儿科学院教案肺炎

扇动。
（4）紫绀：当还原血红蛋白>50g/L，紫绀的部位：口唇，鼻唇沟，面色，甲床。
（5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。
（6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：呕吐，腹泻等）
一般病程为1—2周，恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征----咳嗽
[概述](2分钟)
定义
流行病学
[分类]（8分钟）
根据病理及X线分类
病因分类
病程分类
支气管肺炎
[概述]（1分钟）
[病因]（3分钟）
[病理]（3分钟）
[病理生理]（13分钟）（重点，难点）
[临床表现]（10分钟）（重点）
[并发症]：（5分钟）
[辅助检查]（7分钟）
[诊断及鉴别诊断] （7分钟）
[治疗]（10分钟）（重点）
2.病原体
细菌肺炎链球菌最为多见，葡萄球菌也较常见（凝固酶阳性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎），由于近年来抗生素大量应用，G¯杆菌感染率上升（B型流感杆菌，肺炎克雷伯氏杆菌，绿脓杆菌等）
病毒RSV，ADV，流感病毒，副流感病毒
肺炎支原体，衣原体
3.诱因：气候突变，护理不当，通风不良
某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良，急性传染病）
感染途径：大多数由呼吸道，少数为血源途径
易感人群：新生儿，小婴儿
2.病理：肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。脓肿物中有金黄色葡萄球菌， 白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。
脓肿靠近胸膜形成脓胸；如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮下气肿。
（2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧），胸片可见患侧肺不张，肺气肿。
（3）肺结核：婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及X线表现。
[治疗]（15分钟）（重点）
张力为1/4—1/5张液体，有营养不良的液体量减少1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。
⑷支持治疗：对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血，
血浆，白蛋白，IVIG等。
2.控制感染
病毒：目前无特效的抗病毒药物。
病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。
[分类]
1.根据病理及X线分类：
支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。
间质性肺炎：婴幼儿多见
大叶性肺炎：年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）
2．病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗
细菌性肺炎（40%）
病毒性肺炎（40%）
支原体肺炎（15%）
衣原体肺炎
以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。
（2）病毒 病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。
（3）其他 肺炎支原体 培养或IgM抗体
4.血气分析PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3ˉ
Ⅰ型呼衰，Ⅱ型呼衰
[诊断及鉴别诊断] （10分钟）（重点）
1. 诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。
重庆医科大学儿科学院教案
2003年9月12日
第（1）次课教学方法（大课）学时（2）专业（七年制）班级（）
授课题目：肺炎
本课目的：
重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点
难点：肺炎的病理生理改变
本次课程采用教具及电化器材：多媒体
教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）
3.临床特点：（重点）
（1）起病急骤，发展迅速
（2）全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。
（3）易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。
（4）肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。
（5）X线 早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。
面罩吸氧 婴幼儿2—4L/min年长儿3—4L/min
头罩吸氧 缺氧明显 氧流量3—6L/min
持续性，低流量吸氧。
（2）退热镇静：高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水
合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等）
（3）止咳平喘：咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。
咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:必嗽平,化痰片,
（4）呼吸系统：缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭
周围性：以呼吸困难为主，并有辅助呼吸肌的参与。
中枢性：表现为呼吸节律的改变，呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼吸，呼吸暂停等。
[并发症]：（5分钟）（重点）
在病原体毒力强时（金黄色葡萄球菌），全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复升。
沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药(氨茶碱),短期内应用激素.
(4)心力衰竭:镇静,吸氧
强心剂:快速的毛地黄制剂,如:毒毛旋花子甙K,西地兰
注意不能同时应用钙剂.
利尿剂,血管活性药物(酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂)
(5)中毒性脑病：镇静，止痉 安定，鲁米那
减轻脑水肿 20%甘露醇 复方甘油
激素（降低脑血管通透性）
[病因]
1.易感因素:肺组织发育不全(婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较差,总的来说,肺泡数量少,含气少,间质发育旺盛,血管丰富,故容易感染.
免疫功能低下,非特异性免疫（咳嗽反射弱，纤毛摆动力差）；特异性免疫（特别是SIgA低造成局部抗感染能力低下）
1.脓胸：病变累及到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。
2.脓气胸：胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通，表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音，下方为浊音。
张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处理。
[病理]（3分钟）
肺组织充血，水肿，炎性细胞侵润；光镜下可见肺泡壁水肿，肺泡毛细血管充血，肺泡内充满中性粒细胞，红细胞，纤维渗出物及细菌。渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延，形成点片状病变。
细菌感染以肺泡炎症为主，而肺间质病变轻微.
病毒感染以肺间质炎症为主，而肺泡病变轻微。
[病理生理]（15分钟）（重点，难点）
[预防]（1分钟）
[几种特殊病原的肺炎]（10分钟）
讲稿内容
备注
（参考文献、授课形式）
[概述]
1．定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。
2．肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）
金黄色葡萄球菌：体温正常后2—3周。
肺炎支原体：2—3周。
换药指征：应用3--5天无效，考虑换药。
3.对症处理：
（1）.给氧：鼻导管吸氧深度2—3cm氧流量婴儿0.5—1L/min,幼儿
1—1.5L/min,儿童1.5—2L/min
氧浓度=21+4ⅹ氧流量
一般小于40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。
1.一般肺炎的表现
(1)发热：一般为不规则发热，少数呈弛张热，稽留热。
一般热程为3—5天，ADV轻症为7—10天，重症可达2—3周，
小婴儿可不发热，甚至体温不升。
(2)咳嗽：轻重不一，早期为干咳，以后为湿性咳嗽，小儿可闻及痰响，大儿童可咯
痰，小婴儿由于咳嗽反射弱，表现为呛奶，口吐白沫。
（3）气促：呼吸频率增快，严重时呼吸辅助肌参与，出现三凹征，点头呼吸，鼻翼
循环衰竭（休克）或DIC：患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC时可见皮肤消化道出血。
（2）神经系统：
患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。
（3）消化系统：
中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血
（6）中毒性脑病：安肛管排气 酚妥拉明
（7）中毒性心肌炎：大剂量VitC，能量合剂，果糖
4.治疗并发症：
脓胸，脓气胸：可胸穿，必要时闭室引流。张力性气胸需紧急排气。
[预防]（1分钟）
注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。
几种特殊病原的肺炎
[金黄色葡萄球菌肺炎]
1.病因：（重点） 其毒力强，分泌多种毒素（如：溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等）
真菌性肺炎
其他肺炎
3．病程分类：
急性肺炎<1月，临床上多见，一般多为2—3周。迁延性肺炎1—3月，慢性肺炎>3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.
4．病情分类
轻症肺炎
重症肺炎
5．按住院48小时前后发生的肺炎分类
社区获得性肺炎
院内获得性肺炎
支气管肺炎
[概述]婴幼儿最常见（1分钟）
<1岁,占50%;3岁以内占80%，四季均可发病,冬季及气候骤变时多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。
注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。