清代名医医案选评

法则。

叶氏认为，一般疼痛多因经脉不通所致。初病在经脉，经 脉循行人体，经气环周，运转不息，故经脉以气行为主。 而经脉闭阻日久，自然沿着每条经脉深入到细小的络脉之 中。络脉在人体分布如网络，满布脏腑、肌腠、体表，直
接与机体各个部分相联系，故而以血行为要。
2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之 说
《临证指南医案》

徐灵胎（1693－1771），名大椿，又名大业，字灵胎，晚号 洄溪老人，江苏吴江人。

徐氏博学多才，对天文、历算、史地、音律、兵法、水利、 武术等均有研究。

著作有《难经经释》、《神农本草经百种录》、《医学源流 论》、《伤寒论类方》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等。

《洄溪医案》属追忆式医案，全书以治验教人认识医学，掌 握医学的理论，掌握正确的治学方法，故可以将《洄溪医案》 看作是一部通过医案进行医学思想、医学规范、治学方法教 育的通俗读物。
疑骇。其外舅席际飞笃信余，力主用之，亦一剂而复。
此证乃热病所变，因热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌 润，则仍是热证，误用即死。死者甚多，伤心惨目，此等方非有 实见，不可试也。
按：


暑病属热者多，但亦有用温药者，然需有切实经验。
徐氏通过这两个治验，指出了辨证用药的关键： ①热甚汗出而阳亡，苟非脉微足冷，汗出舌润，则乃是热 证；

《临证指南医案》
华岫云为其脾胃门作按语云：“纳食主胃，运化主脾，
脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明
阳土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润。”

后世医家由此总结出 脾六喜六恶 ： 喜燥恶湿，喜温
恶寒，喜升恶降，喜甘恶苦，喜运恶滞，喜补恶
攻， 而 胃 则 反之 。这完全是从叶氏医案的学习中得出
择善而从，并附以己见，所论亦平正明达，阐发精深。

“号叶氏学者，要以士雄为巨擘”。（《清史稿》） 医案来源：《王孟英医案》
温热案

案一
李德昌之母，仲夏患感，医诊为湿，辄与燥剂，大便反泻。
遂疑高年气陷，改用补土，导致气逆神昏，汗多舌缩。已办后事， 始乞诊于孟英。脉洪数无伦，右尺更甚，与大剂犀角、石膏、黄
桃仁、柏仁、阿胶、桂枝木等，既甘润养血，又活血止痛。
2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之 说

《临证指南医案》
②若属血络痹瘀的实证，则以活血开痹为治。其血瘀为
主者，用辛通瘀滞法，以川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、
蒲黄、香附治疗。

若寒滞血络，则用辛香温通法，如当归尾、茴香、丁香、
川楝、葱管治胁疼。

若气滞血瘀而入血络，则用辛温缓通法。如沈案胁痛用 “旋覆花、郁金、桑叶、川楝子、新绛、葱管、桃仁、归 须、柏子仁”，即气血两通法。

《临证指南医案》 一书 ， 从1746 年第 一 次出版至
1959年之间，已再版41次。

叶案流传很广，影响颇深。但叶案大多书写简炼，有
的医案仅寥寥数字，症状记录不完善，辨证不够系统， 初读之人很难深入，现略举数条学习 叶案 心得，以供
初学医案者参考。
《临证指南医案》
1．叶氏治虚损从三焦立论

叶氏主张虚损当分体质之阴阳，以上、中、下三焦 见证为辨证依据。
经之理耳。”故此证以阿胶、锁阳、柏子霜、生牡蛎补
益气血，以鹿角霜温煦督脉，以龟甲（秋石水浸泡）入 药镇摄任脉，方可止血。
《临证指南医案》
3．叶氏调经带用调补奇经之法

督脉为病，必于一般治气血、肝肾、脾胃基础上加鹿茸
以温煦。久虚痼冷、淋崩、带下、滑胎经漏等，必用此味。
如：杨案用鹿角霜，赵案鹿茸、鹿角霜同用，陈案鹿角胶、
的结论。
4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

《临证指南医案》
叶氏善于用清润甘凉补养胃阴的方法。
某儿腹胀案云：“脾阳不主默运，胃腑不能宣达，疏脾降
胃，令其升降为要。”方用厚朴、枳实降胃气，以麦芽、 神曲升提脾气，体现了升脾降胃的治疗原则。

某案：“脉数口渴有痰乃胃阴未旺，炒麦冬、生白扁豆、
生甘草、白粳米、北沙参、川石斛。”用炒麦冬、沙参、 石斛养胃之阴，又用扁豆、甘草益脾之气，同一治方中又 体现出脾喜温，胃喜凉的特点。
承气主之；邪轻而无食则凝为热痰，三泻心汤主之。乃以泻
心汤加减及消痰开胃之药两剂而安。诸人以为神奇，不知此 乃浅近之理，《伤寒论》具在，细读自明也。若更误治则无 生理矣。
按：

不读《伤寒论》，则觉此法此方神奇，而细读《伤
寒论》，则觉此法乃浅近之理。徐氏借此案劝导时 医认真读《伤寒论》。
伤寒案

苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。
分柔剂养心脾之营液，甘温建中宫之阳气。 如某三十案：“脉软，不嗜食，腰酸无力，咳，烦劳，营虚 所致。当归、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、饴糖、煨姜、南 枣。”（甘温建中之方法。）


若上下交损，下虚上盛当取诸中焦。
如某案：“神伤精败，心肾不交，上下交损，当治其中。参 术膏米汤饮调送。”
1．叶氏治虚损从三焦立论
以下为戒，颠倒若此，总由不肯以仲景《伤寒论》潜心体认耳。
按：

伤寒失下证本不奇，大承气汤方亦不奇，而徐氏此
案以大承气汤原方，不予加减而获效者则奇。此案 实以此针贬时医不识《伤寒论》辨证论治之法，或
滥用下法，或畏用下法之弊端而作。
暑病案

案一 芦墟违耕石，暑热坏证，脉微欲绝，遗尿谵语，寻衣
摸床。此阳越之证，将大汗而脱。急以参、附加童便饮之， 少苏而未识人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言， 则来载我。越三日来请，亟往，果生矣。医者谓前药已效， 仍用前方，煎成未饮。余至曰：阳已回，火复炽，阴欲竭矣， 附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，连日啖数枚，更 饮以清暑养胃而愈。

徐氏医案重在说理，故具体的诊疗细节往往略而不详。案中 仅载治法、方名或主药数味，此为特点。
时证案

西塘倪福徵，患时证，神昏脉数，不食不寝。医者谓其虚，
投以六味等药，此方乃浙中医家不论何病必用之方也。遂粒
米不得下咽，而烦热益甚，诸人束手。余诊之曰：热邪留于
胃也。凡外感之邪久必归阳明，邪重而有食则结成燥矢，三
暑病

案二
毛履和之子介堂，暑病热极，大汗不止，脉微肢冷，面赤
气短，医者仍作热证治。余曰：此即刻亡阳矣，急进参、附以回
其阳。其祖有难色。余曰：辱在相好，故不忍坐视，亦岂有不自 信而尝试之理，死则愿甘偿命。方勉饮之。一剂而汗止，身温得
寐；更易以方，不十日而起。
同时，东山许心一之孙伦玉，病形无异，余亦以参、附进，举室

②阳已回即需易方护阴。
王孟英医案

王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，别字潜斋、梦影， 又号半痴山人，浙江海宁人，居于杭州，世为医。咸丰年间， 太平军攻杭州，王转徙上海，时疫病大作，孟英疗治，全活 甚众。

孟英在温病学说上贡献尤大，著《温热经伟》，以《内经》
《伤寒》之文为经，叶、薛诸家之辨为纬，兼将昔贤诸说，
若上焦肺虚咳嗽当以治上为主兼治其中： 脾肺气虚者，当以甘温益肺脾之气； 肺胃阴伤者，又当以甘凉补肺胃之阴津。

如杨氏案：“背寒心热，胃弱少餐，经期仍至，此属上 损。生地、茯神、炒麦冬、生扁豆、生甘草。”（中、 上同治，甘凉补肺胃之法。）
1．叶氏治虚损从三焦立论

《临证指南医案》
若中焦虚损，心悸失眠，乏力便溏，当治其中，兼顾其下，
叶氏
调理奇经八脉总不离补气养血，补
益肝肾，调理脾胃。
叶氏非侈言八脉理论而脱离实际治疗者，他倡
言调补奇经，完全是以临床为依据的。
3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》
冲脉为病，必在调治肝肾、脾胃、气血基础上用紫 石英镇冲脉之逆，如：

吴案：“下元虚损无疑，八脉无气把握，带下淋漓，
梦魂跌仆，正《经》旨：下虚则梦坠也。议镇固奇
言脾胃论，立甘温补中之法，将脾胃统论，并只强调补 脾胃阳气的一面。但临床尚有一大部分脾胃病并不以阳 虚表现为主，叶氏明确指出：病后胃气不苏，知饥少纳， 再见到舌红苔干，脉细数等症，则属 胃阴不足 ，只能
以清润甘凉治之。

至此，后世医家才把脾阳与胃阴分别而论，叶氏完善
了脾胃学说，对临证贡献很大。
4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说
脉方：人参、龙骨、枣仁、茯神、桑螵蛸、炒黑远 志，用紫石英煎汤煎药。”

一味紫石英点出了叶氏镇固奇脉的用药特点。
3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》
任脉为病，必在调补肝肾、脾胃、气血的基础上加龟板
以镇摄，如：

崩漏门某案经漏三年，任脉不固云：“但以冲脉之动而
血下，诸脉皆其司，证固是虚，日饵补药不应，未达奇
鹿角霜同用等。

“产后、月经门”中，有二十余案用鹿茸。 曹炳章云：“鹿茸为骨血之精，通督脉而上冲于脑。” 一味鹿茸，点明了叶氏温补督脉的用药特点。
《临证指南医案》
3．叶氏调经带用调补奇经之法
带脉 为病，以 当归 为之宣补，并善用 血肉
有情之品如乌鸡骨、鲍鱼、羊内肾、羊肉、
乌贼鱼、羊胫骨、鲜河车等，随证选用，调 补八脉之不足。
《临证指南医案》
3．叶氏调经带用调补奇经之法
叶氏女科病案，在调补肝肾、脾胃、气血方药基础上：
用紫石英镇冲脉之逆； 用鹿茸温煦督脉； 用龟板镇摄任脉之阴； 用当归宣补带脉之虚； 用血肉有情之品补诸奇经之不足等等。
4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

《临证指南医案》
“脾胃门”中明确指出：脾胃当分别而论，李东垣倡
中医医案学
第六讲 清代名医医案选评
主要内容


叶天士医案
徐灵胎医案 王孟英医案


王旭高医案
曹仁伯医案
《临证指南医案》析解

叶天士是我国医学史上一位杰出的医学家。他的医案
书，现存有《临证指南医案》、《叶案括要》、《眉寿 堂方案选存》、《评点叶案存真类编》、《叶天士女科 医案》等十六种之多。
2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之 说

《临证指南医案》
若 瘀血久积，伤阴化燥 ，又当用 辛润缓通法 。如王案胁 痛用“归须、桃仁、泽兰、柏子仁、香附、丹皮、山甲”
等。

从以上例子可以看出，叶氏利用 久病入络的理论治疗疼痛，
是在前人活血祛瘀的基础上又进了一步，他不是只刻板地
用攻逐瘀血一种方法，而是分清寒热虚实。
余时欲往扬州，泊舟桐泾桥河内，适当其门，晚欲登舟，其子哀 泣求治。
余曰：此乃大承气汤证也，不必加减，书方与之。戒之曰：一剂
不下则更服，下即止。遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣，古 方之神效如此。
凡古方与病及证俱对者不必加减，若病同而证稍有异则随证加减，
其理甚明。而人不能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以致闻者遂

《临证指南医案》
若下焦虚损，又当补下兼治其中。分填补精血，补益
精气，滋阴清热，益火生土等不同治法。叶氏善用血
肉有情之品填补精血。

蒋案 用淡菜胶、海参胶、龟板胶、真阿胶等补肝肾精血；
王案用猪骨髓、牛骨髓等做丸药治其尿浊。
2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之 说

《临证指南医案》
“胃脘疼”及“胁痛’两门，共记有67案，其中提到入络 的就有37案，对于久病入络有比较完善的理论及临床治疗
乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。荜茇、半 夏、川楝子、延胡、吴茱萸、良姜、蒲黄、茯苓。”
2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之 说

《临证指南医案》
如属 络虚有热 则用 甘温缓柔法 ：用青蒿、桂枝木、远志、 茯神、炙草、桃仁、薤白汁、归须、茯苓等，以治胃脘久 痛。

若血络空虚，久病虚痛 者，又宜 辛柔养血 ，使养血不腻 滞，以辛味利气通络止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、
凡疼痛初起则为经脉闭阻，治气为主；
久病入络，以血瘀为主，故久则治血。
这一理论是非常切合临床实际的。
2．叶氏止疼痛倡“久病入络”之 说
《临证指南医案》
①如属络脉空虚，病邪乘机陷入，则当用补络法。

补络法 又当视寒邪入络与热邪陷入而分别用 辛香温通
法及甘温缓柔法。

如属络虚有寒则用辛香温通法：

郭案胁痛：“呕吐清涎，周身寒凛Biblioteka Baidu痛止寂然无踪，此
《临证指南医案》
4．叶氏补脾胃分脾阳胃阴之说

“今观叶氏之书，始知脾胃当分别而论。盖胃属戊土，
脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，
腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒
湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当格守东垣 成法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴 之说。” （华岫云）
徐灵胎医案
3．叶氏调经带用调补奇经之法

《临证指南医案》
叶氏治 女科 倡 调补奇经 ，认为妇女经水乃诸路
之血贮于血海而下，其不致崩决淋漓者，任脉为之
担任， 带脉 为之约束， 维、跷脉 为之拥护， 督
脉 以总督统摄，月事方能按期而行。故云“ 冲为 血海，任主胞胎”，而脏腑之血，皆归冲脉。
《临证指南医案》
3．叶氏调经带用调补奇经之法