咳嗽变异性哮喘辨证论治经验

-77- CJCM 中医临床研究 2014年第6卷第13期

咳嗽变异性哮喘辨证论治经验Experience for treating cough variant asthma in differentiation

李隆山珺

杨哲

（兰州市红古区人民医院，甘肃兰州，730084）中图分类号：R256.12 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2014）13-0077-03 证型：GDA

【摘要】通过对83例咳嗽变异性哮喘患者进行辨证分析和举例，认为咳嗽变异性哮喘在中医整体观念和天人相应理论指导下，结合因人因时因地制宜辨证施治和专病、专方、专药治疗，有很好的疗效，值得推广。

【关键词】咳嗽；变异；哮喘；论治；经验

【Abstract】 83 patients with cough variant asthma were analyzed and listed in differentiation, a conclusion come into that the treatment has good effects and was worthy of promotion when diseases were treated depend on different situations.

【Keywords】Cough; Variant; Asthma; Treating; Experience

doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2014.13.047

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）又名喉源性咳嗽，因无明显喘息又称为隐匿性哮喘，中医无此病名，其来源于西医对该病的证断。洪广祥称为慢性干咳[1]，该病是以咳嗽为主，长期反复发作的干咳、呛咳、痉咳或咽喉发痒咳嗽为主要症状，可由运动、吸入冷空气或异味气体刺激而诱发或加重，部分患者可继发于病毒或支原体感染后，感染控制后咳嗽症状不缓解，常伴有气道反应性增高。近年来随着环境和食谱的变化，食品的污染，此类咳嗽疾病在逐年增多。大多经抗生素治疗而无效，抗过敏解痉治疗有效但不持久，笔者在临床上十三年的中医诊疗中，积累了一定的经验，现整理如下。

1 病因病机探讨

1.1 外邪侵袭为外因，正气虚损为内因。

“邪之所凑，其气必虚”。正虚包括气、血、阴、阳的虚损，正虚易引起外邪侵袭；外邪有风寒、风热、风燥；正虚有肺脾气虚，阳虚气弱；阴虚肺燥，气阴两虚，更有痰湿体质，瘀血体质，慢性咽喉炎，过敏性体质，过敏性鼻炎，阳热体质等，结合四季五运六气，春季初之气厥阴风木主气当令，风为百病之长，多兼夹他邪伤人，风夹寒邪外侵，脾肺气虚和阳气虚弱（虚寒体质）患者感之易形成风寒咳嗽或阳虚寒盛咳嗽，阳热体质易形成风热咳嗽或外寒内热咳嗽，中后期形成痰热或肺热咳嗽；夏季少阳相火司令，暑热炽盛损伤元气素虚之人，阴虚阳盛体质感受暑热之邪，易成风热咳嗽、暑热伤气咳嗽、痰热咳嗽；长夏太阴湿土主令，暑热未退暑热夹湿伤人，形成湿热咳嗽；秋季阳明燥金主气，感受燥热之邪，则形成燥热咳嗽，日久不愈易形成阴虚肺燥咳嗽，感受凉燥则形成凉燥咳嗽；冬季太阳寒水主令，寒夹风邪伤人则形成风寒咳嗽或气阴两虚咳嗽，虚寒性体质易形成阳虚寒盛咳嗽；外寒内饮咳嗽、痰湿咳嗽、肺脾气虚咳嗽、气阴两虚咳嗽。以上诸证型咳嗽，随着体质差异和主客气的变易而变异，可互相兼夹和转化。西医经抗菌、抗支原体对症治疗后，咯痰、胸痛、身痛、头痛、周身不舒等症可缓解，只是干咳无痰或少痰、咯痰黏稠不爽，咳嗽呈刺激性呛咳、痉咳；或喉痒咳嗽不痒不咳。拍胸片化验无异常，常因吸入冷空气、异味气体、运动诱发或加重。笔者将83例这类咳嗽按证型统计分为两类：一类是刺激性的痉咳、呛咳，有27例，一类是气管咽喉发痒咳嗽，即喉痒则咳嗽，或吸入冷空气、刺激性气体而加重，小儿因运动引发喉痒咳嗽，有56例。1.2 外感失治，邪（风气燥淤）郁于肺，肺气失宣，肺管不利，气道挛急[2]。

1.3 先天禀赋不足，宿痰伏于肺，遇风寒外邪、过敏原、七情过激、劳累过度而诱发，使痰浊外邪搏击于气道，气机不畅肺失肃降而咳嗽胸闷，多与先天禀赋不足肾气亏损、后天调养不当密切相关，笔者诊治的小儿患者多为虚寒性体质，每年多次感冒后以咳嗽为主证，持续时间长至10余天，甚则延至2月余、半年不愈。

1.4 感冒过后用辛凉药物（西药抗生素，解热镇痛药）多服用无效，抗生素阴冷寒凉郁遏正气，解热镇痛发汗过多，耗伤阳气，致营卫不和、阴阳失调、三焦气机不畅，正气不能托邪外出，肺气失宣，咳嗽经久不愈或反复发作。

1.5 屡感风寒，未及时疏散，寒邪深入肺脏，经常饮食生冷伤及胃阳肺气，即内经“形寒饮冷则伤肺，肺伤则咳喘”，津液不得敷布宣发凝聚为寒痰，肺气闭阻而咳嗽不止。

1.6 平素脾肺气虚，聚湿生痰，上储于肺，肺失宣降，痰阻气滞为咳嗽，经久不愈、倦怠乏力气短。

1.7 宿日肺气虚弱，中气不足，无力宣发通调津液，停滞于肺而成痰饮，居背光向阴之处即恶寒，气虚无力，胸闷气短不足以息，以长深吸气为舒，声低气怯，语声低微，气虚卫表不固，易感外邪致咳嗽，卫气虚不能护表固卫则多汗，出汗之后则怕冷恶寒，气阴两虚体质，不耐寒热易感受风寒而微热恶寒，受风热燥邪则低热出汗，津液亏乏肺阴虚濡润失职，出现口干咽燥、干咳少痰或无痰，风盛则燥，燥盛则干而喉痒咳嗽。

-78- Clinical Journal of Chinese Medicine 2014 V ol.（6）No.13

1.8 慢性咽喉炎、扁桃体炎、咽黏膜敏感症、过敏性体质，感受外邪之后，触发咽喉不舒、异物感、喉痒而产生咳嗽。

2 诊断标准

中西医目前尚无诊断标准，参考《中医内科常见病诊疗指南中医病症部分·咳嗽病》的风甚挛急证。

3 辨证论治

笔者诊治咳嗽变异性哮喘患者共83例，其中痉咳、呛咳、刺激性咳嗽27例，喉痒咳嗽56例；风寒表实咳嗽43例，风寒表虚咳嗽1例，发病率53.00%，居第一位，符合西北地区高寒、海拔高、无霜期长，风寒主气期长、发病率高的特点；风热咳嗽14例，发病率16.87%，居第二位；咽喉炎、扁桃体炎、咽黏膜敏感症咳嗽11例，发病率13.25%，居第三位，这三型咳嗽共69例，占83.10%；寒热夹杂咳嗽5例，阴虚肺燥咳嗽4例，痰热咳嗽2例，燥热咳嗽2例，痰饮咳嗽1例，这五型咳嗽共14例，发病率16.87%；病程最短2d，最长5月余，年龄最小4岁，最大85岁。服药最短3剂最长24剂。

3.1 风寒咳嗽

主证：咳嗽、咯泡沫样痰，喉痒则咳嗽或呛咳。

兼证：吸入异味气体及冷空气，运动后即发作或加重。夜卧早起咳重。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

方用：五拗汤合过敏煎加减。

药用：麻黄、杏仁、荆芥、桔梗、甘草、苏叶、防风、生姜、蝉蜕、柯子、乌梅、干姜、细辛、半夏、茯苓。水煎服，1剂/d，3次/d。

若无痰或少痰而干咳、呛咳去干姜、茯苓、半夏加全蝎、蜈蚣、地龙，以解痉止咳。

若无发热恶寒表证，病程在一周以上，出现干咳、无痰或少痰，用三拗止嗽散加味。药用：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、紫苑、荆芥、车前子、百部、橘红、薄荷、白前、僵蚕、地龙。

恶风有汗，风寒表虚者用桂枝加厚朴杏仁汤加味。

3.2 风热咳嗽

主证：呛咳、痉咳，喉痒而咳，无痰或少痰而黏，兼风热袭肺证。

治法：宣肺散热，解痉止咳。

方用桑菊饮合过敏煎加减。

药用：桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、薄荷、芦根、桑白皮、地骨皮、蝉蜕、僵蚕、地龙、乌梅、防风、蜈蚣。

上焦肺热盛加黄芩、栀子，咳吐黄痰加川贝母、鱼腥草、金荞麦根、山豆根、板蓝根，咽干口渴加知母、花粉。

3.3 咽源性咳嗽

主证：痉咳、呛咳、喉痒咳。

兼证：咽痛不舒，无痰或少痰而黏，有慢性咽炎、扁桃体炎、或有咽黏膜过敏史。咽黏膜暗红、静脉迂曲增粗，咽后壁淋巴滤泡增生。

治法：利咽活血，解痉止咳。

方用：自拟利咽止咳汤加味。

药用：乌梅、蝉蜕、柯子、桔梗、薄荷、橘红、生甘草、僵蚕、车前子、防风、木蝴蝶、矮地茶、桃仁、赤芍、全蝎。

口干欲饮者加沙参、麦冬、石斛；其余各型病例少，可参照内科咳嗽篇进行治疗。

3.4 辨证化裁：各种证型辨证论治时依据有是证即用是药的原则，加减变化规律如下。

3.4.1 解痉止咳、抗敏止痒，用乌梅、蝉蜕、柯子、粟壳。3.4.2 慢性咽喉疾病、咽黏膜敏感、暗红、脉络郁曲增粗痛痒不舒，加丹参、赤芍、桃仁、红花、川芎。

3.4.3 咽干燥痛痒不舒常欲“吭、咔”，加僵蚕、木蝴蝶、桔梗、甘草。

3.4.4 咽中灼热不舒、痒咳，加薄荷、牛蒡子、橘红、甘草。

3.4.5 咽喉干燥不舒口干欲饮，加沙参、麦冬、花粉。

3.4.6 肺气上逆，剧烈刺激性呛咳、痉咳，加全蝎、蜈蚣、地龙以解痉镇咳。

3.4.7 咳痰胶黏黄稠不畅，加石菖蒲、白矾稀化痰涎以利排出。

3.4.8 咳嗽深沉，从肺中发出，加旋复花、枇杷叶、苏子。3.4.9 咳痰色白黏稠不畅，肺部有干性啰音，加皂角、半夏、茯苓，取皂荚丸方意。

3.4.10 咳吐黄痰量多加川贝母、海浮石、鱼腥草、金荞麦根或合韦茎汤。

3.4.11 小儿面晄形瘦，反复感冒、挑食纳差加谷芽、麦芽、神曲、佩兰、益智仁或用六君汤加味。

3.4.12 频咳呛逆、少痰，肺气上逆加胡颓叶、牡荆子、矮地茶肃肺降逆，活血祛痰。

3.4.13 唇舌暗红，舌有瘀点瘀斑，咳嗽不爽加鬼箭羽、川芎、山楂。

3.4.14 咳嗽失眠加远志、酸枣仁、龙骨、牡蛎。

3.4.15 面色晄白，气短乏力，反复感冒，感冒后病程长，加党参、黄芪、白术、防风。

3.4.16 舌红少苔，口干欲饮，干咳无痰，咳嗽夜甚，加当归、熟地、阿胶、五味子。

3.4.17 喷嚏鼻塞，流清涕加辛夷、苍耳子、白芷、细辛；流黄涕加薄荷、鹅不食草鱼腥草、芦根。

3.4.18 咳嗽痰多成块，早晨为甚，加二术三子养亲汤。

3.4.19 咯痰清稀色白或泡沫状、不发热恶寒重，加干姜、细辛、半夏、茯苓。

3.4.20 胸闷张满、气喘、气促，加桔梗、枳壳、枇杷叶、苏梗、旋复花以宣肃肺气、宽胸利膈。

3.4.21 恶寒身痛，胸闷气喘，咳痰色白，舌淡白苔水滑，脉细，用麻黄附子细辛汤加味或用再造散加味。

3.4.22 胸闷憋胀，胸痛连背，唇舌暗淤，年龄在50岁以上者加瓜蒌、薤白、枳实、丹参、桃仁、红花。

3.4.23 怕冷恶风，吸入冷空气即喉痒作咳，加荆芥，防风，生姜。

3.4.24 恶风发热出汗，舌边尖红，加桑叶、菊花、银花。3.4.25 夏季三伏天感受暑热，低热头昏，口渴乏力，出汗气短加荷叶、扁豆花、香薷、青蒿、白薇。

4 病案举例

4.1 患者甲，女，50岁，2006年1月初诊，自诉半月前受凉感