动静脉内瘘闭塞的原因分析及防治

动静脉内瘘闭塞的原因分析及防治

发表时间：2011-06-10T11:26:09.717Z 来源：《中外健康文摘》2011年第10期供稿作者：王春花1 褚以德2 胡文博2

[导读] 总结了近10年来血液透析患者发生动静脉内瘘闭塞的原因和有效的防治措施

王春花1 褚以德2 胡文博2（1青海大学医学院 810000;2青海省人民医院 810000）

【中图分类号】R562 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)10-0137-02

【摘要】总结了近10年来血液透析患者发生动静脉内瘘闭塞的原因和有效的防治措施，其发生原因有瘘血栓形成、原发病的影响、血液粘稠度增高、低血压及内瘘使用不当等；防治措施主要包括有积极治疗原发病、术前正确选择血管、正确使用瘘管及健康教育等。认为成功建立动静脉内瘘及正确使用瘘管，延长内瘘寿命，有利于提高终末期肾功能衰竭透析患者的生存率及生存质量。

【关键词】血液透析动静脉内瘘闭塞防治

对于进行血液透析（血透）的终末期肾功能衰竭患者，有效的血管通路是至关重要的，现在较常用的血管通路主要有直接穿刺法、深静脉置管术和动静脉内瘘吻合术。动静脉内瘘是血液透析(HD)患者的永久性血管通路，被视为HD患者的生命线[1]。如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用时间，获得足够的血流量，避免内瘘闭塞，一直是医务人员探讨的重要课题。为此，笔者总结了近10年来血液透析患者发生动静脉内瘘闭塞的原因和防治措施。现报告如下。

1 内瘘闭塞的原因

1．1瘘血栓形成：血栓形成是慢性血管通路最常见的并发症、是瘘失败的直接原因。早期为自身血管条件差，如动脉硬化、头静脉过细，以及动静脉内瘘手术时操作粗暴、损伤血管内皮、吻合时动静脉对位不良，引起血管扭曲、痉挛，术后包扎过紧压迫血管等原因引起[2]。晚期和血压低、血容量不足、超滤过多有关。

1．2原发病的影响：糖尿病肾病、高血压病、狼疮性肾病、血管炎，均可导致周围血管病变、动脉硬化，内瘘易闭塞。

1．3血液粘稠度增高：高血脂、高龄、营养不良、短期内输血、促红素(EPO)使用，致血液粘稠度增加，血流减慢引起内瘘闭塞或狭窄。

1．4 低血压：是血透后内瘘闭塞的主要原因。老年尿毒症患者透析低血压的发生率较高，有报道高达78．3％[3]，低血压为动静脉栓塞的独立危险因素[4]。透析过程中超滤量过多、低钠透析液、醋酸透析液、残留消毒剂、体外循环量过多等均可引起低血压。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时为达到一定的血流量被迫反复抽动，易造成血管壁损伤。而非透析时血流对血管压力减小，血管弹性回缩，管壁粘膜粘连，易引起内瘘断流或血栓形成[5]。

1．5 内瘘使用不当：内瘘成熟需4～8周[6]，如过早使用，因静脉的血管薄，穿刺易引起血管壁损伤，撕裂或形成局部血肿，并影响内瘘的发育和成熟。血管壁损伤，启动凝血系统，诱发血小板血栓[7]，使内瘘的使用寿命缩短。患者术后手术侧肢体缺乏功能锻炼，或术后患处包扎过紧，或在使用时于同一部位反复穿刺，透析后压迫时间过长等均可致内瘘闭塞。

2 防治

2．1 积极治疗原发病：降血脂，控制血糖和血压，透析时准确设置脱水参数，避免过多过快超滤，HD 时严格控制干体重，加强血透中生命体征的监护，准确掌握超滤量，防止低血压休克的发生；对降压药敏感的患者，告知其透析前不服用降压药，透析中若出现高血压时，逐步降压，适当控制超滤量以不超过体重的2%为宜，30～60min测血压1次，有效防止低血压和低血容量给内瘘带来的损害；使用EPO注意检测血细胞比容，监测血液流变学指标，对高凝者应用抗凝药物治疗。指导患者避免高脂食物，多食多聚不饱和脂肪酸(如鱼油)和单不饱和脂肪酸食物(如菜籽油)，多食胡萝卜素，禁止饮酒，吸烟[8]。

2．2 术前正确选择血管：术前选择好血管是手术成功的关键。包括血管位置、管径、供血情况，是否存在血管硬化或栓塞等因素。必要时行超声检查或血管造影。庞慧华等报道，术前超声检查动脉流量达20ml/min者术后可很快获得满意效果 [9]。术中探查动、静脉口径有无血管壁硬化或钙化，吻合时操作轻柔，避免血管扭曲成角，尽可能结扎动、静脉分支；冬季应给手术侧腕部保温，以免血管痉挛引起血栓。

2.3 正确使用内瘘：避免过早使用内瘘：特别是糖尿病、高血压病、老年患者应建立临时血管通路以减少血管损伤。内瘘建立后，起用时间以4-8周为宜，过早使用往往容易损伤血管壁，形成血肿，缩短内瘘寿命[10]。提高穿刺技术：新建内瘘的使用由有经验的护士进行操作，力争一次成功。穿刺角度以40°为佳[11]。根据平行四边形法则[12]行穿刺操作，即当进针角度减小时，单位面积上的压强变小，针头进入皮肤时间延长，针头进针难度大，疼痛加剧;随着进针角度增大，进入皮肤时间短，易进针且省力，但穿透血管壁的可能性亦增加。穿刺点离内瘘口至少5～6cm[13]，静脉端尽量避开主干，寻找侧支穿刺，穿刺时要稳、准、快。有计划的使用内瘘，2个穿刺点之间应相距8～10cm，穿刺首选绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法，减少皮肤及血管壁瘢痕[14]；透析后的压迫时间以不出血即可，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。若发生血肿，马上在穿刺点压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后热敷，并涂擦喜疗妥消肿。若发现内瘘血管震颤减弱、杂音降低或血红蛋白升高过快，及时对患者加强抗凝治疗。早期血栓行成，48h内用尿激酶溶栓[15]，还可服用阿司匹林、潘生丁，能有效减少血栓的发生[16]。由于血栓多发生在距内瘘口5cm内的血管[17]，还可外科取栓，此方法是解决内瘘闭塞的可靠方法，早期血栓(24h内)可用气囊导管取血栓再通术，对血栓已经纤维化致血管完全闭塞无法在用上述方法取栓者，可在栓塞上方重新做瘘。

2. 4 健康教育：向患者及家属讲解保护内瘘的注意事项:注意睡眠的姿势，不压迫内瘘肢体；禁止负重；禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体；加强内瘘使用前手部锻炼，鼓励患者做内瘘侧手及手臂运动，告知患者认真进行捏球运动，以促进内瘘成熟，血流量变大。

3 小结

在肾移植尚未普及的今天，血液透析成为挽救终末期肾功能患者生命的主要方法，血液通路也就成为了患者的生命线，建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析的重要条件。动静脉内瘘是指临近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通路，最早由美国学者Bresia和Cimino创造，故又称为Bresia-Cimino血管瘘或Cimino血管瘘。

由于动静脉内瘘创伤小、使用时间长、感人率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路[18]。患者长期使用导管透析，将导致通路相关的并发症增多（如感染、血栓形成、中心静脉狭窄等），血流速较低，影响透析的充分性，并且影响置管后的同侧肢体建立长