第四单元 脾胃系病证

第四单元脾胃系病证

胃痛

脾胃病证

胃痛腹痛

痞满泄泻

呕吐痢疾

噎膈便秘

呃逆

胃痛的概念

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

胃痛的病因病机

病因

外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。

病机

基本病机——胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

病位——胃，与肝、脾的关系极为密切。

病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

病理变化比较复杂。

1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。

2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。

3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。

4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。

5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。

胃痛的诊断与病证鉴别——诊断依据

1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

胃痛的诊断与病证鉴别——病证鉴别

1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。

2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。

3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

胃痛的辨证论治——辨证要点

1.辨虚实寒热

2.辨在气在血

实——痛剧，固定不移，拒按，脉盛；

虚——痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。

寒——胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；

热——胃脘灼痛，喜冷恶热。

2.初病在气，久病在血。

在气——有气滞、气虚之分。

气滞——胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；

气虚——脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。

在血——疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。

胃痛的辨证论治——治疗原则

基本原则——理气和胃（通降）止痛

胃痛的辨证论治——证治分类

寒邪客胃

饮食伤胃

肝气犯胃

湿热中阻

瘀血停胃

胃阴亏耗

脾胃虚寒

寒邪客胃

证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。

治法：温胃散寒，行气止痛。

代表方：良附丸。

加减：兼见恶寒、身热等风寒表证——加香苏散（香附、苏叶、陈皮、甘草）以疏散风寒。兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状——用厚朴温中汤以温中燥湿；兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞——加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；寒邪郁久化热，寒热错杂——用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

饮食伤胃

证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。

治法：消食导滞，和胃止痛。

代表方：保和丸

加减：

1.脘腹胀甚——加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；

2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄枳实黄芩黄连神曲白术茯苓泽泻）以通腑行气；

3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

肝气犯胃

证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散（四逆散+川芎、香附、陈皮）

加减：

1.如胃痛较甚——加川楝子、延胡索以加强理气止痛；

2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证——改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。

湿热中阻

证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方：清中汤。

加减：

1.湿偏重——加苍术、藿香燥湿醒脾；

2.热偏重——加蒲公英、黄芩清胃泄热；

3.痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑——用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。

瘀血停胃

证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮。

加减：

1.胃痛甚——加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；

2.四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血——加党参、黄芪等以益气活血；

3.便黑——加三七、白及化瘀止血。

胃阴亏耗

证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。

治法：养阴益胃，和中止痛。

代表方：一贯煎合芍药甘草汤。

加减：

1.胃脘灼痛、嘈杂泛酸——加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；

2.胃脘胀痛较剧，兼有气滞——加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；

3.阴虚胃热——加石斛、知母、黄连养阴清胃。

脾胃虚寒

证候主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

证机概要：脾虚胃寒，失于温养。

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤。

加减：1.泛吐清水较多—加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；2.泛酸—去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷—加理中丸以温中散寒；4.兼形寒肢冷，腰膝酸软—附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5.无泛吐清水，无手足不温——改用香砂六君子汤健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。

胃痛的转归预后

胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。

胃痛的预防调护

1.患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。

2.胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、