急诊病例分析

病例：
【胸痛】：
患者，男性，67岁，胸痛半小时余急诊就诊。

诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗、气促、含硝酸甘油不能缓解。

予以肌注5mg 吗啡稍缓解，20分钟左右再次加重。

既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。

BP170/100mmHg ，双肺呼吸音粗，稍许细湿罗音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，心律齐，心音低钝，未闻杂音。

腹软无阳性体征。

心电图示窦性心动过速、左室肥厚劳损。

快速TnI为阴性。

该患者诊断考虑什么？
分析：本例急性胸痛患者，有高血压和冠心病的病史，本次发病表现为突发剧烈胸痛，放射至背部，硝酸甘油不能缓解，肌注吗啡止痛效果不明显。

血压高，达170/100mmHg。

根据这些特点，首先考虑病因为常见的缺血性心脏病，但是心电图未发现ST改变，血TnI为阴性，不支持。

其次要优先考虑预后不良的疾病，根据患者有长期高血压病史，疼痛剧烈，放射至背部的特点，应该考虑主动脉夹层。

该患经主动脉螺旋CT检查证实为主动脉夹层。

【呼吸困难】：
患者，男性，25岁，因持续气喘、胸闷2 h余就诊。

病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感，少许干咳，并有胸闷不适，自服氨茶碱一片，症状无改善，且逐渐加重，气憋明显。

无发热、痰、胸痛。

既往有多次类似发作史。

体检：T 36℃，P 104次/min ，R 24次/min，Bp138/86mmHg。

患者呼吸急促，以呼气呼吸困难为主，喜前俯坐位。

多汗，双肺布满哮鸣音，无湿性罗音。

心界不大，未闻及心脏杂音。

血常规、生化检查基本正常。

胸片无异常发现。

心电图示窦性心动过速。

患者诊断考虑什么？如何处理？
分析：患者为年轻男性，此次发病较急，发病前闻及刺激气味，既往有多次类似发作史，首先应考虑过敏因素导致。

气促以呼吸困难为主，肺部仅闻及干性啰音，提示细小支气管痉挛引起喘息。

无心脏病史及其体征，肺部无湿性啰音，可排除心源性哮喘。

辅助检查结果未见明显异常，可排除气胸等疾病。

急诊给以吸氧，静脉给以氨茶碱0.25及地塞米松10mg推注处理，气促逐渐缓解。

据此，可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。

【晕厥】：
患者，女性，25岁，发热一周，胸闷2天，就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥，跌倒在地，当即被人发现，意识不清约3min，无抽搐及大小便失禁。

患者产后100天，正在哺乳，平素体健。

入院检查：血压100/70mmHg,R 20次/min,P 75次/min,神志清，可闻及期前收缩，无杂音。

ECG示频发室性期前收缩。

血Hb 93g/L,WBC 4.9×109/L,K＋ 3.6mmol/L,Na＋140.2mmol/L,Cl－106.5 mmol/L,Glu 5.0 mmol/L。

初步诊断为晕厥待查（心源性？），频发室性期前收缩。

建议住院治疗。

家属拒绝住院治疗，自动出院。

回家后多次出现类似症状发作，未予治疗。

2周后晨起时突然跌倒，不省人事再次送入医院时，大动脉搏动消失，呼吸停止，心电图成一直线经CPCR等抢救2天无效死亡。

其诊断？死亡原因？有何教训？
分析：患者年轻女性，发热1周，有胸闷及室性早搏，且在哺乳期，应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥，因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。

经验教训：患者如能在早期及时治疗，即使经济较困难，也只要嘱其好好休息，并及时应用有效地抗心律失常药物，如慢心律或普罗帕酮度过其急性期，其预后一般良好。

其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深，对心源性晕厥的严重性估计不足。

【急性腹痛】：
患者，男性，68岁，剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3h来就诊。

患者晚餐时，吃了较多油腻食物、饮白酒约3 两（300克）。

睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”3片后入睡。

当夜11 时突感上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0.5mg半小时后症状无缓解。

既往有高血压、胆囊炎病史。

BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤粘膜未见黄染。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心界不大，心律不齐，心率102次/min, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，全腹无压痛，莫非征阴性。

WBC9*109/L, 中性78%，血淀粉酶185U/L，胸腹部X 线未见异常。

B 超发现胆囊壁增厚。

该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？
分析：本例系一老年男性，既往有高血压、胆囊炎病史，此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心、干呕、心悸、胸闷，全腹无压痛，肌注阿托品不缓解。

根据以上特点，首要考虑进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张，但血象不高，血尿淀粉酶不高，腹部X线未见膈下游离气体，B超检查除发现胆囊壁增厚，未见其他阳性提示，故上述疾病可以排除。

【昏迷】：
患者，男性，23岁。

被发现意识不清，唤之不应急送入院。

查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8℃，P 62 次/min，R 8 次/min。

面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。

手臂皮肤可见针刺痕。

辅助检查：血糖 5.8 mmol/L，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅CT未见异常。

患者神志不清考虑什么？如何处理？
分析：本例昏迷病人为年轻人，发病较突然，但患者无心肺阳性体征，无局限性或偏侧异常体征检出，无病理反射引出，头颅CT
未见异常，故可排除心脑血管意外。

血糖在正常范围，可排除低血糖或糖尿病酮症酸中毒一起的昏迷。

因是在特殊的场所发病，且手臂上发现有针刺痕，体检见呼吸浅慢、口唇发绀、瞳孔针尖样大小、间有抽搐，因高度怀疑阿片类毒品中毒。

经进一步向其友人追问病史，证实该患者当晚曾使用毒品。

经静脉注射纳洛酮等药物处理后，患者逐渐苏醒。

【发热】：
患者，男性，21岁，发热、咳嗽7天。

患者7天前无明显诱因出现发热，体温38度，无寒战，伴有咽痛，干咳。

自服阿莫西林胶囊无明显好转。

3天来体温逐渐上升，最高达39.1度，咳嗽加重，并咳白色粘痰，遂来院就诊。

BP 115/70mmHg，T 38.6°C，R 18次/min，P 98次/min，面部潮红，口唇无发绀。

双肺呼吸音略粗，右肩胛下区可闻及少许水泡音，心律齐，HBG125g/L,RBC4.5×109/L,WBC13.8×109/L N 88%,PLT 191×109/L；心电图：窦性心动过速；胸部X线：右侧肺野中内带见密度增高阴影，边界不清。

该患者的初步诊断是什么？如何进一步明确诊断？
分析：本例发热病人，急性起病，以呼吸道症状为主要表现，结合病史和查体，考虑下呼吸道感染性疾病。

经胸片检查，符合肺部感染之诊断。

下一步宜继续完善血清抗体及痰液细菌学检查以明确病原体。

年轻人尚需排除肺结核。

治疗上可以依据“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”选取相应的抗生素进行治疗，若能明确病原体则可更有针对性地选择治疗方案。

【急症监测】：
男性，右小腿外伤后1小时来诊。

出血量不详。

查体：BP：100/60mmHg，HR：130次/min
提问：是否休克？休克指数：130/100=1.3
循环监测的主要参数有哪些？呼吸功能监测的方法有哪些？各有何意义？
营养支持的适应症及分类。

【中暑】：
患者，男性，21岁，南京某工地工人，于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。

查体：T 41℃,R 40次/分，P 120次/分,BP 70/40mmHg，无汗，昏迷状态。

血常规：WBC 3.6×109/L,PLT：60×109/L,PT 26s; CPK 1500U/L, ALT 140U/L,AST 100U/L, TBIL 28umol/L,Cr 61umol/L,尿肌红蛋白阳性。

分析：* 患者是一名从事高强度劳动工人，发病时正在俗称“火炉”的南京某工地
* 体温高达41°C，无汗，昏迷状态，并出现心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。

符合重度中暑、热射病合并MODS的诊断。

* 经EICU补液及物理和药物降温等处理后，体温及血压恢复正常；同时使用甘露醇、利尿剂等脱水，碳酸氢钠碱化尿液，并给予糖皮质激素、纳洛酮以及护肝药等，辅以高压氧等支持和对症治疗，2天后意识逐渐恢复，血气分析、肾功能及凝血指标逐渐趋于正常，血清酶谱下降。

转入普通病房治疗18天后痊愈出院。

思考题：
1、溺水的急救处理原则？
2、中暑的急诊处理原则？
【中毒】：
患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促30分钟入院。

患者因与其母争吵后自闭房内，约30min后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。

遂送来诊。

查体：T36.0℃，P60次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。

HR60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。

腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。

全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。

生理反射存在，病理反射未引出。

该患者可疑的诊断？该如何处理？解析：年轻女性，有明确的中毒病史和典型症状和体征，M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。

根据这些特点，诊断为急性有机磷中毒（重度）。

应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后5mg静注10-30min一次，氯解磷定2g稀释后静注30-60min一次。

插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。

并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次或硫酸钠15-20g 导泻。

脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。

思考题：
⏹急性中毒的治疗原则是什么？
⏹简述急性中毒的治疗程序。

⏹简述有机磷农药中毒的临床表现、急救治疗原则。

⏹何谓阿托品化？
【神经系统疾病】：
患者男性,72岁,清晨起床时发现左手无法抬起穿衣,左足无法支撑身体,且左侧身体麻木,左眼视物模糊,说话构音不清。

家人发现其口角右斜,即送医院行头颅CT检查,结果未见明显异常。

体检BP 172/104mmHg, 左侧肢体肌张力减退,肌力2级,左巴氏征阳性。

该患者诊断什么,应当采取哪些急救措施?
患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。

1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。

查体：BP 206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。

头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。

入院后7h抢救无效死亡。

患者男性,45岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体:Bp180/110mmHg,昏迷,双侧瞳孔直径1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影.
患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。

1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。

查体：BP 206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。

头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。

入院后7h抢救无效死亡。

患者男性,45岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体:Bp180/110mmHg,昏迷,双侧瞳孔直径1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影.
1．如何鉴别脑血栓形成和脑出血？
2．病例分析：65岁男性，3小时前晨起后发现言语不清，饮水呛咳，右手持物不稳，未在意，右侧肢体无力逐渐加重，不能活动、行走，急来诊。

既往高血压、糖尿病史。

查体：Bp170/95mmHg，神清，不完全失语，右侧肢体肌力0级，巴氏征阳性，问初步诊断是什么？急诊应该怎样处理？
【低血糖症】：
患者女性，32岁，1型糖尿病史10年，每日皮下注射胰岛素治疗。

今日外出购物，突然心慌、出汗、无力，头晕倒地。

送到医院，查体：BP90/60mmHg，P118bpm，神志不清，双瞳孔等大等园2.5cm，四肢无自主运动，腱反射未引出。

立即查血糖2.7mmol/L，静注50%葡萄糖50ml,约3-4min患者清醒。

头颅CT未见异常，初步诊断什么？
【甲状腺危象】：
1、患者，女性，28岁，因高热、心悸、腹泻1d，谵妄2h就诊。

既往有甲亢1y，长期服抗甲状腺药。

发病前3d由于其母猝死，过度伤心和疲劳，中断药物2d。

查体：T41℃，P162次/分，R32次/分，BP160/68mmHg，颜面潮红，烦躁不安，轻度突眼，甲状腺2度肿大，心律齐，腹软，四肢颤动，腱反射亢进。

实验室检查：血常规正常，T3升高，TSH降低。

诊断何种疾病？如何急救？
2.如何鉴别糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷和低血糖昏迷？
【血液系统急症】:
1.DIC的病因有哪些？
2.DIC的诊断要点和治疗原则是什么？
3.DIC与重症肝炎和TTP的鉴别
【消化系统急症】:
患者男性，25岁，因饥饿性上腹痛3年，发热、头痛2d，柏油便伴大汗2h急诊入院。

入院前2d由于发热伴头痛，自服解热镇痛药3次，每次1片，症状缓解。

入院前2h突感上腹痛后排出柏油便700ml，伴有心慌、气短、头晕、出汗。

查体：T36.5℃，BP80/60mmHg，P116次/分，面色苍白，未见黄疸和出血点，腹软，无静脉曲张，上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。

考虑什么？如何急救处理？
患者男性，43岁，因上腹痛1d，加重6h就诊。

诉前1d饮酒后出现上腹痛伴恶心呕吐、腹胀、高热，6h前上述症状加重，出现烦躁、出汗、无尿。

既往体健。

查体：BP75/45mmHg，P127次/分，R33次/分，烦躁不安，大汗，全身皮肤黄染，双肺呼吸音低，可闻及湿性罗音，上腹压痛及肌紧张，肠鸣音消失，两侧腰部出现棕黄色瘀斑。

血淀粉酶降低，尿淀粉酶增高，血气：PO247mmHg，PCO229mmHg，腹部超声：胰腺局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。

患者诊断什么？如何处理？
1．如何判断上消化道出血患者是否存在继续出血？
2．分析病例:男性，40岁，4小时前暴饮暴食后出现上腹痛，持续性，较剧烈，伴恶心，呕吐2次，为胃内容物，腹胀，排气排便如常。

既往胆结石，阑尾炎病史。

查体：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy Sign阴性,肠鸣音弱。

请问，初步诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？进一步应做哪些检查？
【呼吸系统】：
1.呼吸衰竭分为哪两型？
2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。

复习思考题：
1.试述支气管哮喘的临床特征。

2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。

3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。

【重症支气管哮喘】：
病历摘要：
患者樊某,女24岁，主因：间断喘憋10 余年，加重2 小时。

患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇紫绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。

曾口服氨茶碱0.2 Bid。

每年间断发作5～6次。

此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml, 继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。

查体：神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。

口唇紫绀明显，无声嘶，三凹征。

心率150次／分，血压116／80 mmHg，呼吸26次／分，双肺满布哮鸣音。

血气分析：PH 7.088 PaCO2 110.9 mmHg PaO2 71.7 mmHg SaO2 85.7%
治疗：入院后紧急气管插管，使用呼吸机，方式SIMV＋PSV+PEEP, 参数Fio2 40%，VT450ml，f 15次／分，I:E 1：2，PS 21cmH2O，PEEP 5 cmH2O ，同时给予琥珀酸氢化可的松300mg静点，氨茶碱0.5 g静点，补液3000 ml／24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松5mg溶入250 ml 盐水，5 ml气管滴入q2 h , 爱喘乐2 ml 雾化吸入。

经上述治疗65分钟后，患者血气分析显示：PH 7.337, PaCO2 49.9 mmHg, PaO2 154.9 mmHg，HCO3 24.5 mmol／L , SaO2 98.8%，患者呼吸频率降至20次／分，心率降至136次／分。

入院3 小时后，通气方式改为PSV+PEEP, 参数：FiO2 30%，PS 17cmH2O，PEEP 5cmH2O。

测血气：PH 7.46, PaCO2 37 mmHg，PaO2 128.8 mmHg, HCO3 24.7 mmol／L , SaO2 98.7%。

患者安静入睡，心率116次／分，血压119／59 mmHg.于入院14小时后拔管，经鼻导管吸氧2L／min，查血气分析：PH 7.431,，PaCO2 33 mmHg, PaO2 103.7 mmHg ，HCO3 21.4 mmol／L , SaO2 98.2%。

查体：患者神智清楚，精神好，血压110／60 mmHg,心率100次／分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。

转普通病房，激素减量，两天后患者出院
心血管系统急症：
何谓休克？
休克最常用的分类方法是什么？
简述休克的临床表现
休克的诊断标准？
简述休克的急诊处理
何谓心脏骤停？
何谓生存链？
心肺复苏有效指标？
脑死亡的诊断标准？
【急性心衰】:
患者，男性，74岁。

因突发气促、胸闷1h急诊就诊。

诉2天前受凉后出现低热，咳嗽，咳少许白痰。

1h左右前开始，睡眠中突觉气促、胸闷，需坐起，持续不缓解，并咳嗽大汗。

既往有高血压、糖尿病史。

体格检查：BP 185/105mmHg，P 123次/min，R 34次/min，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，持续咳嗽，痰为粉红泡沫样，皮肤湿，皮温尚可，双肺大量干湿啰音，心率123次/min，可闻及频发期前收缩，心音低顿，可闻及S3，P2亢进，下肢无明显水肿。

ECG示窦性心动过速，左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析示PaO2 49mmHg，PaCO2 29mmHg，SaO2 83%。

该患者诊断？如何进行急救？
分析：老年病人，原有高血压、糖尿病，本次主要症状为突发呼吸困难，夜间发病，病前2天有受凉发热。

检查发现有高血压（185/105mmHg），呼吸快，心率快，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，皮肤湿，双肺大量干湿啰音，心音低，有病理性S3，P2亢进。

心电图发现左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析发现有Ⅰ型呼吸衰竭表现。

根据这些特点，诊断为急性左心衰竭，Killip分级为Ⅲ级，其发作的诱因为感染。

立即予以面罩给氧，呋塞米40mg静注，后静推80mg，吗啡5mg静注，硝普钠静滴，滴注速度从30ug/min逐渐增加到400ug/min，并予以西地兰0.4mg 静注，约25min后，病人血压降到138/85mmHg，气促明显缓解，肺部啰音明显减少，由端坐位转为半卧位。

予以加用抗生素抗感染治疗以控制心力衰竭发作诱因。

简述休克的分类及急诊处理；
心脏骤停的定义
急性左心衰典型的临床表现是什么？
简述急性左心衰鉴别诊断及抢救治疗原则；
病例特点：中年男性，有高血压病史，突然起病，胸痛持续20min 不缓解，心电图ST段抬高；转运途中突然心脏骤停，经CPR、电除颤恢复自主循环，诊断急性冠脉综合症、STEMI可能性大。

诊断和鉴别诊断：本例临床表现及心电图变化符合STEMI。

对临床表现类似的病人应注意排除主动脉夹层，尤其是胸痛一开始就非常剧烈、心电图ST段抬高不明显或不典型者，高速或螺旋CT可快速实现主动脉显影，是确诊或排除主动脉夹层的快速、准确手段。

分析：风险评估：本例显然属于高危范围，应尽快转运到目标医院或院前溶栓治疗。

再灌注治疗评估：本例符合STEMI溶栓治疗的标准，按到达医院后30min溶栓计算，考虑院前溶栓应在救护车到达现场10-15min 后开始，本例大约可以在到达医院前20min开始溶栓，比院内溶栓提前50min，这对于早期开通血管、实现心肌再灌注非常有利的。

如果条件许可、准备及时也可以进行PCI治疗。

不足：途中CPR 抢救是及时且成功的，不足得是没有进行院前溶栓，其次是早期使用阿司匹林。

思考题：
简述恶性心律失常的急诊抢救措施；
简述急性心脏压塞的诊断及急诊处理；
急性主动脉夹层的治疗原则是什么？
高血压急症的诊断及处理原则？
1、创伤的并发症都有哪些？
2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？
3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？
4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？
一、患者，男性，36岁，车祸至胸腹部损伤、骨盆及右胫腓骨骨折，行左侧胸腔闭式引流术，剖腹探查见脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除术．并放置引流管，术后抗炎、止血及器官功能支持治疗，三天后腹部引流管拔除．肠功能恢复。

术后左侧胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液体，持续一周后胸腔引流液量仍在1 500ml左右，颜色变成淡黄色，并出现发热，腹部超声未见明显积液。

该病人因什么出现胸腔积液?还应做哪些检查?应如何处理?
分析：本病例是一个典型的多发伤病例，抢救中要牢记时间就是生命，应在第一时间内处理危及生命的损伤。

本病例第一时间就给予积极的抗休克治疗，同时急诊进行剖腹探查，对腹内出血进行控制，同时行胸腔闭式引流。

最后该病人通过对胸腔积液肌酐及尿素氟的检测，并行静脉肾盂造影，最终确定为左侧输尿管断裂。

该病人由于存在有胸腹联合伤，虽然腹膜腔完整，但是存在有左侧肋膈角的破裂，左侧胸膜腔与后腹膜相通。

尿液从后腹膜通过损伤的肋膈角进入左胸腔，最后通过手术确认上述的诊断。

通过对本例病人的诊治，让我们认识到，虽然按照规程去计断多发伤一般诊断都能明确．但也有一些超常规的东西，在临床中要不断积累经验，提高对创伤的诊断水平。

二、患者，男性．68岁，因车祸致胸部疼痛，左小腿畸形、出血入院，受伤后无明显昏迷史和恶心、呕吐。

既往体健。

查体：神志清楚，急性痛苦病客，R 24次／min、P 105次/min、BP 120／85 mmHg，左侧胸廊压痛，双侧呼吸音对称；未闻及明显心脏杂音；腹部平，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠呜音3次／min；骨盆挤压分离征(—)；左小腿中段畸形，约8cm不规则伤口伴出血。

血常规WBC 12x109／L，N 87％，Hb 102 g／L；X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴胸腔积液．左胫腓骨中段骨折；行左下腹腔穿刺抽得不凝固血液。

该患者应如何诊断和紧急处理?
病案解析
患者系道路交通伤，致伤暴力较大；心率快，上腹部轻压痛，左小腿中段畸形．伤口出血。

X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤件胸腔积液，左胫腓骨中段骨折；左下腹诊断性穿刺见不凝血。

诊断——多发伤。

左下腹诊断性穿刺出不凝血液，应警惕脾损伤可能。

多发肋骨骨折、肺挫伤和血胸、腹部损伤、小腿开放骨折等，患者容易发生呼吸功能不全，甚至危及生命。

及早行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术、气管插管或切开、呼吸机支持；剖腹探查，解决腹部损伤；再行骨折复位等。

多发伤应抓住要害，避免漏诊和延误治疗，是成功的关键。

思考:
1、严重创伤的并发症都有哪些？
2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？
3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？
4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？
1、多发伤抢救“黄金1小时”是指什么？
2、多发伤的临床特点是什么？
3、多发伤的抢救原则是什么？。