连云港市用人单位职工退工停保花名册

单位名称（公章）：单位编号：

注：1、本表一式三份填写，就业管理处、社会保险征缴中心、参保单位各一份。就业管理处负责审核退工备案，社会保险征缴中心负责审核停保。

2、退工原因：(1)合同终止、(2)本人意愿解除劳动合同(关系)、(3)非本人意愿解除劳动合同(关系)、(4)判刑、(5)其他。

用人单位负责人： 单位经办人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日

□就业管理处留存□社会保险征缴中心留存□用人单位留存

审核人： 审核意见（签章）：

市劳动就业管理处退工审核

审核人： 审核意见（签章）： 社会保险征缴中心停保审核连云港市用人单位职工退工停保花名册

审核意见（签章）：