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住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
病案首页数据质量评分表
患者姓名
检查项目
项目类 别
A类
B类
患者基本 C 类 信息
（18分）
D类
A类
住院过程信 B类 息 （26
分）
C类
A类
诊疗信息 （50分） B类
C类 D类 A类 费用信息 （6分） D类
出院科室
项目
数
2
新生儿入院体重 新生儿出生体重
1 病案号
性别
4
出生日期 年龄
医疗付费方式
病案号
3 入院科别 转科科别 出院主要诊断 主要诊断编码
6 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 病理诊断 病理诊断编码 切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1分/项，减 至4分为止 4 4 2 2 2 2 2 ， 减至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项， 减至2分为止
手术及操作编码
2
手术及存在日期
1
门（急）诊诊断
1
3 门（急）诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历 号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术 者、第一助手
0.5分/项， 减至3分为止
1 总费用
4
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药 类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类
0.5分/项， 减至2分为止
质控医师
质控时间
年
月
日
评分项
得分
分值
4 4 2 1 1 1 1
减分
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制
病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制强倩云（宝鸡市中心医院陕西宝鸡721000）健康域医管【摘要】目的：分析病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制方法和效果。
方法：以本院2020年、2021年病案统计管理系统中各5000份病案为研究对象，分别统计各年病案首页信息错误的病案以及具体错误类型，归类并进行数目统计，采取百分制评分法测评病案首页数据质量。
结果：2020年与2021年分别出现772份、186份信息填写错误的病案，对比显示，2021年基本信息填写错误减少448份，诊疗信息填写错误减少147份，住院过程信息错误增加9份，总计信息错误的病案共减少了586份，且2021年病案首页数据质量评分高于2020年（P ＜0.05）。
结论：加强病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制，可以有效减少首页信息填写错误情况的发生。
【关键词】病案统计管理系统；病案首页信息；质量控制病案管理系统是统计患者从入院到出院整个过程中产生的各种医疗数据的一个统计管理系统，故病案管理在医院管理中占有重要地位。
近些年信息技术飞跃发展，病案管理从纸质管理转变为了信息化管理且越来越成熟[1]，即采用电子病案记录患者的信息资料。
其优势在于：其一，减轻了医务人员工作量；其二，降低医院病案室管理压力；其三，提高了工作效率[2]。
但是，电子病案在使用过程中也会存在各种数据，不容小觑。
本文旨在分析病案统计管理系统中病案首页信息的质量控制方法与效果，收集本院2020年和2021年相关数据，详细情况见正文。
1资料及方法1.1资料研究对象：2020年1月~2021年12月两年间病案统计管理系统中的10000份病案信息，每年各5000份。
2020年未进行病案首页信息的质量控制，2021年根据2020年的错误信息发生原因，进行质量控制。
1.2方法实施多部门协作的管理策略，2021年实施的病案首页信息质量控制方法如下：（1）加强病案管理科、网管中心以及电子病历系统开发团队之间的沟通联系，将病案首页数据校验准则添加到电子病历系统中去，对于容易忽略填写、错误率较高的病案首页字段，有针对性地设置必填、条件必填、选填、值域范围等，使病案首页数据项目更加完整，更加规范，尽量减少项目与项目之间产生的一系列逻辑错误，以及错填、漏填信息等基本问题。
2020年三级公立医院绩效考核住院病案首页数据采集质量与接口标准
序号数据采集项字段名称数据类型长度是否必填1组织机构代码A01字符22必填2医疗机构名称A02字符80必填3病案号A48字符50必填4住院次数A49数字4必填5入院时间B12日期时间必填6出院时间B15日期时间必填7健康卡号A47字符508医疗付费方式A46C字符3必填9姓名A11字符40必填10性别A12C数字1必填11出生日期A13日期10必填12年龄（岁）A14数字3必填13国籍A15C字符40必填14婚姻A21C字符1必填15职业A38C字符2必填16民族A19C字符2必填17身份证号A20字符18必填18出生地址A22字符200必填19籍贯省（自治区、直辖市）A23C字符50必填20户口地址A24字符200必填21户口地址邮政编码A25C字符6必填22现住址A26字符200必填23现住址电话A27字符40必填24现住址邮政编码A28C字符6必填25工作单位及地址A29字符200必填26工作单位电话A30字符20必填27工作单位邮政编码A31C字符6必填28联系人姓名A32字符40必填29联系人关系A33C字符1必填30联系人地址A34字符200必填31联系人电话A35字符40必填32入院途径B11C字符1必填33入院科别B13C字符6必填34入院病房B14字符30必填35转科科别B21C集合可以多选必填36出院科别B16C字符6必填37出院病房B17字符30必填38实际住院（天）B20数字6必填39门（急）诊诊断编码C01C字符20必填40门（急）诊诊断名称C02N字符100必填41出院主要诊断编码C03C字符20必填42出院主要诊断名称C04N字符100必填43出院主要诊断入院病情C05C字符1必填44出院其他诊断编码C06x01C至C06x40C字符2045出院其他诊断名称C07x01N至C07x40N字符10046出院其他诊断入院病情C08x01C至C08x40C字符147病理诊断编码C09C字符20条件必填48病理诊断名称C10N字符100条件必填49病理号C11字符50条件必填50损伤、中毒外部原因编码C12C字符20条件必填51损伤、中毒外部原因名称C13N字符100条件必填52有无药物过敏C24C字符1必填53过敏药物名称C25字符200条件必填54科主任B22字符40必填55主（副主）任医师B23字符40必填56主治医师B24字符40必填57住院医师B25字符40必填58责任护士B26字符40必填59进修医师B27字符4060实习医师B28字符4061编码员B29字符40必填62病案质量B30C字符163质控医师B31字符4064质控护师B32字符4065质控日期B33日期66死亡患者尸检C34C字符167ABO血型C26C字符1必填68Rh血型C27C字符1必填69主要手术操作编码C14x01C字符20必填70主要手术操作名称C15x01N字符100必填71主要手术操作日期C16x01日期时间必填72主要手术操作级别C17x01字符1条件必填73主要手术操作术者C18x01字符40条件必填74主要手术操作Ⅰ助C19x01字符40条件必填75主要手术操作Ⅱ助C20x01字符40条件必填76主要手术操作切口愈合等级C21x01C字符2条件必填77主要手术操作麻醉方式C22x01C字符6条件必填78主要手术操作麻醉医师C23x01字符40条件必填79其他手术操作编码C35x01C至C35x40C字符2080其他手术操作名称C36x01N至C36x40N字符10081其他手术操作日期C37x01至C37x40日期时间82其他手术操作级别C38x01至C38x40字符183其他手术操作术者C39x01至C39x40字符4084其他手术操作Ⅰ助C40x01至C40x40字符4085其他手术操作Ⅱ助C41x01至C41x40字符4086其他手术操作切口愈合等级C42x01C至C42x40C字符287其他手术操作麻醉方式C43x01C至C43x40C字符688其他手术操作麻醉医师C44x01至C44x40字符4089年龄不足1周岁的年龄（天）A16数字3条件必填90新生儿出生体重(克)A18x01数字6条件必填91新生儿出生体重(克)2A18x02数字692新生儿出生体重(克)3A18x03数字693新生儿出生体重(克)4A18x04数字694新生儿出生体重(克)5A18x05数字695新生儿入院体重（克）A17数字6条件必填96颅脑损伤患者入院前昏迷时间（天）C28数字5必填97颅脑损伤患者入院前昏迷时间(小时)C29数字2必填98颅脑损伤患者入院前昏迷时间(分钟)C30数字2必填99颅脑损伤患者入院后昏迷时间（天）C31数字5必填100颅脑损伤患者入院后昏迷时间(小时)C32数字2必填101颅脑损伤患者入院后昏迷时间(分钟)C33数字2必填102是否有出院31日内再住院计划B36C数字1必填103出院31天再住院计划目的B37字符100条件必填104离院方式B34C字符1必填105医嘱转院、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称B35字符100条件必填106住院总费用D01数字(10,2)必填107住院总费用其中自付金额D09数字(10,2)必填108 1.一般医疗服务费D11数字(10,2) 109 2.一般治疗操作费D12数字(10,2) 110 3.护理费D13数字(10,2) 111 4.综合医疗服务类其他费用D14数字(10,2) 112 5.病理诊断费D15数字(10,2) 113 6.实验室诊断费D16数字(10,2) 1147.影像学诊断费D17数字(10,2) 1158.临床诊断项目费D18数字(10,2) 1169.非手术治疗项目费D19数字(10,2) 117其中：临床物理治疗费D19x01数字(10,2) 11810.手术治疗费D20数字(10,2) 119其中：麻醉费D20x01数字(10,2) 120其中：手术费D20x02数字(10,2) 12111.康复费D21数字(10,2) 12212.中医治疗费D22数字(10,2) 12313.西药费D23数字(10,2) 124其中：抗菌药物费D23x01数字(10,2) 12514.中成药费D24数字(10,2)12615.中草药费D25数字(10,2) 12716.血费D26数字(10,2) 12817.白蛋白类制品费D27数字(10,2) 12918.球蛋白类制品费D28数字(10,2) 13019.凝血因子类制品费D29数字(10,2) 13120.细胞因子类制品费D30数字(10,2) 13221.检查用一次性医用材料费D31数字(10,2) 13322.治疗用一次性医用材料费D32数字(10,2) 13423.手术用一次性医用材料费D33数字(10,2) 13524.其他费：D34数字(10,2)备注HQMS接口比较必填依据指医疗机构执业许可证上面的机构代码。
病案首页附页填写的重要性和完整性(1)
●主要诊断、主要 手术操作选择错误 ●其它诊断、其它
手术操作漏填
●年龄与婚姻 不相匹配，医 师签名及转科科
别漏项 ●其它项目漏填、
填写不准确
病案首页填写常见问题
新生儿出生体重：产科病历必填。
新生儿出生体重、新生儿入院体重：≤28天的 新生儿病历必填。
病案首页填写常见问题
是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据 全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》 《程序化标准化管理》 《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
《规范》主要内容
（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和 《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、 数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构 及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管 理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
以上完整信息。
【B】1.查询系统资料完整、功能完善。
1.（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者
的病案信息。
1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询
住院的病案信息。
Hale Waihona Puke 2.能提供3年内的完整病历首页信息。
【A】能提供5年内完整病案首页信息。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
2016年病案首页书写规范及质量规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的 损伤作为主要诊断。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊 断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临 床表现为其他诊断。
第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、 病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为 前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病， 后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存 在，也可以是入院后新发生或新发现的。 第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合 并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写 已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾 病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对 本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治 疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（二）明确诊断名称等选择规范。
随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计 工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、 准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未 来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则 为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特 殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性 和数据的同质性。
数据质量的四种评估标准
数据质量的四种评估标准数据质量是保证数据应用的基础，它的评估标准主要包括四个方面，完整性、一致性、准确性、及时性。
评估数据是否达到预期设定的质量要求，就可以通过这四个方面来进行判断。
完整性完整性指的是数据信息是否存在缺失的状况，数据缺失的情况可能是整个数据记录缺失，也可能是数据中某个字段信息的记录缺失。
不完整的数据所能借鉴的价值就会大大降低，也是数据质量最为基础的一项评估标准。
数据质量的完整性比较容易去评估，一般我们可以通过数据统计中的记录值和唯一值进行评估。
例如，网站日志日访问量就是一个记录值，平时的日访问量在1000 左右，突然某一天降到100了，需要检查一下数据是否存在缺失了。
再例如，网站统计地域分布情况的每一个地区名就是一个唯一值，我国包括了32个省和直辖市，如果统计得到的唯一值小于32，则可以判断数据有可能存在缺失。
一致性一致性是指数据是否遵循了统一的规范，数据集合是否保持了统一的格式。
数据质量的一致性主要体现在数据记录的规范和数据是否符合逻辑。
规范指的是，一项数据存在它特定的格式，例如手机号码一定是13位的数字，IP地址一定是由 4个0到255间的数字加上”.”组成的。
逻辑指的是，多项数据间存在着固定的逻辑关系，例如PV一定是大于等于UV的，跳出率一定是在0到1之间的。
一般的数据都有着标准的编码规则，对于数据记录的一致性检验是较为简单的，只要符合标准编码规则即可，例如地区类的标准编码格式为“北京”而不是“北京市”，我们只需将相应的唯一值映射到标准的唯一值上就可以了。
准确性准确性是指数据记录的信息是否存在异常或错误。
和一致性不一样，存在准确性问题的数据不仅仅只是规则上的不一致。
最为常见的数据准确性错误就如乱码。
其次，异常的大或者小的数据也是不符合条件的数据。
数据质量的准确性可能存在于个别记录，也可能存在于整个数据集，例如数量级记录错误。
这类错误则可以使用最大值和最小值的统计量去审核。
一般数据都符合正态分布的规律，如果一些占比少的数据存在问题，则可以通过比较其他数量少的数据比例，来做出判断。
卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）
卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。
为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。
版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。
基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。
三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。
病案首页质量评价与管理制度
病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。
本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。
第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。
2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。
第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。
2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。
3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。
4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。
第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。
1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。
2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。
第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。
2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。
3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。
4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。
第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。
住院病案首页数据填写质量规范
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师 根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急 诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的 最终诊断。
1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。
等级医院评审的重要、必备、必查资料。 全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页
的填写。
一、修改的项目： 1、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。 2、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 3、 “病室”修订为“病房”。 4、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断” 的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情” 有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 5、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 6、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 7、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除 了“研究生实习医师”签名项。 8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手 术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对 “切口愈合等级”进行了调整。 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，则按照 “6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查 结果填写。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的 疾病；反面的手术栏目的主要手术名称是指主要 诊断所对应的手术。
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准病案首页数据是医疗机构管理、统计、研究、控制医疗质量和医疗保险费用的重要信息来源，而住院病案首页数据质量评分标准是保证病案首页数据准确、完整、规范、标准化的重要手段。
下面将从数据准确性、数据完整性、数据规范性、数据标准化四个方面分析住院病案首页数据质量评分标准。
数据准确性住院病案首页数据质量评分标准首先要求数据准确性。
数据的准确性直接关系到疾病研究和医疗保险费用核算等方面的科学性和可靠性。
因此，医务人员在记录住院病案首页信息时必须严格遵守医学术语规范，尽可能准确记录患者的主要疾病诊断、并发症、放射诊断、治疗大法等。
同时，在数据采集的过程中，应当认真审查、核实、确认。
医院可以采取培训、考核等措施提高医务人员的数据采集准确性，从而提高住院病案首页数据的质量。
数据完整性住院病案首页数据质量评分标准要求数据完整性，即数据应该包括全部重要信息。
住院病案首页数据的完整性不仅反映出医院医疗服务的全面性和连续性，也对医疗保险费用核算的准确性具有重要的影响。
在陆续提高住院病案首页数据质量的过程中，医院需要加强对住院病案首页数据信息的把握，建立完善的数据采集、审查和申报制度。
同时，在医务人员采集住院病案首页数据信息时，也要强化对医疗服务全过程的记录，确保数据的有序、完整、准确。
数据规范性住院病案首页数据质量评分标准要求数据规范性，即数据应该符合规范标准。
数据规范性是保证住院病案首页数据质量评分的基础和关键。
住院病案首页数据中涉及的疾病分类、手术操作码、费用等信息，应该按照国家标准和医疗行业的规定要求进行统一编码和统一汇总。
在这个过程中，医院也要建立统一的数据标准，制定统一的规范操作流程和操作手册，确保数据的规范性和可比性。
数据标准化住院病案首页数据质量评分标准要求数据标准化。
数据标准化是保证住院病案首页数据质量评分科学性和有效性的重要保障。
随着国际化程度的不断提高，医疗机构为了满足大数据、数字化医疗等创新相关的需求，需要适应全球标准，以标准化的方式互通，以达到更好的数据共享和价值准确估算的目的。
病案首页的质量控制
住院病案首页填写规范湖南旺旺医院：李恒1湖南旺旺医院 医务部副主任湖南省病案（信息）管理专业委员会 常委国家税务总局湖南省分局 特约监督员民盟湖南省委 委员主持或参与省科技厅自然科学基金项目，以及政府医疗李 恒社科类项目多项，并曾获省级一等奖。
目1病案首页的政策要求和作用2病案首页质控概要3病案首页质控实施细则录病案首页的政策要求和作用一、国家政策法规体系对病案首页的要求统计调查•《卫生资源与医疗服务统计调查制度》•全国二级及以上医院均应上报首页数据。
•卫生直报系统质量监测•《卫生部关于开展医院质量管理检测评价工作》•全国三级医院要求进行数据对接。
•HQMS绩效考核•《关于加强三级公立医院绩效考核工作的通知》•作为绩效考核数据的重要来源之一，同时首页质量也考核指标之一。
医保DRGs•《国家医疗保障疾病诊断相关分组与付费技术规范》•实施医保DRG改革，需具备病案质量、编码等能力基础，并规范数据采集流程和审核。
二、医院管理对病案首页的需求医疗统计医疗付费信息检索质量评价医院评审绩效考核临床科研临床路径首页质控概要一、病案首页质控参照标准《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号)《卫生部关于修订住院首页的通知》（卫医政发【2011】）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》国卫办医发【2016】24号《三级公立医院绩效考核操作手册》三级公立医院绩效考核住院首页数据采集质量与接口标准《临床路径病历与评价标准》二、病案首页质控指标(国标)首页质量总体评价•住院病案首页填报完整率•病案首页数据质量优秀率诊断能力和水平•主要诊断选择正确率•其他诊断填写完整正确率•主要手术及操作选择正确率编码能力和水平•主要诊断、其他诊断、手术和操作编码正确率医院首页数据导出及上传质量•病案首页数据上传率费用分类及核算能力水平•医疗费用信息准确率编码人员疾病诊断编码手术操作名称财务人员确认并审核费用信息临床医师患者基本信息 住院过程信息诊疗信息入院处办理人员患者基本信息三、病案首页填写者责任划分首页填写完整、各级签名 （病案回收员）回收首页患者信息填写完整 、规范和准确；主要诊 断、主要手术、 ICD 编码、主要统计指标及 相关记录复核 （病案编码员）整理病历资料完整、缺项、 排序正确 （病案整理员）录入编码质控首页填写完整、规范和 准确；主要诊断、主要 手术、ICD编码、主要 统计指标及相关记录 （病案编码员）录入后的首页数据核查 （编码质控员抽查、信息统计人员根据逻辑条件检索问题病案）月末首页核查反馈到各科室、病区， 整改。
义乌住院病案首页数据质量考核标准
项目类别
分值
检查内容
扣分及理由
得分
三、诊疗信息
（50 分）
A 类（24分）
4
出院主要诊断
4
主要诊断编码
1 分/项，减至
4 分为止
其他诊断
1 分/项，减至
4 分为止
其他诊断编码
4
主要手术或操作名称
4
主要手术或操作编码
B 类（16分）
2
入院病情
2
病理诊断
2
病理诊断编码
2
切口愈合等级
2
颅脑损伤患者昏迷时间
四、费用信息
（6 分）
A 类（4分）
4
总费用
D 类（2分）
0.5/项，减至
2 分为止
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类共 10 类29 项
五、省五项 （4 分）
B 类（4分）
1 分/项，减至
4分为止
单病种管理、临床路径管理、诊断符合
情况、抢救情况、转归情况
义乌市住院病案首页数据质量考核标准
医院：患者姓名：病案号：
总分：100分实际得分：检查人员：检查时间：查内容
扣分及理由
得分
一、患者基本信息（14分）
A 类（4分）
2
新生儿入院体重
2
新生儿出生体重
B 类（2分）
2
病案号
C 类（4分）
1
性别
1
出生日期
1
年龄
1
医疗付费方式
D 类（4分）
说明：1、首页项目未填写或填写错误扣分相同；2、成人首页无新生儿入院体重和出生体重，直接得分。
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A 类（24 分） 诊疗信息 （50 分）
6
B 类（16 分）
8
病理诊断 病理诊断编码
切口愈合等级 颅脑损伤患者昏迷时间 其他手术或操作名称 其他手术或操作编码 手术及操作日期 门（急）诊诊断 C 类（3 分） 3 门（急）诊诊断基本编码 麻醉方式
2 2 0.5 分/项，减至 2 分为止 0.5 分/项，减至 2 分为止 2 1 1 1
A 类（4 分）
1
B 类（10 分）
5
实际住院天数 出院科别 是否有 31 天内再住院计划 入院途径
C 类（3 分） 住院过程信 息（26 分）
3
入院科别 转科科别
D 类（9 分）
18
医疗机构名称、医疗机构代码、 （入 院）病房、（出院）病房、科主任、 主任（副主任）医师、主治医师、住 院医师、进修医师、实习医师、责任 护士、 编码员、 病案质量、 质控医师、 0.5 分/项，减至 9 分为止 质控护士、质控日期、（医嘱转院） 拟接收医疗机构名称、 （医嘱转社区 卫生服务机构/乡镇卫生院）拟接收 医疗机构名称 出院主要诊断 主要诊断编码 其他诊断 其他诊断编码 主要手术或操作名称 主要手术或操作编码 入院病情 4 4 1 分/项，减至 4 分为止 1 分/项，减至 4 分为止 4 4 2 2 2
A 类（4 分） 费用信息（6 分）
1 10 类 29 项
D 类（2 分）
住院病案首页数据质量评分结果判定标准 序号 1 2 3 4 等级 优 良 中 差 评价分数 ≥97 分 90-96 75-89 ＜75 附加条件 不出现 A 类项错误 不出现 A 类项错误 无 无
住院病案首页数据质量评分标准 检查项目 项目类别
A 类（8 分） B 类（2 分）
项目数
2பைடு நூலகம்1
评分项
新生儿入院体重 新生儿出生体重 病案号 性别 出生日期 年龄 医疗付费方式
分值
4 4 2 1 1 1 1
患者基本信 息（18 分）
C 类（4 分）
4
D 类（4 分）
20
健康卡号、 患者姓名、 出生地、 籍贯、 民族、身份证号、职业、婚姻状况、 现住址、电话、邮编、户口地址及邮 0.5 分/项，减至 4 分为止 编、工作单位及地址、单位电话及邮 编、 联系人姓名、 关系、 地址、 电话。 离院方式 入院时间 出院时间 4 2 2 2 2 2 1 1 1
D 类（7 分）
14
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、 病理号、药物过敏史、过敏药物、死 亡患者尸检、血型、Rh 因子、手术 0.5 分/项，减至 7 分为止 级别、 手术及操作医师、 术者、 一助、 二助、麻醉医师 总费用 4 综合医疗服务类、诊断类、治疗类、 康复类、中医类、西药类、中药类、 0.5 分/项，减至 2 分为止 血液和血制品类、耗材类、 其他类共 10 类 29 项。