国 际 病 人 安 全 目 标

国际病人安全目标(JCI）

标准、要求、测量要素和解释

编号标准要求测量要素解释

1 准确确认病人身份医院要建立改进准确确认病人身份的方法。

1 多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。

2 制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不准使用病人房间

号、床号或特定区域代码。

3 在给药、输血或血制品前要确认病人身份。

4 在抽血和其它临床检验标本前要确认病人身份。

5 在进行治疗和操作前要确认病人身份。病人身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。病人可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或病人因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认病人身份时出现差错。该目标具有双重意义：第一，确认个体的可靠身份作为人要准备接受治疗或服务的确切对象；第二，核对提供的服务和治疗与病

人相匹配。

要多部门共同协作制定制度和程序来改进病人身份确认的方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床检验标本时；或在提供治疗或操作时要准确确认病人身份。制度和程序要求至少使用两种确认病人身份的方法，如病人姓名、病历号、出生日期、手腕条形码或其它方式。病人房间号、床号或特定区域代码不能用于病人身份确认。

制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。对身份无法确认的昏迷病人也应包括在内。在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的

情况下都能准确确认病人身份。

2 改善医务人员之间的有效交流医院要建立改善医务人员之间的有

效交流措施。

1 多部门共同协作制定制度或程序，确保在口头或电话交流时准确进行口头和电话交流。（见AOP.5.4, AOP.6.4, MMU.4, ME 1, 和

MMU.4.3, ME 1）

2 医嘱或检验结果接听者要记录完整的口头或电话医嘱或检验结果。

（见MCI.19.2, ME 2）

3 医嘱或检验结果接听者要复读完整的口头或电话医嘱或检查结果。

4 发出医嘱或检验结果人员要确认医嘱或检查结果。有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接听者明白，这可以减少差错并能改进病人安全。交流可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）。其次是报告重要的检验结果，如临床检验科电话通知病房，报告临床

危急检验结果。

医院要多部门协作共同制定口头或电话医嘱的制度和程序，包括信息

接听者要记录（或输入到电脑）完整的医嘱或检验结果；复读医嘱或检验结果；并确认接听者复读所记录的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但

制度和程序应规定其他可行方案。

编号标准要求测量要素解释

3 改进高危性药物的使用安全医院要建立改进高危性药物的使用和

管理措施

1 多部门共同协作制定制度或程序，规定高浓度电解质的存放区域、

标识和储存方法。

2 病区内不能存放高浓度电解质。除非制度规定因临床需求必须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止发生差错。（见MMU.3的解释）药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对保障病人安全至关重要。经常报道的用药安全问题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾2mEg/ml或更高浓度) 、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁( 50%或更高浓度)。当新员工或合

同护士没有得到适当的病房岗前培训，或在发生紧急情况时，都容易导致这类错误发生。防止或减少这类错误发生的最有效措施是病人服务区域内不能存放所有高浓度电解质，应将其存放到药房。

医院要多部门共同协作制定制度或程序，预防存放高浓度电解质的病人服务区域中发生上述给药错误。制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须用明晰的标识，并规定如何储存以严格控制取用或预防误取（如专柜），防止发生给药差错。

4 确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术医院要制定确保

正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术的措施

1 多部门共同协作制定制度或程序，建立统一的流程，确保正确的病人、准确部位、正确的操作/手术。手术室以外部门的操作也应包括

在内。

2 医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让病人参与。

3 医院规定使用统一的流程，保证完整的病历资料及需要的设备是正

确、处于正常使用功能并准备就绪。

4 医院在进行手术/操作前，要核对手术/操作前准备检查清单和“Time Out”程序。医院中常会发生令人不安的错误病人、错误部位或错误操作/手术。这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，在标记手术部位时病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。其他相关因素还包括未能对病人进

行充分评估、病历记录未充分回顾、医院文化不支持手术小组成员之间开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规范等。医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效地消除这些问题的发生。采取循证的最佳模式，如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/手术的预防措施。

在预防措施中最关键的流程包括：

● 标记手术部位；

● 手术准备前确认；

● 手术/操作开始前进行Time-out；

● 病人自己要参与手术部位标记，标记明晰无误。

全院范围内须用统一标记，由操作/手术医生亲自在病人清醒和有意识时完成。如有可能，该标记在手术准备、铺术巾后仍然清晰。在有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的

手术时对所有病例都应做标记。

编号标准要求测量要素解释

手术前病人核对的目的是：

● 确认正确的病人、正确部位、正确的操作；

● 确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，并有核对标示；

● 确定需要的特殊仪器和/或置入器械已准备就绪。