新生儿疾病筛查知情同意书-1
深圳市新生儿听力筛查知情同意书
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名年月日
监护人现住地址： 省（区、市） 州（市） 县（市、区） 乡（镇）/街道 村/号 监护人联系方式：
深圳市新生儿听力筛查知情同意书
床号
母亲姓名ห้องสมุดไป่ตู้
新生儿性别
出生日期
住院病历号
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。筛查费用的80%由财政补助，20%由新生儿监护人支付。
筛查技术人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
筛查技术人员签名：年月日
广东儿童预防接种知情同意书-江门新生儿疾病筛查中心
儿童预防接种：卡介苗（预防结核病）、乙型肝炎疫苗（预防乙型病毒性肝炎）结核病结核病是一种由患有肺结核的人在咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫所传播的传染病。
结核杆菌通常被吸入肺部后，会形成肺结核。
在肺部的结核杆菌可经过血液循环至身体其他部位，例如骨骼、肝脏、脑部、肾脏，引起结核病。
乙型肝炎乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。
如果母亲是乙肝病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。
急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤、巩膜黄疸等。
大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病，肝硬化或肝癌。
卡介苗、乙型肝炎疫苗一、需要接种的儿童卡介苗（BCG）虽然不能百分百预防结核杆菌感染，但它能够有效地预防严重结核病。
尤其是结核性脑膜炎；乙肝疫苗是一种基因疫苗，能有效地预防乙型肝炎和肝癌。
本两种疫苗已纳入国家计划免疫程序，所有新生儿和儿童都应接种卡介苗和乙肝疫苗。
二、接种的时间新生婴儿于山生后应尽快接种卡介苗和乙肝疫苗，以增强对结核杆菌和乙型肝炎病毒的抵抗力。
新生儿第l针己肝疫苗应在出生后24小时内接种，按0、1、6月程序全程接种3针，即第2针在第l针接种后1个月接种，第3针在第1针接种后6个月接种：如果儿童未能全程接种3针乙肝疫苗，或全程接种后抵抗力不足，应进行补种。
卡介苗、乙肝疫苗均可与其他疫苗在不同部位、使用不同的注射器同时进行接种。
三、不宜接种的儿童1、对酵母或以往接种乙肝疫苗严重过敏者不能接种乙肝疫苗2、患有湿疹、化脓性中耳炎或其它严重皮肤病者、结核菌素试验阳性者不宜接种卡介苗3、4周内曾接种过其它活疫苗者4、发热、严重皮肤湿疹者5、严重畸形、新生儿窒息或体重低于2．5Kg的新生儿四、接种的反应1、如同所有药物，卡介苗、乙肝疫苗均可能会引起轻微不良反应。
2、接种卡介苗后2～3星期在接种的部位出现小红丘疹或溃疡，但几星期后会连渐退却及痊愈．留下极轻微的疤痕或甚至不留疤痕；如在接种部位出现灌脓或小溃疡．亦是正常现象，家长不用惊惶，切勿在接种的部位涂擦任何药物或贴上胶布或包扎，婴儿可照常淋浴，只要保持接种部位清洁干爽，并以纱布吸干水分。
临汾市新生儿疾病筛查知情同意书
附件5：新生儿筛查疾病介绍1、苯丙酮尿症（PKU）：为常染色体隐性遗传病。
患儿体内缺乏苯丙氨酸羟化酶，使苯丙氨酸不能正常代谢，在体内含量增多并产生旁路代谢产物如苯乙酸、苯丙酮酸等，对机体产生伤害，尤其是造成神经系统损伤。
患儿出生时大多表现正常，若未经治疗，3－4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后，头发黄，皮肤白，全身和尿液有鼠臭味，常有湿疹。
随着年龄增长，智力低下继续加重，伴有脑瘫、癫痫等，治疗越晚，损害越严重。
治疗本病目前最有效措施，是低苯丙氨酸特殊饮食治疗。
2、先天性甲状腺功能减低症（CH）:由于各种原因导致体内甲状腺激素不足，导致患儿生长发育落后，表现为基础代谢率降低、身材矮小，智力低下。
刚出生时多无明显症状，个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀等非特异表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
治疗本病，合理补充甲状腺素是最有效的措施。
3、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：CAH是一组疾病，为常染色体隐性遗传病，是由肾上腺类固醇激素合成过程中某些酶缺陷，引起醛固酮、皮质醇合成障碍。
醛固酮降低临床可出现低血钠、高血钾和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭而死亡。
皮质醇减少影响碳水化合物等物质代谢，引起心血管功能衰竭。
同时旁路代谢产物17-羟孕酮聚集，经旁路代谢转变为雄激素，出现雄激素增多的表现。
临床表现有三种类型：（1）失盐型：患儿出现吐泻、脱水、休克、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒等代谢紊乱，甚至死亡。
（2）单纯男性化型：为雄激素增多的表现：男性出现假性性早熟；女性出现假两性畸形，女性男性化、性别错判造成身心伤害，并表现出身材矮小等。
（3）非典型型：多毛，性早熟，月经紊乱，不孕不育等。
CAH一经诊断应立即治疗，避免发生不良后果。
治疗方法主要是糖皮质激素、盐皮质激素替代治疗。
需要提醒家长，肾上腺类固醇激素合成需要6种以上的酶参与，CAH筛查主要是筛查21-羟化酶缺乏，是CAH最常见类型，能使70%患儿得到早期诊断。
新生儿疾病筛查知情同意书新
新生儿疾病筛查新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。
对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
拟实施医疗方案的注意事项：（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症④先天性肾上腺皮质增生⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏○11高脯氨酸血症○12异戊酸血症○13戊二酸血症Ⅰ型○143-羟基-3-甲基戊二酸血症○15多种羧化酶缺乏症○16 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症○17β酮硫解酶缺乏症○18甲基丙二酸血症○19丙酸血症○20丙二酸血症○21戊二酸血症Ⅱ型○22肉碱吸收障碍○23短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○24中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○25极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏○26长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症○27三功能蛋白缺乏症○28肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型○29肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型○30枫糖尿症（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。
即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。
并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+ 串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
新生儿疾病筛查知情同意书
（1）遗传代谢病六项：1、先天性甲低（CH）2、苯丙酮尿症（PKU）3、G6PD缺乏4、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）5、新生儿地中海贫血（THAL）6、遗传代谢病串联质谱筛查（Aa23+Ac26）。遗传代谢病串联质谱筛查为茂名市遗传代谢筛查拓展项目，能同时筛查约49种遗传代谢病。
先天性心脏病筛查：先天性心脏病是肧胎期心血管系统异常发育所致的先天缺陷，可单独存在或同时合併其他各系统的畸形，是围产期胎儿死亡、儿童死亡及严重影响人口素质的重要疾病，我国先心病的发病率占活产儿的~1 %，估计每年有1 5到2 0万先心病患儿出生，给家庭、社会及患儿本人带来极大的精神、经济和肉体的痛苦和负担，早期诊断有利于采取积极的干预和治疗措施，我院作为广东省心脏病缺陷监测协作单位，具备有先天性心脏病筛查的四维彩色B超及筛查技术，为了减少残疾儿童发生率，促进残疾儿童的康复，为了保障你的知情同意权，请你选择是否同意为你的孩子做先天性心脏病B超筛查，如发现异常者，需专科随诊。筛查费用187元，由监护人支付。
知情选择：（1）我已充分了解并认真阅读以上文件，各项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答，经慎重考虑，我同意为孩子做新生儿遗传代谢疾病筛查、串联质谱筛查（Aa23+Ac26）、听力筛查及先天性心脏病B超筛查，并承担自付筛查费用，签字确认。
监护人签名：时间：
医（护）人员陈述：
我已经告知监护人该新生儿将要进行疾病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于这次检查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期：
（2）我已被告知遗传代谢疾病的可能导致的不良后果，我不同意新生儿疾病筛查。
监护人签名：签名日期：
（3）不同意串联质谱筛查。 监护人签名：签名日期：
新生儿听力筛查知情同意书和报告单
新生儿听力筛查报告单
知情同意书
：
为提高出生人口素质，新生儿均应在生后2-5天接受新生儿听力筛查。
新生儿听力筛查主要发现因先天因素所导致的听力异常，以便早期发现、早期干预，尽可能的减少听力障碍发生以及由此造成对儿童生长发育的不良影响。
因此，建议您的小孩接受新生儿听力筛查，并且应注意避免后天听力损害因素，保护好孩子的听力。
如果您拒绝小孩接受新生儿听力筛查，将来可能发生听力或语言障碍，所导致的不良后果与医院无关，后果自负。
监护人意见：我是新生儿的，我该小孩接受新生儿听力筛查。
监护人身份证号码：签名：日期：年月日
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(医院保存)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：
广州市南沙中心医院新生儿听力筛查报告单(交监护人)
床号：住院号：家长姓名：父母
小儿姓名：出生：年月日性别：①=男②=女听力筛查情况：
第( )次筛查：筛查时间：年月日
结果：OAE检查：左耳：右耳：
AABR检查：左耳：右耳：
医生签名：报告时间：。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查告知书母亲姓名：联系电话：住院号：我已认真阅读新生儿疾病筛查告知书，对告知内容理解。
同意筛查□新生儿监护人签名不同意筛查□新生儿监护人签名年月日尊敬的新生儿家长：我们真挚祝贺您们喜得贵子（千金）！祝贺您们当上了爸爸妈妈！为了您的孩子健康成长和家庭幸福美满，我们想和您谈谈新生儿疾病筛查的有关知识。
一、新生儿疾病筛查的现状对新生儿进行先天性遗传代谢病的筛查是近代预防医学领域的一项重要进展，是降低出生缺陷危害的有效方法。
在众多出生缺陷中，先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）是引发儿童智力发育落后的主要原因之一，而新生儿疾病筛查是最经济最快速的检查方法之一。
在众多出生缺陷中，先天性甲低和苯丙酮尿症是引发儿童智力发育落后的主要原因之一。
二、什么是新生儿疾病筛查新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。
根据卫生部《新生儿疾病筛查实施办法》规定，我国目前主要开展先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。
三、新生儿疾病筛查的意义和好处通过新生儿疾病筛查检出的患儿外表正常，常无临床表现，故不被人们认识，有时患儿家属不理解而拒绝筛查甚至拒绝治疗。
此时患儿虽无任何临床症状，但体内生化已有所改变，新生儿疾病筛查是在患儿临床症状未出现之前，通过实验检测把患儿筛选出来，并经过合理的治疗，避免或大大减轻疾病对机体的危害。
因此对疾病诊断的唯一依据就是实验结果。
CH、PKU往往是终生性疾病，早期未能获得治疗将导致严重的后果，疾病对智能发育和体格发育往往是无可逆转，后果无法挽回，每个新生儿终生只有一次机会，望我们每一位父母亲、医务工作者倍加珍惜这唯一的机会。
四、新生儿疾病筛查相关法律法规1：1994年《中华人民共和国母婴保健法》第24条明确规定，逐步开展新生儿疾病筛查。
2：《中华人民共和国母婴保健法》实施办法第八条规定，所有医疗机构应当开展新生儿疾病筛查。
新生儿疾病筛查知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月江阴市长泾医院新生儿疾病筛查知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：出生日期：年月日时分出生体重：克胎龄周地址：联系电话：医方告知：1．新生儿疾病筛查是对新生儿的某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，以便疾病能被早期发现，及时治疗，减少病残情况。
2．目前筛查的病种（1）先天性甲状腺功能低下：此病的原因是先天性甲状腺发育异常，患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如发育迟缓、身材短小，头大、动作笨拙、鼻梁塌、腿短、舌头大，并有明显的智力低下。
（2）苯丙酮尿症：是一种隐性遗传病，父母是携带遗传基因的健康人。
孩子中可能出现病人，这种病人体内缺少一种酶，使苯丙氨酸及代谢物在体内积蓄而对神经系统造成损害。
患儿出生后并无明显的异常变化，随着生长发育，症状逐渐表现出来，如患儿尿有一种特殊的“鼠臭味”、头发发黄，多动、抽搐，发展成为癫痛，脑性瘫痪，并伴有产生的智力障碍。
（3）其他：3．筛查的准备筛查的方法简便，灵敏度为95％左右，存在较低的假阴性风险。
新生儿出生后72小时，吃上至少6次奶后，有专人负责采集足跟血三滴，分别滴在特制的纸上，送检验科检查，有问题者医务人员会通知父母。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子来医院复查，以便尽早确诊与治疗。
4．新生儿一方若对上述介绍仍不知情，可要求医生进一步解释。
若由于本身因素对上述情况不能理解或虽已理解而拒绝检查，由此引起的相关疾病诊断治疗的延误及出现后果与医院无关。
新生儿方知悄选择：医生已就上述情况向我方进行了充分的交待和解释，我方对此表示理解，自愿口接受（口不接受）新生儿疾病筛查。
新生儿亲属签名：经治医师签名与新生儿关系：签名日期：年月日签名日期：年月日。
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号
知情选择
（1）我已充分了解该项筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，理解筛查存在假阳性和假阴性的结果，对其中的疑问已经得到医务人员的解答。
我同意我监护的孩子接受新生儿先天性心脏病筛查。
监护人（签名）：身份证号码（母亲）：
电话：通讯地址：日期年月日（2）我不同意我监护的孩子接受新生儿先天心脏病筛查，我已被告知延误诊断先天性心脏病可能导致的不良后果。
监护人（签名）：日期：年月日筛查技术人员陈述:我已告知上述新生儿监护人先天性心脏病筛查的性质、目的、必要性、风险性和费用，并且解答了相关问题
筛查技术人员（签名）：日期：年月日
新生儿先天性心脏病筛查知情同意书
新生儿姓名____ 性别____ 出生日期______ 儿童编号新生儿先天性心脏病筛查是新生儿时期对先天性心脏病实施的专项检查。
新生儿出生后采用简单易行、无创伤性的两项指标进行筛查，即心脏杂音听诊和脉搏血氧饱和度测定。
筛查结果分为阳性和阴性两种。
筛查阳性者，应当及时转诊至辖区内指定新生儿先天性心脏病复筛中心接受超声心动图检查，确诊为先天性心脏病的患儿应当及时接受进一步的评估和治疗。
由于疾病的复杂性和筛查技术的限制，少部分孩子可能出现筛查结果假阴性的情况（即患有先天性心脏病但筛查结果阴性），因此，建议所有筛查结果阴性者，除了常规体检之外，平时需注孩子是否存在呼吸急促、紫绀、多汗、反复肺炎、体重不增加等情况，如果有这些情况，及时将情况反馈给医生接受进一步检查。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查知情同意书
尊敬的家长：
您好，拥有一个健康、聪明的孩子是所有父母的心愿。
新生儿疾病筛查能尽早发现一些先天性、遗传性疾病，及时治疗，避免给孩子造成智力低下或残疾等严重后果。
《中华人民共和国母婴保健法》规定新生儿疾病筛查为母婴保健服务，是提高人口素质，预防出生缺陷的有效措施之一。
《山西省新生儿疾病筛查办法》第二条明确规定“在本省行政区域内出生的新生儿均应接受新生儿疾病筛查”；第四条规定“新生儿疾病筛查遵循知情选择的原则，并签署知情同意书”。
确定筛查病种为“苯丙酮尿症”和“先天性甲状腺功能减低症”。
苯丙酮尿症是一种代谢缺陷病，出生时多表现正常，未经治疗的患儿3-4个月后，可表现出智力发展落后，并逐渐加重，可伴有脑瘫、癫痫，常伴有湿疹，头发由黑变黄，皮肤白，全身或尿有特殊鼠尿味。
及时治疗，可避免脑损害的发生。
治疗越晚，对患儿的智能损害越严重。
本病主要治疗手段是食用低苯丙氨酸饮食。
先天性甲状腺功能减低症是由于各种原因所导致的体内甲状腺激素不足，引起患儿生长发育落后，智力低下。
但刚出生时多无明显症状，但有个别患儿有黄疸消退延迟、便秘、腹胀不特异的表现，易被家长甚至医生忽视而延误治疗。
在新生儿早期发现、早期规律治疗，患儿一般能正常发育，避免不良后果的发生。
本病的治疗以口服甲状腺素为主。
筛查的办法：新生儿出生72小时后，充分哺乳6次以上。
新生儿疾病筛查知情同意书
福建省地质医院新生儿疾病筛查知情同意
产妇姓名：住院号: 床号：
新生儿疾病筛查是在新生儿后对某些先天性或遗传代谢性疾病进行筛查，是提高人口素质的一项重要措施。
根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》，省卫生厅《福建省新生儿疾病筛查管理办法》确定开展的筛查三种疾病：新生儿遗传代谢病：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、新生儿听力障碍。
新生儿疾病筛查方法简便，包括：
1、新生儿遗传代谢病：只要在（出生后72小时，7天内，并且充分哺乳）新生儿足跟采血到滤纸片，再通过相应仪器检测就可以了，筛查的灵敏度为95%左右，筛查费用是55元。
家长一旦接到复查通知，表示可疑患病，应尽快带孩子到筛查中心复查，以便尽早确诊与治疗。
2、新生儿听力障碍：出生后48-72小时左右，用瞬态诱发性耳生发射仪TEOAE 检测即可，共2次，费用为50元，当场告知检测结果及相关事宜。
3、新生儿黄疸指数测试在出生后24-48小时内进行测试，共三次，费用为30元。
让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。
您知情选择：请在下列（打“√”）
（）同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。
监护人双方签名：
年月日
（）不同意为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）、和先天性听力障碍的筛查、新生儿黄疸指数测试。
监护人双方签名：
年月日。
昭通市新生儿听力筛查知情同意书
监护人联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
筛查技术人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行听力筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
筛查技术人员签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
昭通市新生儿听力筛查知情同意书
母亲号：
新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施方案》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。我省免费为新生儿提供听力筛查和复筛，新生儿父母任何一方户籍在云南省，即可享受免费筛查项目。
知情选择
我已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名：＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿日
我已被告知孩子患耳聋可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿听力筛查。
监护人签名：＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿日
监护人现住址：＿＿＿＿省（区、市）州（市）＿＿＿＿县（市、区）
新生儿科家长知情同意书格式化样本
以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，
不同意进行以上操作。家长签字：关系：2010-07-25
主治医生：经治医生：2010-07-25
PICC
姓名：朱五之子科室：新生儿科一病房床号：7住院号：634587
第一人民医院
丙种球蛋白治疗知情同意书
姓名：张三
性别：男
年龄：11天10小时43分
一、应用指征：
1、增加免疫力，防治感染。
2、新生儿ABO溶血症、Rh溶血症。
3、早产儿、营养不良、严重感染等继发性、原发性免疫缺陷。
二、优点：
1、在母婴血型不合溶血症中可减轻抗原抗体反应，阻止进一步溶血，降低血清胆红素水平，缩 短病程。
2、患儿因新生儿败血症，合并/并发多选，病情极其危重，需要立即进行换血抢救治疗。
二、优点：
1及时换出血清中的胆红素、血型抗原抗体，降低胆红素水平，减轻溶血。
2、及时换出循环中的病原菌、毒素。
3、纠正内环境紊乱。
4、纠正贫血。
三、换血前、换血过程及换血后可能发生的问题：
1心律失常、心跳骤停、心力衰竭、休克；
儿目前病情较危重，外出检查期间可能出现生命危险，希望患儿家属理解。
同意否：
同意人签名：
同意时间：
姓名：朱五之子
性别：男
年龄：0天1小时40分
一、应用指征：
1经口喂养困难的早产儿和低出生体重儿。
2、因其他新生儿疾病经口喂养有困难的患儿。
3、怀疑存在外科病症需禁食或胃肠摄入受限的患儿。
二、优点：
1经静脉补充患儿所需的入量和热卡，维持正常生理需要，促进康复。
新生儿疾病筛查知情同意书
新生儿疾病筛查
让自己的宝宝健康、聪明、快乐是每个准妈妈的愿望，尽早发现隐藏在宝宝体内的先天性疾病是我们医院和准妈妈的共同责任。
在众多的看似正常的新生儿中，实际上患先天性、遗传性代谢病的患儿有千余例，其中以苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下症和听力障碍尤为常见。
疾病会使患儿智力发育逐渐落后，最后发展为痴呆儿或听力完全丧失。
如果不幸发现宝宝患有这些疾病，现代医学可以帮助这些孩子控制病情发展。
在宝宝出生喂奶72小时后，由医护人员在宝宝的足跟部取数滴血，送到专门的新生儿疾病筛查机构进行化验，就可初步确定宝宝是否可能患有苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能低下症。
由于宝宝脑细胞发育很快，患有这两种疾病的孩子如果不及时治疗，会使孩子的脑细胞受到损伤，已损伤的脑细胞是难以修复的，这就会影响到宝宝的智力和身体的发育。
所以做新生儿疾病筛查的目的就是要尽早发现病情，确诊后立即治疗，减少宝宝脑细胞的损伤，避免体格和心理发育受到影响。
需要注意的是，由于技术原因，新生儿疾病筛查不是100%的查出可疑病例，不排除漏筛的可能。
因此，需要家长在日常生活中，随时注意观察孩子的生长发育情况，一旦出现可疑问题要及时去医院诊治。
萧县新生儿听力筛查知情同意书 文档
萧县新生儿听力筛查知情同意书（医院留存联）母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。
目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。
这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。
在新生儿出生72小时-20天内，到县妇幼保健所筛查，结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。
我已充分了解该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
我同意接受新生儿听力筛查（家长签字） ___________ 日期______年____月_____日我不同意接受新生儿听力筛查（家长签字） ___________ 日期______年____月_____日萧县新生儿听力筛查知情同意书母亲姓名：新生儿性别：出生日期：住院病历号：新生儿听力筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查。
目前主要采用的新生儿听力筛查技术有耳声发射和自动听性脑干反应等技术。
这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。
在新生儿出生72小时-20天内，到县妇幼保健所筛查，结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。
我已充分了解该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。
我同意接受新生儿听力筛查（家长签字） ____________ 日期______年____月_____日我不同意接受新生儿听力筛查（家长签字）__________ 日期______年____月_____日若同意：请监护人持本联于_______年___ 月____日前到妇幼保健所筛查接生单位（盖章）_____________________。
县妇幼保健院新生儿疾病筛查及黄疸监测知情同意书
县妇幼保健院新生儿疾病筛查及黄疸监测知情同意书
尊敬的家长：
新生儿疾病筛查是提高出生人口素质、减少出生缺陷的三级预防措施之一。
新生儿疾病筛查是依据《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条和卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》规定开展的。
新生儿疾病筛查包括新生儿先天性心脏病筛查、先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷脱氢酶活性测定、17a羟孕酮测定、新生儿听力障碍的筛查。
先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、葡萄糖-6-磷脱氢酶活性测定、17a羟孕酮测定、此疾病严重影响儿童的生长发育及智力，也是少数目前可以治疗的遗传性疾病。
新生儿早期筛查可以起到早诊断、早治疗的目的，治疗后其智商相当于正常人。
新生儿听力障碍是常见的出生缺陷，新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1-0.3%，具有高危因素的新生儿中，听力障碍的发生率高达22.6%，如不能早期发现和干预，将严重影响宝宝的语言和智力发育，造成学习困难和社会适应能力低下。
听力筛查能早期发现听力损伤的患儿，能最大限度的利用、开发残余听力，使宝宝的语言、智力发育水平与同龄人相当。
经皮测胆红素是一种无创性监测新生儿黄疸的新技术，它能及时、准确的观察皮肤黄疸的程度并监测胆红素和动态变化，是诊断和筛选新生儿高胆红素血症的较好的办法，具有方便、快捷、经济、无创的优点。
一、如果您同意以上筛查工作，我们将保守您及宝宝的个人信息及个人隐私。
二、您有权同意或拒绝以上筛查工作，同意与否，请签署筛查同意书，在下列同意或拒绝表格中签字。
告知人签字：签字日期年月日。
新生儿疾病筛查服务知情同意书
新生儿疾病筛查服务知情同意书产妇姓名：病房床号：云南省每年都有几千名新生婴儿出生时就患有某些先天性疾病，在孩子出现明显症状前，家长和医生都无法用肉眼观察到异常，需要做专门的新生儿筛查才能够发现。
苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺机能低下、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、先天性肾上腺皮质增生症和先天性听力障碍就属于此类疾病。
如果不及早检查，不及时治疗和预防，这些病将严重阻碍孩子的大脑发育和体格发育，造成终生残疾，给孩子和家庭造成不可挽回的损失。
为了让您的孩子拥有良好的开端，我院根据《中华人民共和国母婴保健法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》规定，依法开展新生儿疾病筛查。
医务人员向家长宣传，并征求同意后，将按规定为孩子采集足跟血片标本寄送到省中心检测。
按照云南省物价标准，这4种病的复查费用合计是90.84元。
采取足跟血安全。
此项检查属于筛查性质，可以检查出98%的病例，理论上有2%的病例可能漏检。
如果查出异常，我院将会电话通知您，带孩子到医院确诊和治疗；如果筛查结果正常，就不再通知。
因此，请您留下正确的电话号码，以便医生在必要时与您联系。
现在您已经阅读并了解到新生儿筛查的重要性，医务人员依法完成了告知义务，请您签署同意的意见，此知情同意书将保存在您的分娩病历档案中。
如果您不同意做，也需要签署您不同意筛查的意见，存入病历档案中。
按照《中华人民共和国未成年人保护法》，若您不同意做新生儿疾病筛查，您就侵害了孩子的健康权。
假如因为没有做新生儿筛查而错过了诊断和治疗的最佳时机，导致孩子终生残疾，只能由您自己承担民事和法律后果。
若在产科住院期间未能采取足跟血标本，可以以出院后抱送新生儿到我院住院大楼二楼妇保科采取足跟血，在门诊交费检查。
新生儿监护人，我（同意／不同意）做新生儿疾病筛查。
我与新生儿的关系是，联系电话：。
宣教医生/护士：201 年月日妇幼保健院以下是4种代谢性疾病的有关知识苯丙酮尿症：是一种苯丙氨酸代谢紊乱造成的疾病。
新生儿疾病筛查知情同意书 (1)
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性和费用，并且解答了关于此次筛查的相关问题。
医（护）人员签名：签名日期年月日
（2）新生儿出生3天并充分哺乳后进行足跟采血。
（3）若筛查结果异常，筛查机构将尽快通知您孩子作确诊检查，请配合尽快到医院检查。
无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查。
知情选择
我们已经充分了解了该项检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，已被告知疾病可能导致的不良后果，对其中的疑问已经得到医生的解答。并表达我们意见：同意/不同意，并签字生效。
新生儿疾病筛查
新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。对防止残疾、提高出生人口素质有着重大意义。
.接受：新生儿疾病筛查（30种病）：新生儿疾病筛查(4种病)+串联质谱遗传代谢病筛查（26种病）。
意见：监护人签名年月日
监护人现住地址：___________省（区、市）__________州（市）_________县（市、区）___________乡（镇）/街道_____________村/号
监护人联系电话（手机）：____________________
拟实施医疗方案的注意事项：
（1）本机构已开展筛查的30种遗传代谢病：①先天性甲状腺功能低下症②苯丙酮尿症③葡萄⑤同型胱氨酸尿症⑥瓜氨酸血症（经典型）⑦瓜氨酸血症Ⅱ型⑧酪氨酸血症⑨精氨酸血症⑩鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏 高脯氨酸血症 异戊酸血症 戊二酸血症Ⅰ型 3-羟基-3-甲基戊二酸血症 多种羧化酶缺乏症 3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症 β酮硫解酶缺乏症 甲基丙二酸血症 丙酸血症 丙二酸血症 戊二酸血症Ⅱ型 肉碱吸收障碍 短链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏 长链-3羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症 三功能蛋白缺乏症 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅰ型 肉碱棕榈酰转移酶缺乏症Ⅱ型 枫糖尿症
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1、新生儿听力筛查可以促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断，早期干预。
2、现行的新生儿听力筛查方法主要为诱发性耳声发射及（或）自动听性脑干反应，这是目前国际公认的客观、敏感和无创伤的筛查方法。
3、初次听力筛查和复筛的结果将用“通过”和“未通过”来表述，“通过”者说明听功能基本正常，但并不能排除因筛查方法的局限性及筛查后出现的迟发性或突发性听力损失；而“未通过”的孩子说明可能存在听力障碍，需要进一步检查，确定诊断，并按有关规定定期随访。
新生儿疾病筛查知情同意书
姓名：＿＿＿＿＿病案号：＿＿＿
新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。新生儿先天性、遗传性疾病如果得到早期诊断和治疗，患儿的身心发育可能达到正常同龄儿童的水平。《中华人民共和国母婴保健法》、《新生儿疾病筛查管理办法》等法律法规明确规定了应当对所有符合条件的新生儿进行听力和先天性遗传代谢病筛查。遵循自愿和知情选择的法定新生儿疾病筛查原则，现将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况告知您，请您充分知情后选择决定。
现住地址：省（市）市（州）县（区）乡（镇）/街道村/号
监护பைடு நூலகம்联系电话（手机）签名日期年月日
4、筛查费用50元，由政府财政支付。
医务人员签字：签字日期：年月日
产妇及家属意见：
我已了解新生儿疾病筛查的内容，包括筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等。
请在相应方框里画
□先天性甲状腺功能减低症（CH）我□愿意□不愿意
□苯丙酮尿症（PKU）、我□愿意□不愿意
□先天性听力障碍的筛查我□愿意□不愿意
产妇/新生儿监护人签名
5、为方便筛查人员跟踪随访，需留下联系方式。
6、在分娩机构内接受初次诱发性耳声发射筛查费用由政府财政支付。
二、先天性遗传代谢病筛查
1、目前本市开展的新生儿遗传代谢病筛查项目为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）。这两种疾病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，在新生儿期很少有明显的临床表现。若能通过筛查发现异常并及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
4、新生儿听力筛查的流程为：新生儿出生后48小时至出院前在分娩医院内由听力筛查技术人员为新生儿进行初筛，出生后因各种原因转诊到新生儿重症监护病房（NICU）的新生儿在出院前进行初筛；产科初筛未通过的新生儿在42天时需进行复筛；复筛仍未通过，３月内则需转诊到北京市儿童听力障碍诊治机构进一步检查。
（在NICU初筛未通过的新生儿直接转诊到儿童听力障碍诊治机构做进一步检查。）
2、目前的筛查方法是在新生儿出生后72小时并充分哺乳以后，采取少许足跟血，送北京妇幼保健院新生儿疾病筛查中心化验检测。
3、一般来说，如果筛查结果为阳性,表示孩子患病的可能性较高，筛查中心将通知您为孩子作确诊检查，一旦确诊需要正规治疗。如果筛查结果为阴性，表示孩子患病的可能性极小，筛查中心不再单独通知。但是由于个体的生理差别或其他因素如疾病、早产等，可能出现有病没有筛查出来的假阴性等误差。因此，即便是未得到阳性结果通知时，仍然需要定期进行儿童保健检查，仍然需要在发现异常时及时就医。