社会保障卡申请登记表

经审核以上资料真实无误 （单位盖章确认）
年月日
年月日
申领表条码编号（请勿污损）
身份证复印件 正面粘贴处 (不得超出本框)
身份证复印件 反面粘贴处 （不得超出本框)
说明： 1.本表是发放德阳市社会保障卡的唯一依据，申领人必须认真核对 并提供真实有效的资料。 2.申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在“更正信息 ”栏中进行更正，并补充未打印的个人资料。因提供的个人资料错 误或缺失造成的一切损失由申领人自行承担。 3.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面，复印件必须 清晰，并粘贴在指定的粘贴框内。 4.申领人须提供一寸近期免冠白底彩色证件照片，并粘贴于照片框 内（粘贴时对齐照片框左上角，不得超出照片框）。 5.申领人对填表资料核查无误后，由本人签名确认并写上填表日期 。 6.由申领人单位负责审核以上信息，准确无误后盖章（个体人员无 需盖章）。 7.本表如由委托人代签，须出具授权委托书复印件、申领人身份证 复印件以及被委托人身份证原件。
项目
单位名 称：
姓名
社保信息
更正信息
德阳市社会保障卡申请登记表
性别 民族
身份证号码Leabharlann Baidu
出生日期
手机
户口类型
座机
出生地
政治面貌
常住地地址
邮编
请在以下银行中只选择一家银行，并将银行前〇用黑笔涂成●：
〇 信用联社
〇 中国银行
〇 建设银行
〇 邮储银行
〇 农业银行
〇 交通银行
〇 工商银行
〇 德阳银行
●请粘贴照片
申领人（或授权委托人）签字：