事管理法律法规及相关制度的宣教。 （9）基本知识和基本技能培训教育资料和记录。
2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数 量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及 时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存 在问题及时整改
【Ａ】符合“Ｂ”，并
各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规 范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取
1、评审概述：结果表达
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，结果表达如下：
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有改进有成效 有监管有分析 有实施有执行 有计划有制度
PDCA
PDC
PD
有P或无P
1、评审概述：达标要求
核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款
等级 （三 第一章至第六章基本标准
级医 院） C级
医院评审和药事管理持续改进
胡建新 江西省人民医院 2016年11月12日
目录
1 医院评评审审概内述容 12 医院药评事审管内理容
1、评审概述：评审意义
提升医疗质量 确保患者安全 促进能力服务 强化医院管理 提高员工绩效 规范医疗行为
着力抓手 关键要素 有效保障 长效机制 重要途径 行政使然
2、健全制度，规范流程
执行
组织学习评审标准细则 PDCA等管理工具
评审标准，责任到人
工作制度、岗位职责 操作规范，应急预案
3、全员培训，务实演练
科内培训安排、考核
4、对照标准，自查自评 5、查漏补缺,迎接评审
一般情况，存在问题 原因分析，整改措施
本科内审员的协助作用 全院互动
时间节点 ×月×日 完成事项
1、评审概述：质量管理体系
医院质量与安全管理委员会
医疗质量与安全管理委员会 病案质量管理委员会 护理质量管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 临床用血管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会
1、评审概述：计划安排
计划
1、学习标准，分解任务
2.1 药事法规 药剂科的质控组织架构