病生 钾代谢紊乱

第三章 钾代谢紊乱
掌握内容：
低钾血症和高钾血症的概念，常见的原因及其对机体的影响
低钾血症和高钾血症的防治原则
理解内容：
反常性酸性尿和反常性碱性尿的概念和机制
熟悉
低钾血症和高钾血症的心电图变化
一、钾的正常代谢和生理功能 （一）钾的正常代谢
1. 来源：食物
2. 分布：钾离子在细胞外液分布少，血钾浓度为
3.5-5.5mmol/L 3. 排泄：肾脏（90%） 肾脏排泄特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排
应用：肾衰患者易发生高钾血症
皮肤、肠道
（二）钾的生理功能
1. 维持神经肌肉、心肌正常的兴奋性
2. 维持心肌正常的电生理功能
3. 维持肾小管对尿液的浓缩功能
4. 参与细胞的新陈代谢（合成代谢，葡萄糖合成糖原时会带一部分钾进入细胞）
5. 参与酸碱平衡的调节
e.g.碱中毒，血液中氢离子减少，胞内氢离子出氢进行中和，钾离子进入细胞平衡阴阳离子，导致低钾血症
酸中毒，血液中氢离子增加，进入细胞内，钾离子出细胞平衡阴阳离子，导致高钾血症
二、低钾血症
（一）定义
低钾血症≠缺钾
缺钾：机体内钾总量减少
例：细胞外钾离子大量转移到细胞内→细胞外钾离子减少→低钾血症
但由于钾离子总量未变，所以未缺钾但有低钾血症
（二）原因和机制
临床上引起低钾血症，最为常见的原因是：消化液大量丢失
另：丢失消化液，细胞外液减少，血容量下降，促进醛固酮分泌，排钾增加，低钾血症加重
原因：大量使用胰岛素
胰岛素：增强细胞膜上Na+-K+ -ATP酶的活性，促进胞外钾进入细胞，胞内钠出细胞，维持细胞内高钾的状态；胰岛素分泌增加，钾进入细胞增加，血钾浓度下降。

使用胰岛素的患者
需要补充KCl
原因：碱中毒
血液中H+减少，细胞中H+出细胞补充胞外H+，细胞内阳离子减少，为维持细胞内电中性平衡，钾离子进入细胞，细胞外钾离子减少。

结果：血钾浓度降低
原因：钡中毒
细胞内钾离子浓度高，钾离子能够顺浓度梯度出细胞，钡中毒会导致钾离子通道阻滞，出细胞钾离子减少，导致血钾浓度价格
（三）对机体的影响
1.骨骼肌迟缓性麻痹是低钾血症患者典型的临床表现
2.呼吸肌麻痹是低钾血症患者死亡的主要原因
机制：
细胞静息状态下只对钾离子有通透性，钾外流，细胞膜内负外正，规定细胞膜膜外电位为0，静息电位为负值（单位mV）
当发生低钾血症时，血液中的钾离子浓度降低，细胞膜内外钾离子浓度差增大，钾离子外流增加，静息电位绝对值增大，阈电位与静息电位间差值增大→需要更强刺激引起细胞兴奋→神经肌肉细胞兴奋性下降（超极化阻滞）
3.心肌兴奋性增加：低钾血症时，心肌细胞膜对钾离子的通透性下降
钾离子外流减少→留在细胞内的钾离子多，中和负电荷→静息电位绝对值降低→阈电位与静息电位间的差值减少→心肌兴奋性升高→患者心率加快
4.心肌传导性降低
由于静息电位和阈电位间的距离缩短，影响0期去极化的速度和幅度降低
5.自律性：动作电位第Ⅳ期，钠内流自动去极化的速度和幅度
低钾血症→心肌细胞膜对钾离子通透性下降→钾离子顺浓度梯度外流减少→相对而言钠离子内流加速，钠离子内流＞钾离子外流→4期自动去极化加速→患者自律性增强
6.收缩性：与胞内钙离子有关
急性低钾血症→钾离子与钙离子在胞外有竞争关系→钾离子对钙离子内流的抑制减少→钙离子内流增加→心肌细胞内钙离子浓度增大→心肌收缩性增强
慢性低钾血症→细胞内钾离子出细胞补充胞外→细胞缺钾→影响细胞代谢→心肌收缩性减少
7.对心肌电生理功能的影响：低传减（急性低钾血症时传导性减慢，其余生理特征增高）
8.心电图的改变：T波低平，T波后出现U波
（*T波代表心室复极化，与钾外流速度有关；U波不被T波遮挡而显露）
9.肾小管上皮细胞受损
低钾血症→肾小管上皮细胞钾外流→肾小管上皮细胞缺钾→肾小管上皮细胞受损→肾小管对ADH的反应性下降→肾小管对水的重吸收作用减弱→多尿
10.原因：低血钾
低血钾→细胞内钾离子外流→氢离子进入细胞平衡阴阳离子→血液中氢离子浓度降低→碱中毒
结果：碱中毒
低血钾和碱中毒互为因果关系
10.反常性酸性尿（常见碱中毒时，血液呈碱性，尿液也呈碱性；但低血钾引起的碱中毒尿液呈酸性）
肾小管上皮细胞中的H+和K+与肾小管中的Na+有竞争置换的关系
低钾血症血液中K+减少，肾小管上皮细胞中的K+流出细胞，细胞内K+少于H+，H+占优势。

肾小管上皮细胞与肾小管的钾钠交换减弱，氢钠交换增强。

氢进入尿液中，使尿液呈酸性
11.补钾三原则
●严禁静脉推注钾，只能缓慢静滴
●见尿补钾＞500ml/24h或大于40ml/h
●安全浓度≤0.3%
三、高钾血症
（一）定义
血浆钾离子浓度大于5.5mmol/L
（二）原因和机制
1.临床上最常见的高钾血症原因：急性肾衰少尿期
2.醛固酮减少
原因：醛固酮保钠排钾，醛固酮减少，排钾减少，血浆中钾离子浓度增高
3.细胞损伤
原因：膜内钾离子浓度高于膜外，细胞受损后钾离子顺浓度梯度流出细胞，细胞外液钾离子增多引起高钾血症。

常见疾病：溶血、挤压综合征（重物使肌肉受损）
4.酸中毒
酸中毒为原因，细胞膜外氢离子浓度增高，氢离子进入细胞内，为维持电中性平衡，钾离子出细胞，血钾浓度升高
（三）对机体的影响
1.对骨骼肌兴奋性影响：先增高后降低
机制：
轻度血钾增高，细胞内外钾离子浓度差减小，钾离子顺浓度梯度外流减少，静息电位绝对值降低，静息电位于阈电位差值减小，骨骼肌兴奋性增高
重度血钾增高，细胞内外钾离子浓度差过小，静息电位绝对值极低，静息电位与阈电位过于接近，引起快钠通道失活，细胞膜去极化阻滞，骨骼肌兴奋性降低。

（骨骼肌无力、麻痹）
出现骨骼肌无力现象时区分低钾血症与高钾血症：
高钾血症对心肌的影响远大于对骨骼肌的影响，会掩盖骨骼肌麻痹症状，所以骨骼肌麻痹是低钾性症的标志性症状
2.急性重度高钾血症对心肌电生理功能的影响：高全减（所有生理特征降低）
因此死亡的患者，心脏一定停跳在舒张期
3.心电图特点：T波高尖
高血钾时，心肌细胞膜对钾的通透性增高，钾外流增多，复极化加快，T波高尖
4.对酸碱平衡的影响（与低钾血症类似，不作赘述）。