超选择性肾癌栓塞

超
肾脏出血性疾病：
选 择
1.肾脏自发性破裂
性
2.医源性肾损伤
肾
3.肾脏外伤
动 脉 栓
肾癌手术治疗前的辅助治疗： 1.较大肾癌手术切除
塞
2.保留肾单位的肿瘤剜除术
适 应 症
3.晚期肾癌的保守治疗 肾动脉狭窄的治疗：
术前准备
1.心理准备 向病人和家属详细介绍和解释病情 、治疗方案，取得病人和家属的信任和同意， 帮助病人克服其紧张和恐惧心理。 2. 生理准备 ⑴术前应做好血型和交叉和血试验 ，备400ml红细胞。
▪ 确定导管位置准确后应用适当大小的明 胶海绵颗粒和造影剂混合后在透视下缓 慢脉冲式注入。当栓塞部位造影剂已成 铸型或血流明显延缓后提示远端动脉已 被栓塞即停止栓塞。所有手术均在栓塞 后5 min进行肾动脉造影，观察有无造影 剂外溢，其它正常血管分支有无受损。 如无造影剂外溢，则拔出导管及导管鞘 。穿刺局部加压包扎，观察患者生命体 征，特别是血压变化。
者的生存率。
图示
图1 肾动脉造影可见肿瘤血管
图示
图2 肿瘤染色
图示
▪ 图3栓塞后可见肿瘤供血主干呈枯树枝样
三、在晚期肾癌治疗的应用
▪ 在不能手术切除的晚期肾癌采取 的一种新辅助姑息性治疗手段。 选择性肾动脉化疗栓塞后,注射 干扰素可使肿瘤及瘤栓明显缩小 ,淋巴细胞浸润,瘤体坏死。延长 患者的生存时间。
▪ 1.肾脏自发性破裂 临床上多见于肾 错构瘤，又称肾血管平滑肌脂肪瘤， 由于富含血管且组织脆，在受到轻度 外伤或不明显诱因的情况下出现肾血 管破裂，往往造成机体急性大量失血 ，危及生命。
▪ 2.肾脏损伤 (1)医源性肾脏损伤 肾 穿刺活检术后、经肾实质切开取石术 后 及经皮肾镜碎石术后 (2)肾脏外伤 肾刀刺伤 肾脏闭合性损伤。
⑵如为肾脏出血性疾病进行栓塞治疗，只需 禁食、禁饮4小时；如为肾癌的手术治疗则需 禁食12小时，禁饮4小时，并进行常规肠道准 备，必要时可留置胃管。
▪ 方法：经右股动脉穿刺成功后，首 先行腹主动脉造影，然后用Cobra导 管或肝动脉管分别行双肾动脉造影 。一般先选择健侧肾造影后再行患 肾造影，观察肾脏造影剂排空情况 。患肾主要观察病变部位、造影剂 充盈（或外溢状况）、残留时间、 肾盂肾盏形态。发现病变部位后在 导丝引导下进行超选择性肾动脉造 影。
②误栓和异位栓塞：导管不能超选择插管、栓 塞剂选择不当、注射造影剂压力过高等原因可 以造成栓塞剂反流，误栓其他器官。栓塞的靶 动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞。 如脑、肺梗死，皮肤、胆囊、肠道、神经和肢 体等部位缺血坏死。预防和处理措施有：a.栓 塞前进行详细地血管造影，观察有无其他正常 脏器侧支血管或动静脉瘘，如有应尽量进一步 超选择插管至靶动脉，或采用较大近端栓塞剂 堵塞侧支血管或动静脉瘘。B.选择合适的栓塞 剂和栓塞技术。C.如果发生误栓或异位栓塞， 应立即给予扩张血管、抗凝血、激素等药物， 以减少组织梗死的范围和程度。
此类肾脏出血性疾病的诊断较为准确，
但不能对出血的动脉精确定位，肾动脉造 影在诊断血管损伤方面较其它检查有无可 比拟的优越性，并能够提供肾实质受损的 准确分期，并在明确诊断后即可进行栓塞 治疗。超选择性肾动脉栓塞术优点在于可 精确定位，在最大限度保留肾脏组织的前 提下彻底止血并最大限度地减少肾梗死范 围，达到止血目的，避免正常肾实质受损 。
图示
栓塞前：
可见出血点造影剂呈团块状
栓塞后：
图示：
被栓塞的二级血管呈枯枝样
二、在肾癌手术治疗中的应用
目前认为在肾癌根治术前应用超选 择肾动脉化疗栓塞术具有以下优点: 1 减少术中出血，提高手术切除率。 有资料表明常规肾癌根治性肾切除术 同时行根治性淋巴结清除组手术出血 超过1000ml者占10.6%，而未行根治 性淋巴结清除组手术出血超过1000ml 者占5.8%。
超选择性肾动脉栓塞术 临床应用
什么是超选择性肾动脉栓塞
在影像设备的监视下，通过经皮穿刺 经腹主动脉、肾动脉，将特制的导管、 导丝等器械插入至肾脏病变区，并应用 超微导管将栓塞物送入病变区域的靶血 管内，而进行特殊诊Hale Waihona Puke 和治疗的微创技 术。优点：
1.简便、安全；
2.拥有传统的外科学不具备的微创性 ；可重复性强；定位准确；疗效高、见 效快；并发症发生率低；多种技术的联 系应用简便易行 等特点。
而行选择性肾动脉栓塞后术中易 于剥离，栓塞后肿瘤表面血管萎陷, 术中剥离肿瘤时出血量明显减少， 多数病人出血量<200ml，我科自开 展此项手术以来尚未有出血量 >1000ml的病例。
2.可以于术中灌注化疗药物 有 资料表明,选择性肾动脉化疗栓塞后可 释放肿瘤协同抗原,增强患者对肿瘤免 疫的反应性,调节机体免疫应答 。延 长肿瘤的复发和转移时间,提高了患
③感染和脓肿形成：较少见，原因多为 栓塞后肿瘤组织坏死液化，加上手术器 械、导管和栓塞剂消毒不严或未严格无 菌操作。预防措施是严格按无菌术操作 ，栓塞剂必要时高压灭菌处理，术前和 术后使用广谱抗生素预防等。一旦脓肿 形成，应采用经皮穿刺引流术治疗。
我科在总结多年的治疗经验上尝试开 展了“一站式”超选择性肾动脉栓塞后+ 肾动脉主干球囊扩张阻断行经腹腔镜下 保留肾单位的肾肿瘤剜除术。具有出血 少，术野清晰，从而缩短手术时间、减 少肾脏热缺血时间。
肾癌的手术治疗已进入到以腹腔
镜治疗为主要方式的微创时代，但 超选择性肾动脉栓塞能起到肿瘤减 负作用，可缩小肿瘤体积，阻断肿 瘤血供，能减少肾癌患者的术中出 血，缩短手术时间，从而降低手术 风险，提高手术的安全性，还为原 本不能手术的患者提供了切除肿瘤 的机会。
并发症
①栓塞后综合征：可发生于大多数肿瘤 栓塞术后，原因通常认为是器官缺血、 水肿和肿瘤组织坏死。主要表现为恶心 、呕吐、发热、疼痛和麻痹性肠淤血等 。发热通常不超过38摄氏度，严重者可 有高热，1周内可逐渐恢复正常，对有高 热持续不退应注意有无感染发生。疼痛 在注射栓塞剂当时即可发生，严重时不 得不中止栓塞。处理措施包括给予镇痛 、止吐药物，吸氧等对症处理。为防止 感染可于术前、术后使用广谱抗生素。
▪ 术后常规心电监测24 h。注意尿量 ，尿色，常规抗生素应用，复查肾 功能。3个月后行静脉尿路造影检查 ，观察伤肾功能及形态，注意是否 继发肾内动静脉瘘、肾性高血压、 萎缩肾、肾积水等各种并发症及后 遗症。
一、在肾出血中的应用
▪ 肾出血是泌尿系常见急症， 约占8%～10%，常以保守治 疗为主，当无效时取外科治 疗，但对患者可能是一种损 害，甚至影响终生。介入放 射学对急性动脉出血的栓塞 治疗效果得到了肯定，又能 最大限度保住肾功能。