外科护理病历范文86879

外科护理病历

林某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2 周，眼睑及下肢浮肿2 天入院。

2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定(先锋VI 号) 胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明

显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视, 次日出现尿色深红, 呈酱油样色，尿量较平时也减

少。约1000ML/d, 到医院检查，发现血压升高( 160/100mmHg), 尿常规检查示红细胞满视野

/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2 日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

身体评估：T:36.8 C P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg )，发育正常,

营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外

耳道未见异常, 咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴

结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，

未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢

及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常

未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L , WBC6.0*109/L ;尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++ ;血

沉：50MM/h: 抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾功能：BUN6.22mmol/L ，Scr130umol/L; 咽拭

于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480 万U+5%GS500ML ，静滴，

每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。 1 周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗0;1:50:

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C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L , Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目标】 (一) 恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断依据

病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。 (二)

排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断依据

(1)主观资料：病人主诉腰背部酸胀。 (2)客观资料：尿检红细胞满视野。

2预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。

(三)

体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1诊断依据

(1 )主观资料；主诉尿量减少。 (2)客观资料：眼睑及双下肢浮肿。 2预期目标病人周内水肿消退。

(四)

头痛

与水钠潴留，肾素水平升高有关。

1诊断依据

(1)主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

⑵客观资料：血压160/100mmHg

2预期目标 病人 天血压控制在正常范围。

(五)

疼痛

咽痛，与炎症反应，感染有关。

(1)主观资料: 紧张，担心疾病的愈后。 (2)客观资料: 肉眼血尿。

2预期目标

精品文库1诊断依据

(1)主观资料：病人主诉咽痛2周。

(2 )客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。2预期目标病人天内咽部炎症消失。

【护理计划表】