社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
(word完整版)社会保障卡申领登记表
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年 月 日
受理单位(盖章）：经办人： 受理日期:年月日
东莞市社会保障卡申请登记表样表
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
东莞市社会保障卡申请登记表模板打印
东莞市社会保障卡申请登记表申请人基本信息：1.姓名：_________________2.性别：_________________3.出生日期：_________________4.联系号码：______________5.民族：_________________6.住址：___________________7.联系方式：_________________ 8.邮政编码：________________申请类型：1.新办社会保障卡2.换发社会保障卡3.补领社会保障卡（原卡遗失/损坏）申请原因（请勾选适用的选项）：1.养老保险2.医疗保险3.失业保险4.工伤保险5.生育保险6.其他（请注明）：__________________申请材料：1.有效联系明文件原件及复印件2.户口簿原件及复印件3.相关社保账户证明文件（如社保卡、社保参保证明等）4.其他证明材料（如涉及特殊情况需提供的材料）申请人声明：本人保证所提供的申请材料真实、完整，知晓并理解申请社会保障卡的相关规定和责任。
如有不实，愿意承担相应的法律责任。
声明人签名：_________________ 日期：_________________附件：1.联系明文件复印件2.户口簿复印件3.其他相关证明材料复印件法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于存储个人社会保障信息的智能卡，包括个人基本信息、社会保险、公积金等数据。
2.养老保险：指为退休后提供一定的经济保障和福利待遇的保险制度。
3.医疗保险：指为参保人员提供一定的医疗费用报销和健康保障的保险制度。
4.失业保险：指为失业人员提供一定的生活救助和就业帮助的保险制度。
5.工伤保险：指为工伤人员提供医疗救治、康复护理和一定的经济补偿的保险制度。
6.生育保险：指为育龄妇女提供一定的生育津贴和生育医疗保障的保险制度。
中小学学生社保卡申领登记表_大页边距
河北省社会保障卡申领登记表（中小学学生适用）花名册序号《河北省社会保障卡申领登记表》填写说明1、本表仅适用于参加秦皇岛市城镇居民医疗保险的中小学学生。
未参加保险的学生不予发放社会保障卡。
2、本表是制作发放社会保障卡的原始依据，申领人或其监护人必须认真填写并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失由填写人自行承担。
3、请保持本表清洁平整，不得折损，所有内容用正楷字填写。
本表不得涂改，否则视为无效，需重新填写。
4、“花名册序号”不需要填写。
如新参保尚未办理过医保卡，“医保卡卡号”可以不填。
5、申领人需提供近期免冠彩色照片1张，牢固粘贴在照片框内。
照片要求为：2寸或大2寸（4cm X 5.5cm），白色背景无边框，穿深色有领上衣，常佩戴眼镜者应配戴眼镜（不含墨镜），确保正面露双肩、双耳可见，头部应占照片尺寸的2/3左右。
不可提供翻拍照片或彩色打印机打印的照片。
6、不满16周岁、满16周岁但不满18周岁且未办理身份证的申领人需粘贴监护人身份证复印件，并将户口本申领人页、监护人页复印在A4纸上一并提交；已满16周岁并办理了身份证的申领人只需提供本人的身份证复印件即可，不需要提供监护人的相关材料；18周岁以上申领人需提供本人身份证复印件。
复印件尺寸应与原件相同，不得放大或缩小。
7、无签名的申领登记表视为无效表，不予制作社会保障卡。
关于签名规定如下：（1）申领人不满16周岁，由其监护人签名；（2）申领人满16周岁但不满18周岁，且未办理身份证，由监护人签名；（3）申领人满16周岁但不满18周岁，且已办理了身份证，由本人签名；（4）申领人满18周岁，由本人签名。
注：领取社保卡后，需要到银行柜台激活才能使用金融功能。
符合第7条第（1）、（2）两款的需要监护人持户口本及监护人身份证到银行柜台办理激活手续；符合第7条第（3）、（4）两款的需申领人持本人身份证到银行柜台办理激活手续。
社会保险登记证表格
社会保险登记证表格社会保险登记证表格1、申请人信息1.1 姓名：1.2 出生日期：1.3 性别：1.4 联系号码：1.5 户籍所在地：1.6 居住地质：1.7 联系方式：1.8电子邮箱：2、单位信息2.1 单位名称：2.2 统一社会信用代码：2.3 所在地区：2.4 单位地质：2.5 联系方式：2.6 电子邮箱：3、参保人员信息3.1 参保类型：（个体工商户/企业职工/城乡居民） 3.2 参保单位名称：（个体工商户填写经营者姓名） 3.3 参保开始日期：3.4 参保结束日期：（仅适用于个体工商户）3.5 参保险种：（养老/医疗/失业/工伤/生育）4、缴费信息4.1 缴费基数：4.2 缴费比例：4.3 缴费方式：（个人/单位自行缴纳/代缴）4.4 缴费月份：4.5 缴费金额：5、申请日期及签名5.1 申请日期：5.2 申请人签名：5.3 代理人签名（如有）：附件：1、个人联系复印件2、单位营业执照复印件3、参保人员户口簿复印件（仅适用于城乡居民参保）4、缴费凭证复印件法律名词及注释：1、社会保险：国家为保障人民基本生活安全而设立的一种社会保障制度。
2、统一社会信用代码：企业和其他组织在全国范围内唯一的、便于核查的、识别的法定信用编码。
3、基本养老保险：为老年人提供基本的生活保障和医疗照顾的社会福利制度。
4、基本医疗保险：为居民提供基本医疗保障的社会福利制度。
5、失业保险：为失业人员提供经济援助和就业服务的社会福利制度。
6、工伤保险：为工作中发生工伤的劳动者提供医疗救治、康复和补偿的社会福利制度。
7、生育保险：为符合生育条件的女性提供医疗保健和其他相关服务的社会福利制度。
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
一、个人信息
姓名：
性别：
：
电子邮箱：
居住地质：
工作单位：
二、申请理由
请简要说明申请社会保障卡的原因，例如参加社会保障制度、享受相关福利待遇等。
三、申请类型
请选择申请类型：
⒈新申请
⒉补办
⒊更换
四、申请材料清单
请根据您选择的申请类型提供相应的申请材料清单。
⒈新申请
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 申请表格填写完整并签字
⒉补办
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 丢失声明书
- 申请表格填写完整并签字
⒊更换
- 联系原件及复印件
- 户口本原件及复印件
- 社会保障卡原件
- 申请表格填写完整并签字
五、申请流程
请按照以下流程提交申请：
⒈准备申请材料清单中的所有文件及复印件。
⒉前往居住地社会保障卡办理窗口。
⒊提交申请材料并填写申请表格。
⒋工作人员审核材料并进行相关登记。
⒌等待办理结果通知。
六、注意事项
⒈请认真填写申请表格，确保信息准确无误。
⒉提交申请材料时，请携带原件及复印件，以便工作人员核对。
⒊如有需要补充的材料，将会在提交申请后通知您。
⒋办理期间请保持方式畅通，以便及时接收办理结果通知。
附件：
法律名词及注释：
⒈社会保障制度：国家为保障公民的基本福利而设立的一系列
政策和措施。
⒉社会保障卡：由发放的以个人身份为基础的一种电子卡片，
用于管理和享受社会保障制度提供的福利待遇。
社会保障卡申领登记表
社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。
2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。
3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。
4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。
5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。
6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。
社会保障卡申请表
社会保障卡申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮箱：____________________家庭住址：省/直辖市/自治区：____________________市/地区/县：____________________详细地址：____________________邮政编码：____________________申请人声明：本人已阅读并同意履行以下申请条件和义务：1. 本人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证所提供的证件、照片等材料真实、完整、有效。
2. 只有符合以下条件之一的人员方可申领社会保障卡：a. 中国公民；b. 16周岁及以上、尚未享受社会保障待遇的外国人；c. 军人、武警和现役部队军人；d. 与社会保险经办机构签订社会保险合同的外籍人员；e. 参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助和工伤门诊业务保险的本市户籍居民。
3. 在申请社会保障卡期间，不得通过其他途径申请领取国家保障申办地同类福利性社会保险金和抚恤金。
4. 如因冒用他人名义、编造虚假申报材料等不正当手段申请、领取社会保障卡的，将责令退还全部已领取的所有福利性社会保险金，依法追究相关法律责任。
5. 本人承诺如实告知身体和健康情况，不隐瞒或虚报患有的各类病症和医学情况，依法正确享受福利性社会保险金。
6. 本人同意社会保障卡申请材料中的身份信息及申请录取结果将作为国家保障申办地社会保险经办机构工作的依据，用于社会保险经办机构的管理、服务和监督，以及相关部门和保险公司进行社会保险信息共享、身份核实和呼叫顾客服务。
7. 本人承诺配合国家保障申办地社会保险经办机构、保险公司等进行调查核实，提供必要的身份、资格、收入、费用、医学等方面的证明材料。
东莞市社会保障卡申请登记表
东莞市社会保障卡申请登记表一、申请对象所有在东莞市工作、生活、学习并符合以下条件的居民，均可按照本指南申请社会保障卡：1、拥有东莞市户籍的居民；2、在东莞市依法登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工；3、参加东莞市社会保险的灵活就业人员；4、在东莞市就读的在校学生。
二、申请材料申请社会保障卡需提供以下材料：1、有效件，如、驾驶证、护照等；2、在职证明，如劳动合同、工作证等；3、收入证明，如工资单、纳税证明等；4、其他相关材料，如学历证明、社保卡申请表等。
三、申请流程1、准备申请材料：按照上述要求准备相关材料；2、提交申请：将申请材料提交给所在单位的人事部门或户籍所在地的社保机构；3、审核：社保机构将对申请人的材料进行审核；4、缴费：审核通过后，申请人需缴纳社会保障卡的工本费；5、制卡：社保机构将制作社会保障卡，并通知申请人领取。
四、申请时限及费用1、申请时限：自提交申请之日起，一般需要30个工作日完成审核及制卡；2、费用：社会保障卡的工本费为25元/张，具体收费标准可能因政策变动而调整。
五、注意事项1、社会保障卡是参保人员享受社保待遇的重要凭证，务必妥善保管；2、社会保障卡的个人信息需与申请时提供的一致，如有变动，需及时更新；3、如发现社会保障卡遗失或损坏，应及时社保机构挂失及补办；4、社会保障卡的密码应妥善保管，如不慎泄露，可能造成个人账户资金损失。
广东省社会保障卡业务申请表一、概述广东省社会保障卡是广东省政府为了提高社会保障服务质量，方便广大人民群众而推出的多功能智能卡。
此卡集医疗保障、养老金领取、就业登记、失业保险金申领等多项功能于一身，实现了社会保障服务的信息化和智能化。
本文将详细介绍广东省社会保障卡的业务申请流程和注意事项。
二、申请流程1、准备材料：申请者需准备本人、户口本原件及复印件、近期免冠照片等材料。
如委托他人代办，还需提供受委托人的原件及复印件。
2、填写申请表：在广东省社会保障卡服务中心或社区服务窗口领取并填写《广东省社会保障卡业务申请表》。
社会保障卡申领登记表
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址
8.确认无误，由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
信息检索码：
社会保障卡申领登记表
花名册序号： 打印日期：
单位编号
单位名称
个 人 资 料
（贴照片）
2寸免冠白底彩照
姓 名
姓 名
性 别
公民身份号码
出生日期
民 族
以上为基本资料栏目，请注意认真填写。
联系电话
通讯地址
特殊人群标志编码：□
邮政编码
户口所在地
电子邮箱
户口性质
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。
申领人（签名）： 年 月 日
说明：
1.本表是发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申来自人必须认真核对已打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。
4.出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
社会保障卡业务申办表
社会保障卡业务申办表社会保障卡业务申办表1、个人信息申请部分：1.1 姓名：____________1.2 性别：____________1.3 出生日期：_______________1.4 联系号码：_______________1.5 联系方式：_______________1.6 居住地质：_______________1.7 邮政编码：_______________1.8户口性质：_______________1.9婚姻状况：_______________1.10 家庭成员人数：____________2、办理业务类型选择：2.1 社会医疗保险： _______________ 2.2 养老保险： _______________2.3 失业保险： _______________2.4 工伤保险： _______________2.5 生育保险： _______________2.6 其他社会保障卡相关业务： _______________3、申办证明材料清单：3.1 联系原件及复印件： _______________3.2 户口簿或居住证明： _______________3.3 婚姻证明（如适用）： _______________3.4 子女出生证明（如适用）： _______________3.5 就业单位证明（如适用）： _______________3.6 医保卡申请表（如适用）： _______________3.7 其他相关材料： _______________4、申请人声明和承诺：4.1 本人确认提供的身份信息真实有效；4.2 本人将遵守社会保障卡相关规定，并履行相应义务；4.3 本人同意授权有关机构核实提供的信息的真实性； 4.4 如有违反相关规定，本人愿意承担相应的法律责任。
附件：无法律名词及注释：1、社会保障卡：指用于社会医疗保险、养老保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险业务的身份识别卡；2、联系：是中国公民的唯一联系明，由公安机关管理并发放；3、户口簿：是公安机关管理的用于登记和管理居民户口的证明；4、居住证明：包括房屋租赁合同、房产证等可证明居住地质的相关证件；5、社会保障卡业务：指与社会保障卡申办、使用和管理相关的各项业务；6、医保卡申请表：用于申请社会医疗保险卡的表格。
社会保险参保申请表
社会保险参保申请表
社会保险参保申请表
尊敬的申请人，
感谢您选择参加社会保险计划。
为了确保您的权益和福利得到充分保障，我们需要您填写以下申请表格。
请务必填写准确、完整的信息，并按要求提交所需文件。
个人信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 现居住地址：
7. 邮政编码：
就业信息：
1. 工作单位名称：
2. 单位性质：
3. 单位地址：
4. 单位邮政编码：
5. 单位电话：
6. 入职日期：
7. 职务：
8. 月工资收入：
社会保险参保项目选择：
请在以下方框内打“√”选择参保项目。
□ 养老保险
□ 医疗保险
□ 失业保险
□ 工伤保险
□ 生育保险
□ 其他（请注明）：
申请人声明：
我承诺所提供的信息真实、准确，愿意遵守社会保险相关规定，并按时足额缴纳个人和单位的社会保险费用。
申请人签名：_________________ 日期：__________________
注意事项：
1. 请务必填写完整的个人信息，确保信息的准确性。
2. 若申请人为单位员工，请提供单位的相关信息。
3. 根据个人情况选择参保项目，如有疑问，请咨询相关部门。
4. 请在申请人声明处签名并填写日期，表示您同意并遵守相关规定。
5. 请将填写完整的申请表格及相关文件提交至社会保险办公室。
感谢您的合作与支持！如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时与我们联系。
祝您身体健康，工作顺利！
人力资源行政专家。
江西省社会保障卡申请登记表
本人已认真阅读填表须知，本表采集和填写的 内容已经本人核对，正确无误，所提供的身份证明 材料真实有效，如有不实，后果自负。 申请（代办）人签名（手印）：
经审核，以上资料真实无误。 （经办单位盖章确认） 经办人签名：
年
月
日
年月Leabharlann 日江西省社会保障卡申请登记表
单位名称 证件类型 证件号码 性 国 别 籍 证件有效期 姓 民 名 族 粘贴一寸近期 白底彩色证件照片
手机号码 邮政编码
发卡银行 现常住地址
领卡方式确认：默认为自行领卡，领卡地为申请地。异地就医的只能自行领卡，不可邮寄。 领卡方式 邮寄地址 □自行领卡 □邮寄领卡（邮费到付）
申领人身份证复印件粘处（正面）
申领人身份证复印件粘处（反面）
填表须知： 1、请用黑色水笔填写，字迹工整； 2、请认真核对参保人基本信息，如有错误请将信息进行更正，其他内容根据实际情况认真填写完整； 3、首选有效证件类型为二代居民身份证，若无二代居民身份证，可使用有的效证件有户口簿、护照、外国人永久居留证、港澳 居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等基本身份证件； 4、照片请参照第二代居民身份证照片标准（白底彩色证件照）； 5、我省实行首次申领社会保障卡免费制度，若因填写或提供材料有误，导致制卡信息有误，请自行承担补换卡费用(32元/张)。
成都市社会保障卡申请登记表
申领表条码编号（请勿污损）
身份证复印件
正面粘贴处
(不得超出本框)
身份证复印件
反面粘贴处
(不得超出本框)
说明：
1.本表是发放德阳市社会保障卡的唯一依据，申领人必须认真核对
并提供真实有效的资料。
2.申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在“更正信息
”栏中进行更正，并补充未打印的个人资料。因提供的个人资料错
成都市社会保障卡申请登记表
单位名称：
项目
姓名
性别
民族
身份证号码
社保信息
更正信息
出生日期
手机
户口类型
座机
出地
政治面貌
常住地址
邮编
请在以下银行中只选择一家银行，并将银行前〇用黑笔涂成●：
〇信用联社〇中国银行〇建设银行〇邮储银行
〇农业银行〇交通银行〇工商银行〇成都银行
●请粘贴照片
申领人（或授权委托人）签字：
误或缺失造成的一切损失由申领人自行承担。
3.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面，复印件必须
清晰，并粘贴在指定的粘贴框内。
4.申领人须提供一寸近期免冠白底彩色证件照片，并粘贴于照片框
内（粘贴时对齐照片框左上角，不得超出照片框）。
5.申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期
。
6.由申领人单位负责审核以上信息，准确无误后盖章（个体人员无
需盖章）。
7.本表如由委托人代签，须出具授权委托书复印件、申领人身份证
复印件以及被委托人身份证原件。
经审核以上资料真实无误
（单位盖章确认）
年月日
广州市老年人社会保障卡申领登记表
居（村）委名称 （必须盖章） 必须盖章）
广 州 市 老 年 人 社 会 保 障 卡 申 领 须 知
广州市社会保障卡，是根据《广州市社会保障卡管理办法》 （广州市人民政府令第 20 号） ，由广州市政府面向 卡的申领 第一条 卡的申领 申领人递交资料 （1）提供本人小一寸白底彩色证件照片 1 张。如同意使用本人第二代身份证照片信息用于制 递交资料： 1. 申领人递交资料： 作广州市社会保障卡则不需提供照片。 （2）出示本人身份证原件及提供复印件。 （3）已有广州市社会保障卡的需出示本 人社保卡原件。 （4）委托他人申领的需提供上述本人办理需提供的资料和代办人身份证原件及复印件。 工作人员查验资料、填表、粘贴资料： （1）工作人员查验申领人资料，咨询符合要求人员的申领意愿（自愿申 2. 工作人员查验资料、填表、粘贴资料： 领卡类型： “老年人社保卡” 或“普通社保卡＋老年人优待卡” ； 。已有广州市社会保障卡的，直接申领 1 张老年人优待 卡）（2）在本表中使用钢笔或签字笔按序填写完整资料，包括申领人姓名、民族、性别、现住址、联系电话（手机） 。 、 公民身份号码等。 （3）在本表粘贴区中粘贴申领人身份证复印件（照片面） 。 申领人确认签名： 3. 申领人确认签名：工作人员完成填表后，申领人应确认资料是否无误和完整。如果申领人同意使用本人公安户 籍信息、第二代身份证照片（仅适用于已办理广州市第二代身份证人员 仅适用于已办理广州市第二代身份证人员）及本表所填资料用于广州市社会保障卡制作及 仅适用于已办理广州市第二代身份证人员 服务的，在“签名区”中直接签名 签名确认。 签名 工作人员盖章 盖章： 4. 工作人员盖章：工作人员按要求填写居（村）委编码（本表左上方）和居（村）委名称，并加盖公章。 卡的领取和启用 第二条 卡的领取和启用 1. 持本人身份证原件到原申领点领卡。委托他人领取的，应当出示委托人和申领人的身份证原件。 2. 广州市老年人社会保障卡自申领人领卡之日起启用。持卡人凭卡享受广州市老年人优待、医疗卫生及查询本人 相关信息等服务。广州市老年人社会保障卡医保功能启用的具体时间另行通知。 第三条 注意事项 1. 根据市物价局、市财政局《关于停止和降低我市审批管理类行政事业性收费的通知》 （穗价〔2009〕250 号） ， 我市从 2010 年起申领广州市社会保障卡停止收取工本费。 普通社保卡＋ 2. 如未选择申领卡类型，则视同申领人选择申领“普通社保卡＋老年人优待卡 。 普通社保卡 老年人优待卡” 已有广州市老年人社会保障卡（黄色卡片） 重复申领。如果重复申领，广州市市民服务和社会保障卡 3. 已有广州市老年人社会保障卡（黄色卡片）的，不再重复申领 管理中心将不予受理。 4. 因申领人所提供的个人资料并非真实有效、不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 5. 因居（村）委填表工作人员填写资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由居（村）委承担。 6. 本表如无居（村）委公章，广州市市民服务和社会保障卡管理中心将不予受理。 7. 申领人将随广州市社会保障卡获得免费使用的广州市市民电子邮箱，使用邮箱需接受并遵守《广州市市民电子 邮局服务协议》 （可登陆 http://www. 查询） 。 8. 广州市老年人社会保障卡申领相关问题由广州市科技和信息化局、广州市老龄工作委员会办公室、广州市市民 服务和社会保障卡管理中心负责解释。广州市社会保障卡服务热线：12343、广州市老龄办服务热线：62839996。
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经审核以上资料真实无误 （单位盖章确认）
年月日
年月日
申领表条码编号（请勿污损）
身份证复印件 正面粘贴处 (不得超出本框)
身份证复印件 反面粘贴处 （不得超出本框)
说明： 1.本表是发放德阳市社会保障卡的唯一依据，申领人必须认真核对 并提供真实有效的资料。 2.申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在“更正信息 ”栏中进行更正，并补充未打印的个人资料。因提供的个人资料错 误或缺失造成的一切损失由申领人自行承担。 3.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面，复印件必须 清晰，并粘贴在指定的粘贴框内。 4.申领人须提供一寸近期免冠白底彩色证件照片，并粘贴于照片框 内（粘贴时对齐照片框左上角，不得超出照片框）。 5.申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期 。 6.由申领人单位负责审核以上信息，准确无误后盖章（个体人员无 需盖章）。 7.本表如由委托人代签，须出具授权委托书复印件、申领人身份证 复印件以及被委托人身份证原件。
项目
单位名 称：
姓名
社保信息
更正信息
德阳市社会保障卡申请登记表
性别 民族பைடு நூலகம்
身份证号码
出生日期
手机
户口类型
座机
出生地
政治面貌
常住地地址
邮编
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