科室合理用药持续改进工作记录表
2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本
科室医疗质量、平安管理持续改良记录本科室：年度：子昂街道城西卫生效劳中心医疗质量与平安管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与平安，根据?社区医院创立?等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与平安管理小组人员组成各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与平安管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与平安活动本的记录等工作。
二、医疗质量与平安管理小组工作职责〔一〕建立本科室医疗质量与平安管理方案，包括：建立质量与平安管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反应等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
〔二〕建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术标准、操作规程、诊疗标准。
〔三〕做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
〔四〕加强根底、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理标准临床诊疗行为。
〔五〕对科室医疗质量与平安管理方案、医疗工作制度的落实等进展自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与平安管理部门督查结果进展持续改良。
〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
〔七〕加强科室医疗质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改良的意识，严格执行医疗技术操作标准和常规。
〔八〕组织本科室医务人员进展“三基三严〞的培训和考核，必须人人达标。
〔九〕分析、评估科室医疗质量平安事件，发现缺陷并进展改良。
〔十〕学习应用质量管理工具对科室医疗质量与平安进展定期评价，持续改良医疗效劳质量。
〔十二〕定期向中心医疗质量与平安管理主管职能部门〔医计科〕汇报科室医疗质量与平安工作。
三、工作要求1．各科室医疗质量与平安管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与平安管理方案的制定。
2.管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与平安管理方案、制度的落实指标进展自查、分析、整改、持续改良。
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)XX医院抗菌药物使用持续改进记录表科室：临床药学办公室、感染科监测项目：门诊抗菌药物使用、围手术期抗菌药物使用、住院患者抗菌药物使用预期目标：提高我院抗菌药物使用合理性监测结果：门诊抗菌药物使用问题：1.单次剂量过小对医生的出现的不抗菌药物使用频次。
例如：成人阿莫西林钠舒巴坦钠单次给药合理使用问题进行不合理情况、单次剂量0.75g。
2.药物使用频次不适宜。
例如：面对面沟通，经剂量使用不合理情况。
头孢氨苄处方医嘱每日一次给药。
3.无适应症用药。
例如：诊断体检处方开甲硝唑。
4.溶媒用量过小。
例如：磷霉素6g溶媒100ml。
5.个别医生对抗菌治疗药物选择不适宜。
例如：诊断胆囊炎不选推荐治疗药物1、2代头孢菌素、阿莫西林钠舒巴坦钠等药物而选用磷霉素。
进一步持续加强督导，奖惩制改进。
围手术期抗菌药物使用问题：1.Ⅰ类切口术前不用抗菌药物，术后使用抗菌药物。
2.Ⅰ类手术期抗菌药物使用合理率有所提高，但切口术后预防使用抗菌药物时间过长。
例如：冠脉搭桥术后预防头孢呋辛5天。
3.Ⅰ类切口预防用药选择不适宜。
例如：室间隔修补术出现预防使用抗菌药物情况未在预防用药选择头孢哌酮钠舒巴坦钠。
4.冠脉造影术后预防使用抗菌药物。
5.单次给药剂量过大。
例如：头孢呋辛预防给药单次剂量3.75g。
6.给药频次不适宜。
例如：氨曲南一日一次给药。
7.手术时间>3小时术中未追加使用抗菌药物。
持续改进。
住院患者抗菌药物使用：1.越级使用抗菌药物，无细菌等微生物感染的临床诊断。
2.限制级抗菌药物送检率47%，低于卫生部要求。
3.抗菌药物使用频次得到普遍改善，目前偶有限制级抗菌药物出现频次不适宜情况。
菌药物使用管理制度”等相关制度，明确了医生的处方权限、药物使用规范和管理要求。
3.加强培训宣传。
针对医务人员的抗菌药物合理使用知识和技能进行培训，开展宣传活动，提高医务人员的合理用药观念和认知水平。
药房医疗质量管理和持续改进记录
药房医疗质量管理和持续改进记录
一、医疗质量管理部分
1.质量管理目标和策略：
-目标：提高患者用药安全和药物治疗效果。
-策略：采取全面质控、流程管理和风险管理相结合的方式，建立质量管理体系。
2.责任分工：
-药剂师：负责处方审核、药物指导、用药监测等工作。
-护士和药房员：负责药品的储存、配药、发药等工作。
-医院管理部门：负责协调和监督各部门的质量管理工作。
3.质量控制措施：
-药物配送：严格按照规定的操作流程和质量标准进行药物配送，确保药物的质量和准确性。
-药物管理：建立药物分类、编码和储存规范，确保药物的鉴别和使用方便。
-用药监测：对患者进行用药监测，及时发现药物不良反应和用药问题，采取相应措施，指导患者合理用药。
二、持续改进部分
1.质量管理评估：
-定期进行药房质量管理评估，结合相关指标和评估结果，对质量管理工作进行总结和分析，发现问题，提出改进意见。
2.异常事件处理：
-对发生的药物事故和不良反应进行调查和分析，找出原因，采取纠正措施，防止事件再次发生。
3.员工培训和提升：
-定期组织培训和学术交流会议，提高医务人员的专业知识和技能，保障质量管理工作的顺利进行。
4.持续改进计划：
-根据质量管理评估和异常事件处理的结果，制定持续改进计划，明确改进目标和具体措施，确保持续改进工作的顺利进行。
药房医疗质量管理和持续改进记录是药房质量管理工作的重要文件，记录了医疗质量管理的目标、策略和具体措施，以及持续改进的计划和实施情况。
通过对这些记录的审核和分析，能够及时发现问题，并采取相应的改进措施，提高药房的医疗质量和服务水平。
科室日常医疗质量自查与持续改进
检查日期检查人员
1.三级查房制度落实
2.交接班制度的落实
3.查对制度的落实
4.会诊制度的落实
5.医嘱制度及病历书写标准的执行
6.岗位职责落实情况
7.上级医师及时签字审核情况 8..首诊负责制度落实
死亡病例、疑难、危重病例的处理
急救技术掌握情况、急救药品、器械的管理
11.特殊药物的管理 12.科室内各种医疗文件及登记本完成情况
13.临床路径单病种落实情况
14.抗菌药物合理使用 15.重耐药菌的预防与控制
16.合理用药落实情况 17.临床用血管理
检查者签名：年月日主任签名：年月日
检查日期检查人员
1.医疗纠纷、医疗过失、医疗事故预防
医疗不良事件、医疗器械不良事件预防及处置
药品不良反响监测和报告制度的落实
4.医患沟通落实情况
检查者签名：年月日主任签名：年月日
检查日期检查人员
1.麻醉术前访视、术后交接班及手术随访
2.手术分级管理执行情况
3.手术安全核查、手术风险评估
4.未手术期管理
5.术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高位手术请
示报告制度 6.切口愈合情况 7.医疗技术准入落实情况
检查者签名：年月日主任签名：年月日。
2013年药事管理持续改进记录表
药事管理持续改进记录表填写要求
1、医院成立药事管理委员会，并设有办公室负责日常事务。
2、药事管理持续改进记录表由委员会主任负责，办公室主任负责填写。
3、每年度委员会要制订药事管理持续改进计划及药事管理控制指标。
4、根据医院药事管理委员会的药事管理控制重点内容制订每月药事管理控制重点内容。
5、医院药事管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由委员会主任审阅后要求相关科室整改。
6、年终药事管理委员会对本年度工作进行汇总。
医院每月药事管理改进重点
九月份：开展不良反应监测培训，加强不良反应搜集报告；十月份：规范医师处方，对医师进行合理用药点评；
十一月份：健全药事管理组织，开展抗菌药物专项整治；十二月份：组织编辑医院基本用药供应目录；
医院日常药事管理与持续改进记录
检查日期检查人员
主要检查内容临床科室不良反应培训知识了解情况和不良反
应收集情况
药事管理存在的问题不良反应收集不力，各科医护人员对不良反应
认识不足；
改进措施加强对医护人员不良反应相关法律知识培训，要求科室对不良反应监测报告相关知识进一步学习。
效果评价临床医师对不良反应监测上报工作认识有所改
进
检查记录员
委员会主任签字。
科室医疗质量管理与持续改进记录本.doc
医疗质量管理与持续改进记录本科室：___________年度：___________医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，科室质控活动每周至少二次，每月至少八次，月底进行汇总，月末上交医务科备查。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责组织填写。
3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。
4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案5、本科室医疗质量控制指标。
6、院办下发的医疗服务质量整改通知7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
二级综合医院住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。
3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。
12.前列腺增生ICD10:N40。
13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10:K85。
门诊医疗质量与持续改进检查表
不符合书写规范酌情扣分。
10
严格执行传染病预检分诊和报告制度,符合医院感染控制要求（20分）
1、执行《中华人民共和国传染病防治法》,疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
5
2、严格遵照预检、分诊制度,发现传染病或疑似传染病患者,到指定隔离室诊治,并做好必要的隔离和消毒。
三庄中心卫生院
门诊医疗质量与持续改进检查表
检查人员:检查时间:得分:
检查项目
检查要点
检查方法
分值
得分
严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（20分）
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当
月质控考评为零分。
3
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零分。
3
2、门诊医师按时上班,坚持专家/专科门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。
3
3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
3
4、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有具体的监督措施。
无监督措施不得分,监督措施不到位者视情况酌情扣分。
3
3.执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零分。
2
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。
2
5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
2
6.护士与床位比例符合医院规定的要求。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
王能军2016年06月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2016、4、30
检查人员
王能军、王玉娇、侯蕾蕾
主要检查内容
急救药品、器械（包括车载设备）的管理制度
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、吸痰器清洁不到位，救护车氧气湿化瓶内盐水放置时间长。责任人：护士、护士长
2、急救车内备用注射液体因夏季气温高，有存在变质可能。责任人：护士、司机
3.仪器交接及维护保养记录不规范
责任人：责任护士、护士长
改进措施
1、护士长定期加强监督、检查
2、明确责任、责任到人，班班检查
3、加强教育、经济处罚
4、备用液体每天上班前更换，出诊箱放置护办室，每次出车时在搬至车内。与医院沟通必要时修建车库。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2016、5、31
检查人员
王能军、韦玉萍、陈广社
主要检查内容
门急诊病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：肖晓鹏、文倩珍
2、首页漏项目责任人：杨凯肖晓鹏、文倩珍
3、无月经史及药物过敏史责任人：韦玉萍
4、体格检查过于简单，无重要阴性征责任人：文倩珍
效果评价
有所改进、达到预期目标
质控员签字
王玉娇2016年4月30日
科主任签字
王能军2016年4月30日
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
3.科室晨会通报，个别谈话；对再次发生不合理用药与绩效挂钩
效果评价
科室药占比：33.08%变为31.35%，抗菌药物使用率：26变为38%（抗菌药物使用率上升可能与近期发热及腹泻病人增多有关系）
科室医疗质量管理与持续改进(通用)
医疗质量管理与持续改进记录表(临床、医技科室)科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量操纵情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量操纵情况进行总结。
1、科室医疗质量与安全管理制度2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工3、科室医疗质量管理小组职责4、科室质控员职责5、科室质量与安全管理小组活动内容6、科室质量与安全管理小组活动要求7、年度科室质量控制计划8、每月医疗质量控制重点9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录10、科室质量与安全管理小组专题活动记录11、医疗质量主要指标月报表12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录13、专项检查整改记录 (合理用药、合理用血、病历及其它专项检查)14、各职能部门日常监管整改记录15、科室质量与安全管理小组活动年度总结1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。
2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态并总结 ,对需改进的内容提出整改措施 ,并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。
每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识.4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等) ,对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
特殊药物持续改进记录(医务科)
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日。
临床合理用药持续质量改进--基本药物使用比率
促进基本药物临床使用持续质量改进项目资料
项目名称：提高我院基本药品使用水平
实施部门：临床药学室
实施时间：2019年1-12月
上海市第一康复医院药剂科
提高我院基本药品使用水平 持续质量改进PDCA 循环示意图
P （Plan ）
针对1-12月份的室，进行分析，促进基本药物优先使用。
C （Check ） 定期检测各科室基本药物使用比例，不达标的科室进行内部通报，医务科处罚。
A （Act ） 认真计划，严格执行优细致检查分析，不断提高基本药物使用水平。
D （Do ） 按医院优先使用基本药物制度文件及使用率要求，对不达标科室内部通报，制定基本药物奖惩措施。
上海市第一康复医院质量持续改进记录单
工作总结：
1．经过6个月的措施实施，提高我院部分科室基本药物使用比例。
2.通过此项目实施，增强了医师的思想认识，提高基本药物使用比例。
3．对于基本药物使用比例不到位的部门，我们对其反复的宣教。
4. 通报各科室基本药物使用率,对不达标科室通报
6.重新制定我院基本药物用药目录并下发各临床科室
7.制定基本药物使用奖惩措施
8.对不达标科室, 及时和临床科室主任沟通, 到临床科室宣传基本药物政策
9．下一步将继续提高基本药物使用比例，同时不断地进行持续改进，保障患者用药安全。
合理用药持续改进PPT课件
药剂科 蔡雪梅
2016.10.24
•1
内容
检查结果汇总 不合理医嘱分析点评
整改意见
•2
一、检查结果汇总
不合理用药分析表
用药常见问题
例次（n）
溶媒选择不当
2
用药方法不当
1
多重用药
1
占比（%） 50% 25% 25%
•3
一、检查结果汇总
多重用药 25%
用药方法不当 25%Fra bibliotek溶媒选择不当 50%
芪苈强心胶囊：功能益气温阳，活血通络，利水消肿。主要成分：黄芪，葶 苈子，人参，附子，桂枝，红花，陈皮；
草药三付：党参，陈皮，酸枣仁，红景天等
10
•10
二、不合理医嘱分析点评
医嘱四
用药分析：接受多种药物治疗（≥5种），即所谓多重用药。有 研究表明若同时使用2种药物，不良药物相互作用的发生率为13%，5 种药物为38%，7种或以上药物增至82%。多重用药可导致一系列后果， 如增加药物不良反应、药物间相互作用、用药依从性降低和治疗费用 增高等。该医嘱联用七种功能主治相似的中药和中成药，多药之间存 在成分交叉重叠，联用无依据，不适宜，增加用药风险。
有研究资料指出，复方苦参注射液与5%葡萄糖注射液存在
配伍禁忌，可出现颗粒状乳黄色沉淀物。复方苦参注射液偏
碱性，而0.9%氯化钠注射液也是偏碱性的，二者接近，故应
使用说明书推荐的氯化钠注射液作为溶媒，保证用药稳定性
和有效性。
7 •7
二、不合理医嘱分析点评
医嘱二
患者诊断为子宫肌瘤，右侧下肢静脉血栓形成，用药 舒血宁注射液，氯化钠注射液。
12 •12
LOGO
科室质量与安全管理持续改进记录格式
科室质量与安全管理持续改进记录格式科室质量与安全管理持续改进记录本内容要求
一、有医院质量与安全管理小组名单～设质控员1人。
二、有科室医疗质量与安全管理工作计划并落实～包括质量指标。
年终有医疗质量与安全管理工作总结。
三、科室安全分析会1月1次
对科室质量与安全进行定期检查～并召开会议～提出改进意见及措施。
对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
、医疗质量检查记录及整改措施～要求四
,一,每月检查1次
1、医疗核心制度落实情况
2、病历书写质量符合《病历书写基本规范》。
3、医疗质量检查落实情况～包括合理检查、合理治疗、合理用药、医疗安全、医患沟通等内容。
4、有对科室医疗安全,不良事件,讨论分析及改进措施。
5、对每一位住院患者均有适宜的诊疗计划～由高级职称医师负责评价与核准。
有检查记录。
以上内容要求有检查记录、有整改措施、有分析评价、有改
进或提高。
6、有对住院时间超过30天的患者～进行管理与评价。
7、对两周及一个月内再住院、非预期手术患者的原因分析与评价。
,二,每季度1次
临床路径开展情况检查记录。
1、
2、有对科室开展的新技术、新业务监管记录。
3、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施落实检查情况
4、医疗风险的防范流程执行情况检查记录
五、每月有科室主要工作指标包括:
门诊人次、出院人数、床位使用率、周转次数、住院患者平均费用、抗菌药物使用率、药占比、手术例数等。
针对以上数据有分析、有改进措施、有成效。
医院抗菌药物使用持续改进记录表(PDCA循环)
XX医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科计划（Plan）1.立即行动2.改进时间：2014年1月-2014年12月3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规定，医院及时制定整改计划，将行政和技术管理手段相结合，提高抗菌药物使用的合理性。
实施（Do）1.建立管理组织。
建立了以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、微生物学专业人员和临床科室主任。
2.健全相关制度。
修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制度”等。
3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月进行检查与评价。
4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。
5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。
6.加强抗菌药物知识培训。
采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨论”学术活动；7.严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。
8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。
9.加强监管力度。
抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。
细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。
处理（Action）1．标准化2．持续监控3. 进一步改进空间：医生对出现的问题不够重视，加强督导检查力度，推进奖惩进度，责任到每个人。
科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录
临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。
一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。
二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。
科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。
其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。
三、科室质量与安全管理小组工作职责（一）在医院质量与安全管理委员会、各质量与安全管理小组和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。
（二）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
2020年科室医疗质量持续改进记录登记本(临床科室用)
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写，科主任或副主任负责审核。
3、每个年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订本科室每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少自我检查一次，并做好工作记录，召开会议讨论，根据存在的问题制订能够落实的整改措施，并对整改措施的落实情况进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行符合实际的总结。
沅陵县妇幼保健院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名兼职质控员（内审员），负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要时段的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如医师执业证书、护士执业证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理来规范临床诊疗行为。
ICU医疗质量持续改进记录表3-6月
类别
具体内容
改进项目或拟解决问题
降低深静脉导管相关性血行感染的发生率
存在问题和/或原因分析
1、根据我科导管相关监测结果，中心静脉导管相关血行感染发生率虽然较低，但是导管留置时间较长、每日评估意识不强；
2、日常巡查发现导管口发红、敷料更换不及时的现象时有发生。
改进计划
预期目标：尽量减少不必要的中心静脉留置导管；尽量缩短留置导管时间。
1.对CRBSI没有足够的认识。
2.相关微生物采集无菌观念、采集方式及部位须加强。
科室质控员签名：科主任确认签名：日期：
整改方案：留置深静脉前、后均严格评估导管留置的必要性；出现发烧、局部红肿等及时筛查导管至感染可能性，及时拔除导管，并完善相关微生物监测。
项目负责人：整改时间：2013-3-1至2013ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ5-31
完成目标的具体措施
1、在留置深静脉导管前认真评估，留置导管后每日评估导管的必要性
操作过程严格无菌操作，原则上必须有2人协同完成（1人为主治医师）。操作不顺利结束后及时预约胸片观察导管位置及排除气胸、血胸等并发症的发生；
检查目标完成情况
科室自查问题汇总：
1.部分人员操作不熟练，对于中心静脉的解剖结构、并发症、导管感染的处理认识不足。
2.进一步加强无菌观念。
质控组检查反馈或医院质量考核结果：
通过上述措施，操作较之前规范，导管感染发生率叫之前下降，对怀疑导管感染筛查率达100%。
检查结果评估及处理
达标：√
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
PDCA持续改进记录表
是否需要展开PDCA改进：口展开PDCA调查与改进口偶发性异常，不需要调查
计划 (Plan)
1、质量改进小组
2、行动计划：
1)和主管医师护士交流，让患者和家属在规定的时间待在病房。
2) 麻醉医师必须克服困难及时会诊。
3) 麻醉医师会诊时必须认真仔细采集病史。
4) 仔细认真阅读各项化验结果。
3、认加强相关知识培训
时间:2018年9月至 12月真评估 ASA
实施(Do)
1及时和临床医生和护士沟通。
2开会明确会诊患者的重要性。
3认真学习 ASA分级。
4每月检查一次， 按规定评分， 不合格者加强学习。
PDCA持续质量改进记录表
科室麻醉科：
监测项目：麻醉知情同意书和术前访视
1) 患方签字时间是否准确及时。
2) 病史采集是否完整。
3) 化验结果是否完善。
4) ASA评级是否准确。
5) 麻醉医生会诊是否及时。
改进目标：合格率 100%
监测结果：%
指标名称
患方签字
病史采集
化验检查
ASA评级
会诊
病人
收集时间：
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
2018.8—9
数值：
30%
95%
98%
88%
75%
背景/问题：
近端时间抽查， 合格率为 80.5%
原因分析：
1) 麻醉医师对术前访视不够重视。
2) 麻醉医师对 ASA 理解不够充分。
3) 麻醉访视时不认真仔细。
4) 患者及家属不能很好的配合。
特殊药物持续改进记录(医务科)
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
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病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
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病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
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病区“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
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“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日。