三级医院评审标准解读 PPT课件
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最新三级综合医院评审标准解读ppt课件
三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
14
15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
2
《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
7
《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
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15
病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
2023年三医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件
畅。
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
信息共享
医院应建立信息共享机制，确保 患者的病历、检查结果等信息能 够在不同科室和医院间实时传递
。
个性化服务
医院应根据患者的具体情况和需 求，提供个性化的住院、转诊、 转科服务，提高患者的满意度。
基本医疗保障服务管理
政策宣传
医院应积极宣传国家和地方的基本医疗保障政策 ，确保患者了解并享受相关待遇。
再入院率
02
03
并发症发生率
体现医院对疾病的治疗效果和患 者的康复情况，再入院率高可能 提示医疗质量存在问题。
并发症的发生与医疗质量密切相 关，该指标能够反映医院的诊疗 水平和患者的安全保障程度。
单病种质量指标
单病种死亡率
针对特定病种的评价指标，能够更精确地反映医院在该病种上的诊疗效果。
单病种平均住院日
简化流程
医院应简化基本医疗保障服务的申请和报销流程 ，减轻患者的经济负担和时间成本。
信息透明
医院应公开基本医疗保障服务的费用明细和报销 比例等信息，确保患者能够明明白白消费。
患者的合法权益
知情同意：医院应充分尊重患者的知情权和选择 权，确保患者在接受诊疗前充分了解病情和治疗 方案。
投诉渠道：医院应设立投诉渠道和投诉处理机制 ，确保患者的投诉能够得到及时有效的处理。
2023年三医院等级复评审 标准解读及实施策略
汇报人：XXX 2023-11-15
目 录
• 三级综合医院评审标准解读 • 第一章坚持医院公益性 • 第二章医院服务 • 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 • 第五章护理管理与质量持续改进 • 第六章医院管理
目 录
• 第七章日常统计学评价 • 与旧标准的对比和新增内容 • 三级综合医院评审方法解析 • 三级综合医院评审中主要问题 • 迎接评审的应对策略
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
三级医院评审标准实施细则解读PPT
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反 馈、整改、落实、成效；
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作 ，安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
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5. 突出质量管理 、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上；
• 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
（ 33/333 ）
• 其中48项核心条款 c级
甲等医院 ≥100% 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
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医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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第一章至第六章各章节条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
节
6
条
31
核心条款
(★)
4
第二章 医院服务
8
33
5
第三章 患者安全
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19
132
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章 医院管理
11
60
6
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细则的项目分类
• 基本标准 适用于所有三级医院 • 核心条款 为保持医院的医疗质量和患者安
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2. 突出依法执业 ，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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3. 体现相关的法律 、法规 、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的 协调与协作 ，安全质量管理重在从体制、机制、 系统上找问题。
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5. 突出质量管理 、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上；
• 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
（ 33/333 ）
• 其中48项核心条款 c级
甲等医院 ≥100% 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
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医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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第一章至第六章各章节条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
节
6
条
31
核心条款
(★)
4
第二章 医院服务
8
33
5
第三章 患者安全
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 19
132
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章 医院管理
11
60
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细则的项目分类
• 基本标准 适用于所有三级医院 • 核心条款 为保持医院的医疗质量和患者安
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2. 突出依法执业 ，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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3. 体现相关的法律 、法规 、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设
2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件
完善医疗质量控制体系，加强关键环节的质量控制，确保医疗质量的持续改进。
加强医疗质量控制
提高医疗服务水平
加强医疗安全管理
通过培训、学习等方式，提高医务人员的专业技能和服务意识，为患者提供优质的医疗服务。
加强医疗安全防范措施，建立健全医疗安全管理制度，确保患者安全。
03
提高医疗质量和服务水平
02
01
医院应具备健全的管理体系和制度，包括医疗质量管理、安全与风险管理、人力资源管理等。
医院管理
医疗质量
护理服务
学科建设
医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括诊疗规范、病历质量、患者安全等。
医院应提供全面、规范的护理服务，满足患者的需求和期望。
医院应注重学科建设和人才培养，提升诊疗水平和科研能力。
评审标准的实施细节
要点三
建立评审专家库
组建由临床医学、管理等领域专家组成的评审专家库，对医院进行实地评审。
要点一
要点二
加强现场检查
通过现场检查的方式了解医院的实际情况，包括医疗设备、药品管理等方面。
注重数据分析和应用
运用数据分析方法和工具，对医院的质量安全管理进行深入剖析，发现问题并制定改进措施。
要点三
02
三级综合医院评审方法解析
加强资金投入
医院应加大设备、技术、人才等方面的投入，提升医院整体实力。
评审中问题的解决方法
更新管理理念和方法
医院应积极引进先进的管理理念、管理方法和管理工具，提高医院管理水平。
加强人才队伍建设
医院应加强人才队伍建设，引进高层次人才，提高医院的学科建设和医疗技术水平。同时，建立健全的人才激励机制，留住优秀人才。
审核与批准
评审方法的注意事项
省三级医院评审标准及考评办法ppt
医院人才培养与队伍建设
建立完善的医院 人才培养与队伍 建设制度
实施针对不同层 次人员的培训计 划和方案
鼓励医务人员参 加各种形式的学 习和培训，提高 专业水平和综合 素质
重视高层次人才 引进和培养，为 医院可持续发展 提供人才保障
医院科研与学术交流
医院应加强科研和学术交流
建立多学科协作机制
加强与高校、研究机构的合作
医院发展目标与规划制定建议
结合评审结果， 明确医院发展目 标
制定实现发展目 标的规划与措施
强化医院内部管 理，提升医疗质 量与服务水平
加强人才培养与 学科建设，提高 医院综合实力
对医院未来发展的展望与期待
医院未来发展的 方向和目标
未来医疗技术的 创新和发展
医院管理和服务 水平的提升
医院文化建设和 社会责任的履行
01
添加章节标题
02
三级医院评审概述
评审目的和意义
提升医院质量与安全水平 规范医院管理 保障患者权益 促进医院可持续发展
评审依据和原则
评审工作必须严格遵守国家的有关法律、法规和规章。 评审工作应坚持科学、客观、公正、公平、公开的原则。 评审标准应体现医疗服务质量、技术水平、科学管理水平、医德医风等综合水平。 评审标准应具有可操作性和可比较性。
积极参加国内外学术会议和研 讨会
医院对外合作与交流
医院与高校、研 究机构的合作
参加国际学术会 议、交流活动
与其他医院建立 战略合作关系
接受国外患者前 来就诊，提供国 际化医疗服务
08
评审总结与展望
评审工作总结与反馈
评审过程：介绍评审过程和步骤 评审结果：分析评审结果和成绩 反馈意见：总结反馈意见和建议 展望未来：对未来发展的规划和展望
权威发布三级医院评审标准2022年版解读解读讲授PPT
《 三级医院评审标准（2022年版）》
在OfficePowerPoint中，您可以 定义并 保存自 己的自 定义幻 灯片版 式，这 样便无 需浪费 宝贵的 时间将 版式剪 切并粘 贴到新 幻灯片 中，也 无需从 具有所 需版式 的幻灯 片中删 除内容 。借助P ower Point 幻灯片库，可以轻松地与其他人共 享这些 自定义 幻灯片 ，以使 演示文 稿具有 一致而 专业的 外观LHJ+FHX。 在OfficePowerPoint中，您可以 定义并 保存自 己的自 定义幻 灯片版 式，这 样便无 需浪费 宝贵的 时间将 版式剪 切并粘 贴到新 幻灯片 中，也 无需从 具有所 需版式 的幻灯 片中删 除内容 。借助P ower Point 幻灯片库，可以轻松地与其他人共 享这些 自定义 幻灯片 ，以使 演示文 稿具有 一致而 专业的 外观LHJ+FHX。
二
《标准》的修订内容
6
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三级医院评审标准（2022年版）
在OfficePowerPoint中，您可以 定义并 保存自 己的自 定义幻 灯片版 式，这 样便无 需浪费 宝贵的 时间将 版式剪 切并粘 贴到新 幻灯片 中，也 无需从 具有所 需版式 的幻灯 片中删 除内容 。借助P ower Point 幻灯片库，可以轻松地与其他人共 享这些 自定义 幻灯片 ，以使 演示文 稿具有 一致而 专业的 外观LHJ+FHX。
三级医院评审标准（2022年版）说明
《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评 审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作， 保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗 质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式” 的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发 展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
三级医院评审标准解读 PPT课件
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样 任何岗位一样 任何人员一样 检查和不检查一样
形成规律惯性运转 形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南 （试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程 卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准（试行草案）》至1998年8月《关 于医院评审工作的通知》暂停，进行总结 经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计， 共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
[课件]三级医院评审标准解读PPT
![[课件]三级医院评审标准解读PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/1e4ae0a6ec3a87c24028c46e.png)
安全管理
• 实施国家信息安全等级保护制度
• 完善的容灾备份机制
• 有效的防病毒、防入侵措施 • 严格的权限控制
• 完整的安全监管记录、预警、整改、总结
• 开展信息安全应急演练
信息系统对质量的支撑
示例1 各项指标符合要求： 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》 开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗 C 流程 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 符合“C”，并： 4-22-2-1 有质 量管理制度与 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进 岗位职责 行检查 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监 测、分析和反馈，提出控制措施
信息系统对患者安全的支撑
示例2 各项指标符合要求： 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效 识别和确认“危急值” 2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危 C 急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或 3-6-2-1 严 值班医师报告，并做好记录 格执行“危 急值”报告 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 制度与流程 符合“C”，并： (★) 1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时 B 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 符合“B”，并： 1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 A 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
• 明确目标，分工搜集，完善材料 • 落实、改进
对评审标准的认识
• 信息化建设内容分散在各个章节 • 信息化建设要求内容丰富，标准明确 • 检验信息系统的服务能力、整合能力 • 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑 能力 • 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是 追求“零缺陷”。它是目标！是理想！
美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20 世纪将以“生产力的世纪”载入史册， 21世纪是“质量的世纪”。
在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。 其超严质量要求就是“零缺陷”。
医疗质量中的缺陷标准？
• 差错率 • 医院感染率 • 无菌手术感染率
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
13章 1193衡量要素源自于JCI理念与观念安全 质量 持续质量关进
关于安全
什么是安全？
严重后果，危及生命。
什么是质量？
符合规定，满足要求
在2000版的ISO9000国际标准中，质量被
定义为“一组固有特性满足要求的程度”。
关于安全 (1)
安全意识——关注医院、关注全体
火灾 院内感染 后勤保障（食物中毒等） 生命支持系统（供氧、气水、电等） 所有员工的安全意识
《医院评审暂行办法》
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
解
读
杨 有业
( 2012. 4. 28)
卫生部《医院评审标准》起草小组成员
内容提纲
一、恢复医院等级评审的背景 二、医院等级评审标准的框架结构与起草思路 三、医院等级评审评价的目的和意义 四、改进后的评审评价方法 五、医院暂行办法和评审标准解读 六、目前国内医院等级评审简况 七、工作建议
国际研究现状
JCI 认证
美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础， 将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯 穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自 我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实 践反复印证的评价标准。 在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门 诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察 医院各相关部门的规范管理和符合标准情况， 较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式 获取信息。
70
关于安全 ——不良事件意识
安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报 告制度和处理预案
对存在问题的认识
有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性
医疗事故、医疗纠纷 负性指标（感染率、差错、并发症等）
不良事件范围
不良事件报告
关于安全（3）
安全和质量有什么不同？ 两者是什么关系？
四（全）会：
防火、呼救、心肺复苏、洗手
关于安全（2）
——不良事件意识
安全
机构文化 护理计划 护理的连续性
领导 环境安全/保障
遵守程序 能力/资格
可得信息 员工
患者安全 定位/培训
交流 0
JCI标准的核心
质量
警讯事件的根本原因 （1995～2004）
系列1
2966例事件的比例
10
20
30
40
50
60
各国医院开展评审情况
目前，国际上已有30多个国家建立了医 疗机构评审制度，如美国、英国、德国、 加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、 新加坡等国家，以及我国的台湾地区。
医院评审通常的做法
（1）规则：建立一个完善的评审制度 （2）标准：适合实情的评审（评价，等级）
标准 （3）内容：考查结构质量；过程质量；结果
国际研究现状
上世纪50 年代初,美国医院协会、医学会、医师 学会等团体发起建立医院评价制度，并成立医 院评审联合委员会(JCAH)，1987年更名为美国 医疗机构评审联合委员会(JCAHO)，1998年， 在JCAHO 的基础上又成立了美国联合委员会国 际部(JCI) ，负责对外联络与交流，目前已给60 多个国家提供了医疗机构评审标准《 医院国际 认证标准（JCIA )》 ； 1974 年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员 会ACHS并开展医院评审； 1980 年后扩展到欧洲、亚洲(韩国、中国、日 本)。
医院功能评价
日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医 疗机构的功能进行评价
主要经验有：①通过实地调查和分析，客 观把握医疗机构运营状况，并提出具体、现实 的改进目标；②为社区居民、患者提供医疗需 求信息，为医疗机构或医院工作提供人才信息、 功能期望信息；③激发医院内部职工自觉改进 医院存在问题的意愿，提高工作效率；④增强 医疗机构的质量和安全保障，提高民众对医疗 服务的信赖程度。
质量 （4）任务：政府有关部门或社会评价机构承
担 （5）方式：由同行进行评议、评价、评审 （6）特点：医院评审是动态和循证过程
国际模式： 國際上實施醫院評鑑之國家与地區
JCI《医院评审标准》（第
3版）
于2007年7月公布，2008年1月实施。 JCI标准内容：
国际患者安全目标 两大部分
• 第一部分以病人为中心的标准 • 第二部分医疗机构管理标准
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》，同时提出了“积极 稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工 作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审 工作正式启动。
一、恢复医院等级评审的背景
医院评审与分级管理的政策依据
1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准（试行草案）》
1994.02 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 《医疗机构评审办法》 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评
美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20 世纪将以“生产力的世纪”载入史册， 21世纪是“质量的世纪”。
在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。 其超严质量要求就是“零缺陷”。
医疗质量中的缺陷标准？
• 差错率 • 医院感染率 • 无菌手术感染率
关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时； 治疗是否有效、及时、彻底； 疗程是长是短； 有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有 的损伤、危害和痛苦。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、 绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作 与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其 核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项 目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断 服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料 使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务 质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重 要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了 患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
13章 1193衡量要素源自于JCI理念与观念安全 质量 持续质量关进
关于安全
什么是安全？
严重后果，危及生命。
什么是质量？
符合规定，满足要求
在2000版的ISO9000国际标准中，质量被
定义为“一组固有特性满足要求的程度”。
关于安全 (1)
安全意识——关注医院、关注全体
火灾 院内感染 后勤保障（食物中毒等） 生命支持系统（供氧、气水、电等） 所有员工的安全意识
《医院评审暂行办法》
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
解
读
杨 有业
( 2012. 4. 28)
卫生部《医院评审标准》起草小组成员
内容提纲
一、恢复医院等级评审的背景 二、医院等级评审标准的框架结构与起草思路 三、医院等级评审评价的目的和意义 四、改进后的评审评价方法 五、医院暂行办法和评审标准解读 六、目前国内医院等级评审简况 七、工作建议
国际研究现状
JCI 认证
美国JCI认证是以国际公认的标准为评审基础， 将基于质量管理与持续质量改进的基本理念贯 穿始终，强调医疗机构在评价的过程中逐步自 我总结、完善，形成了一套行之有效的并在实 践反复印证的评价标准。 在具体评审过程上，JCI往往跟踪一个病人从门 诊、入院、手术、出院的全过程，来现场观察 医院各相关部门的规范管理和符合标准情况， 较多地使用约见普通职工、和病人交谈等方式 获取信息。
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关于安全 ——不良事件意识
安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报 告制度和处理预案
对存在问题的认识
有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性
医疗事故、医疗纠纷 负性指标（感染率、差错、并发症等）
不良事件范围
不良事件报告
关于安全（3）
安全和质量有什么不同？ 两者是什么关系？
四（全）会：
防火、呼救、心肺复苏、洗手
关于安全（2）
——不良事件意识
安全
机构文化 护理计划 护理的连续性
领导 环境安全/保障
遵守程序 能力/资格
可得信息 员工
患者安全 定位/培训
交流 0
JCI标准的核心
质量
警讯事件的根本原因 （1995～2004）
系列1
2966例事件的比例
10
20
30
40
50
60
各国医院开展评审情况
目前，国际上已有30多个国家建立了医 疗机构评审制度，如美国、英国、德国、 加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、 新加坡等国家，以及我国的台湾地区。
医院评审通常的做法
（1）规则：建立一个完善的评审制度 （2）标准：适合实情的评审（评价，等级）
标准 （3）内容：考查结构质量；过程质量；结果
国际研究现状
上世纪50 年代初,美国医院协会、医学会、医师 学会等团体发起建立医院评价制度，并成立医 院评审联合委员会(JCAH)，1987年更名为美国 医疗机构评审联合委员会(JCAHO)，1998年， 在JCAHO 的基础上又成立了美国联合委员会国 际部(JCI) ，负责对外联络与交流，目前已给60 多个国家提供了医疗机构评审标准《 医院国际 认证标准（JCIA )》 ； 1974 年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员 会ACHS并开展医院评审； 1980 年后扩展到欧洲、亚洲(韩国、中国、日 本)。
医院功能评价
日本医院功能评价从学术的、中立的立场对医 疗机构的功能进行评价
主要经验有：①通过实地调查和分析，客 观把握医疗机构运营状况，并提出具体、现实 的改进目标；②为社区居民、患者提供医疗需 求信息，为医疗机构或医院工作提供人才信息、 功能期望信息；③激发医院内部职工自觉改进 医院存在问题的意愿，提高工作效率；④增强 医疗机构的质量和安全保障，提高民众对医疗 服务的信赖程度。
质量 （4）任务：政府有关部门或社会评价机构承
担 （5）方式：由同行进行评议、评价、评审 （6）特点：医院评审是动态和循证过程
国际模式： 國際上實施醫院評鑑之國家与地區
JCI《医院评审标准》（第
3版）
于2007年7月公布，2008年1月实施。 JCI标准内容：
国际患者安全目标 两大部分
• 第一部分以病人为中心的标准 • 第二部分医疗机构管理标准
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、
《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》，同时提出了“积极 稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工 作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审 工作正式启动。
一、恢复医院等级评审的背景
医院评审与分级管理的政策依据
1989.11 《关于实施医院分级管理的通知》 《综合医院分级管理标准（试行草案）》
1994.02 《医疗机构管理条例》 1994.08 《医疗机构基本标准（试行）》 1995.07 《医疗机构评审办法》 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评