叶天士《临证指南医案》辨治“痿痹＂经验探析
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“痿痹”，是 以四肢痿 弱无 力、痹痛 、不能运 动为主症的疾病Ｈ Ｊ，首见于 《素问 ·气交变大论》 中 “暴挛痿痹 ，足不任身 ”、 《黄帝 内经素问集注 · 异法 方宜 论 篇 第 十 二 》 诠 之 “痿 痹 者 ，手 足 之 气 逆 ，而痿 弱不用 也 ”，可知 痿 痹病 机 在 于经 脉 气 血 运行 不利并 兼不 足 ，系肢体 经络疾 病 的一种 。
３．山东 中医药大学附属医院 ，山东 济南 ２５００１４
１１００３２；
【摘 要 】 “痿痹” 是以肢废不用或兼痹痛 为主症 的一种 虚实 夹杂 肢体 经络病 。文章通 过对 叶天 士 《临证指 南 医
案》 中治疗痿痹的验案进行分析 ，明确 叶氏对痿痹 病机 的认识 为肝 肾亏虚 、阳明亏乏 ，湿 热 、痰瘀 阻滞经络 ，虚 实夹杂 ；
之关 于 因痹致痿 之论 述 。 明 ·王肯堂在 《证治准绳》 中云 ：“留着之邪
与流行荣卫真气相击搏 ，则作痛痹 ，若不干其流 行出入之道 ，则不痛 ，但痿痹耳”，同时代 《慎斋 遗书》 云 “虚弱则痰火起于手足内，而正不胜邪 ， 痿痹作矣 ”，而正虚邪 实成 为公认 的痿痹 病理特 点 ，同时湿热 因素也 成为痿 痹 的主要 病 因之一 ， 《临证指南 医案》湿热致痿痹医案有 ４则 ，清 ·陈 士铎 《辨证录》指出：“痿 、痹可以同病 ，名 日痿 痹”，明确痿痹是痿病 与痹病 的合病 ， 《寓意草》 中 “论徐 岳生将 成痿 痹之 证 ”，系较 为完 善 的论述 痿痹医案之一。统 观历代文献 ，关 于痿痹 的论述 十分匮乏 ，而关 于痿 证 、痹证单独 的论述十分丰 富。这与历代医家对于 “痿痹分论 ”有着密切关 系，自 《内经》伊始 ，《素问》痿 、痹两篇 ，将痿 痹 分列 ，后世 医家 不 断 加 以鉴 别 分 析 ，但 是 无 论 从 临床角 度 、还 是 痿 痹 起 源 来 看 ，鉴 别 痿 痹 的理 论都有所不足 ，且痿 痹难 以绝对分开 ，兹将痿痹 鉴别方法浅论如下 ，并议 不足 ：① 内外 病因鉴别 法 ，《古今 医彻》 云 “痹者从外而入 ，痿者 自内而 出”，认 为 内 外 病 因 的 不 同是 二 者 的 主 要 差 异 ， “正气存 内，邪不可干”，《临证指南 医案 ·痹》 中 王 氏医案 云 “风 湿 肿 痹 ，举 世 皆 以 客 邪 宜 散 … 不
作者简介 ：张宁 （１９９２一），女 ，汉族 ，硕士研究生在读 ，研究方 向为中西医结合 防治 内分泌及老年病研究 。Ｅ—ｍａｊｌ：
ｚｈａｎｇｎｉｎｇ１９９２４５＠ １６３．ｃwk.baidu.comｎ
通信作者 ：孙 丰雷 （１９７０一），男 ，汉族 ，教授 ，主任医 师 ，研究方 向为 中西 医结合 防治 内分 泌及老 年病 研究 。Ｅ—
中国民族民间医药 ２０１８年 ２月第 ２７卷第 ４期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１８，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．４
叶天士 《临证指 南医案》 辨治 “痿 痹 ＂ 经 验探 析
张 宁 姚鹏 宇 孙 丰雷 １．山东 中医药大学 ，山东 济南 ２５００１４；２．辽 宁中医药大学 ，辽宁 沈阳
１ 痿痹 论
痿痹一名首见于 《内经》，书中痿 、痹均设专 篇 论述 ，而 于痿 痹 仅 见 寥 寥 数 语 ，然 其 因 机 理 法 参 《素问》 “痿论”、 “痹论 ”二篇亦可知矣。隋 · 巢元方 详 论 痿 痹 病 因病 机 ， 《诸 病 源 候 论 ·卷 三 》 云 “夫风 寒 湿 三气 合 为 痹 。病 在 于 阴 ，其 人 苦筋骨痿枯 ，身体疼痛 ，此 为痿痹 之病 ，皆愁 思 所致 ，忧虑所为”，明痿痹之疾始于痹病 ， 《素问 · 痿论》亦有 “大经空虚，发为脉痹 ，传为脉痿”
ｍａｉｌ：３２４８００２５３５＠ ｑｑ．ｔｏｍ
中国民族 民间医药 ２０１８年 ２月第 ２７卷第 ４期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１８，Ｖｏ１．２７，Ｎｎ４
明先因劳倦 内伤也 。盖邪之所凑 ，其气必虚”，而 《中医内科学》教材也 明确 “痹证 以正虚卫外不 固 为 发病 内在 基础 ，以感 受 外邪 为发 病 外在 条 件 ”＿２］ 的病变特点 ；②痛 与不痛鉴 别法 ，这 也是最 为普 遍认同的鉴别点 ，《证治汇补》 即见论述 ，名 医丁 甘仁也认 为 “痿不痛 ，痹则为痛”，然考究 《内经 · 素问 ·痹论》 就 有 “痹 或痛 、或不 痛” 之论 ， 而 《临证指南 医案 ·痿 》其 中如俞案、廉 三二 案 等俱是痿病 而痛者 ；其 他如痹 实痿虚 等论 ，皆有 所不备 ，这些 鉴别 只能 相较 于部分痿 、痹 的鉴别 有所意义，而 对 于痿痹 的明确 界 限却 难 以划分 。 《临证指南医案》 多有痿痹同论之案 ，其治则治法 也多相类 ，然痿痹混称古即有之 ，《黄帝 内经》有 许多 “痹痿”的记载 ，就此 《说文》认为 ：“古多 痿痹连言 ，因痹而痿也”ｌ３］。国医大师李济仁提出 “痹痿统一论 ”，从病 因、病机 、病程规 律、治则 治法 四个角度论述 了痿痹合论 的可行性 Ｊ。《临证 指南医案》 中痿 痹同治的学术思想 ，渗透在痿痹 治疗的各个方 面，而把痹痿 看做 同一疾 病 的两个 阶段 ，更 容易 理解 。
【中图分类号】Ｒ２４９．２
【文献标志码】Ａ
【文章编号 】１００７—８５１７ （２０１８）０４一ＯＯＯ４—０３
叶桂 （１６６７—１７４６），字 天 士 ，号香 岩 ，晚号 上 津 老 人 ，江 苏 吴 县 人 ，系 世 医名 家 ，天 士 勤 奋 好 学 ，闻有 所 长 即 以师 礼 事 之 ，１Ｏ年 间先 后 从 师 １７人 。其 一生诊 务繁 忙 ，无暇 著书 ，《临证 指 南 医 案》一书系 由其 门人编撰而成 ，记录 了叶天士 临 证经验与主要学术思想 。现对于 《临证指南 医案》 中关于 “痿痹 ”医案进行分析 ，总结其学术特色。
辨证 以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合 ，并 提出辨证分期 的理论 ；分析叶氏 “痿痹 ”治疗特色 以温养 宣通为基本大法 ，强
调经热则痹 ，络热则痿 ；新邪急散 ，宿邪缓攻 ，治法 以温养肝 肾、清利湿热 、祛痰化瘀 、固卫却邪等为主。
【关键词】 叶天士 ；痿痹 ；辨治经验 ；病 因病机 ；治疗特色
３．山东 中医药大学附属医院 ，山东 济南 ２５００１４
１１００３２；
【摘 要 】 “痿痹” 是以肢废不用或兼痹痛 为主症 的一种 虚实 夹杂 肢体 经络病 。文章通 过对 叶天 士 《临证指 南 医
案》 中治疗痿痹的验案进行分析 ，明确 叶氏对痿痹 病机 的认识 为肝 肾亏虚 、阳明亏乏 ，湿 热 、痰瘀 阻滞经络 ，虚 实夹杂 ；
之关 于 因痹致痿 之论 述 。 明 ·王肯堂在 《证治准绳》 中云 ：“留着之邪
与流行荣卫真气相击搏 ，则作痛痹 ，若不干其流 行出入之道 ，则不痛 ，但痿痹耳”，同时代 《慎斋 遗书》 云 “虚弱则痰火起于手足内，而正不胜邪 ， 痿痹作矣 ”，而正虚邪 实成 为公认 的痿痹 病理特 点 ，同时湿热 因素也 成为痿 痹 的主要 病 因之一 ， 《临证指南 医案》湿热致痿痹医案有 ４则 ，清 ·陈 士铎 《辨证录》指出：“痿 、痹可以同病 ，名 日痿 痹”，明确痿痹是痿病 与痹病 的合病 ， 《寓意草》 中 “论徐 岳生将 成痿 痹之 证 ”，系较 为完 善 的论述 痿痹医案之一。统 观历代文献 ，关 于痿痹 的论述 十分匮乏 ，而关 于痿 证 、痹证单独 的论述十分丰 富。这与历代医家对于 “痿痹分论 ”有着密切关 系，自 《内经》伊始 ，《素问》痿 、痹两篇 ，将痿 痹 分列 ，后世 医家 不 断 加 以鉴 别 分 析 ，但 是 无 论 从 临床角 度 、还 是 痿 痹 起 源 来 看 ，鉴 别 痿 痹 的理 论都有所不足 ，且痿 痹难 以绝对分开 ，兹将痿痹 鉴别方法浅论如下 ，并议 不足 ：① 内外 病因鉴别 法 ，《古今 医彻》 云 “痹者从外而入 ，痿者 自内而 出”，认 为 内 外 病 因 的 不 同是 二 者 的 主 要 差 异 ， “正气存 内，邪不可干”，《临证指南 医案 ·痹》 中 王 氏医案 云 “风 湿 肿 痹 ，举 世 皆 以 客 邪 宜 散 … 不
作者简介 ：张宁 （１９９２一），女 ，汉族 ，硕士研究生在读 ，研究方 向为中西医结合 防治 内分泌及老年病研究 。Ｅ—ｍａｊｌ：
ｚｈａｎｇｎｉｎｇ１９９２４５＠ １６３．ｃwk.baidu.comｎ
通信作者 ：孙 丰雷 （１９７０一），男 ，汉族 ，教授 ，主任医 师 ，研究方 向为 中西 医结合 防治 内分 泌及老 年病 研究 。Ｅ—
中国民族民间医药 ２０１８年 ２月第 ２７卷第 ４期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１８，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．４
叶天士 《临证指 南医案》 辨治 “痿 痹 ＂ 经 验探 析
张 宁 姚鹏 宇 孙 丰雷 １．山东 中医药大学 ，山东 济南 ２５００１４；２．辽 宁中医药大学 ，辽宁 沈阳
１ 痿痹 论
痿痹一名首见于 《内经》，书中痿 、痹均设专 篇 论述 ，而 于痿 痹 仅 见 寥 寥 数 语 ，然 其 因 机 理 法 参 《素问》 “痿论”、 “痹论 ”二篇亦可知矣。隋 · 巢元方 详 论 痿 痹 病 因病 机 ， 《诸 病 源 候 论 ·卷 三 》 云 “夫风 寒 湿 三气 合 为 痹 。病 在 于 阴 ，其 人 苦筋骨痿枯 ，身体疼痛 ，此 为痿痹 之病 ，皆愁 思 所致 ，忧虑所为”，明痿痹之疾始于痹病 ， 《素问 · 痿论》亦有 “大经空虚，发为脉痹 ，传为脉痿”
ｍａｉｌ：３２４８００２５３５＠ ｑｑ．ｔｏｍ
中国民族 民间医药 ２０１８年 ２月第 ２７卷第 ４期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅ ａｎｄ Ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０１８，Ｖｏ１．２７，Ｎｎ４
明先因劳倦 内伤也 。盖邪之所凑 ，其气必虚”，而 《中医内科学》教材也 明确 “痹证 以正虚卫外不 固 为 发病 内在 基础 ，以感 受 外邪 为发 病 外在 条 件 ”＿２］ 的病变特点 ；②痛 与不痛鉴 别法 ，这 也是最 为普 遍认同的鉴别点 ，《证治汇补》 即见论述 ，名 医丁 甘仁也认 为 “痿不痛 ，痹则为痛”，然考究 《内经 · 素问 ·痹论》 就 有 “痹 或痛 、或不 痛” 之论 ， 而 《临证指南 医案 ·痿 》其 中如俞案、廉 三二 案 等俱是痿病 而痛者 ；其 他如痹 实痿虚 等论 ，皆有 所不备 ，这些 鉴别 只能 相较 于部分痿 、痹 的鉴别 有所意义，而 对 于痿痹 的明确 界 限却 难 以划分 。 《临证指南医案》 多有痿痹同论之案 ，其治则治法 也多相类 ，然痿痹混称古即有之 ，《黄帝 内经》有 许多 “痹痿”的记载 ，就此 《说文》认为 ：“古多 痿痹连言 ，因痹而痿也”ｌ３］。国医大师李济仁提出 “痹痿统一论 ”，从病 因、病机 、病程规 律、治则 治法 四个角度论述 了痿痹合论 的可行性 Ｊ。《临证 指南医案》 中痿 痹同治的学术思想 ，渗透在痿痹 治疗的各个方 面，而把痹痿 看做 同一疾 病 的两个 阶段 ，更 容易 理解 。
【中图分类号】Ｒ２４９．２
【文献标志码】Ａ
【文章编号 】１００７—８５１７ （２０１８）０４一ＯＯＯ４—０３
叶桂 （１６６７—１７４６），字 天 士 ，号香 岩 ，晚号 上 津 老 人 ，江 苏 吴 县 人 ，系 世 医名 家 ，天 士 勤 奋 好 学 ，闻有 所 长 即 以师 礼 事 之 ，１Ｏ年 间先 后 从 师 １７人 。其 一生诊 务繁 忙 ，无暇 著书 ，《临证 指 南 医 案》一书系 由其 门人编撰而成 ，记录 了叶天士 临 证经验与主要学术思想 。现对于 《临证指南 医案》 中关于 “痿痹 ”医案进行分析 ，总结其学术特色。
辨证 以卫气营血辨证与脏腑辨证相结合 ，并 提出辨证分期 的理论 ；分析叶氏 “痿痹 ”治疗特色 以温养 宣通为基本大法 ，强
调经热则痹 ，络热则痿 ；新邪急散 ，宿邪缓攻 ，治法 以温养肝 肾、清利湿热 、祛痰化瘀 、固卫却邪等为主。
【关键词】 叶天士 ；痿痹 ；辨治经验 ；病 因病机 ；治疗特色