从《未刻本叶氏医案》看叶天士对胃病的治疗特点

【摘要】目的探讨叶天士治疗胃脘痛的特点，以期指导与改进当前的中医临床治疗。方法从《未刻本叶氏医案》中遴选出所有治疗胃痛的病案，进行分析研究，找出其中有临床指导价值的规律。结果叶氏治疗胃脘痛的特点：①土病关乎木，治胃勿忘肝；②胃痛夹瘀，瘀去痛止；③冷物伤中，应和胃温中，阳浮气动，宜摄阴和阳。结论叶氏在治疗胃痛上确有独到之处，其治疗方法对当前的中医治疗胃痛有一定的指导作用。

【关键词】中医治疗；胃痛；叶天士；《未刻本叶氏医案释案》

叶桂（清），字天士，号香岩，江苏吴县人，生于1667年，卒于1745年。以卓越的医疗技术，博得二百多年来人民的称誉。但由于叶氏毕生忙于诊务，故虽为清代医学大家，却没有亲手写过一本书。所传《温热论治》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》（以下简称《未刻本》）、《叶案存真》、《幼科要略》等，均是由其弟子或后学所辑。从来临床经验丰富的名医，他的处方往往为人们收集珍藏，以冀在这些处方的基础上揣摩、学习大师的宝贵经验、领悟大师独到的学术思想。经程门雪认定，《未刻本》确是叶氏未经雕琢过的原案，最能反映叶氏的诊病思路，是叶氏弟子周仲升“日侍左右，每见方案，无不汇而集之，积成卷帙”[1]而成，由程门雪先生于1963年整理出版。内容未经修饰，浑朴可珍，处方精细，运用古法，变化尤妙，程氏认为“真可靠之叶氏原案也”。虽不如《临证指南医案》详尽，但亦无《临证指南医案》“真伪参半”及“未必尽（叶）桂本意也”的弊端。但其美中不足之处是书中各医案是按叶氏逐日门诊所集，未分门别类，查找不易，难以卒读，不利于学习研究。为此，李遇春先生将《未刻本》原书打乱，重新编排，把治疗相同病证的条文归纳到一起，并加以注释及按语，缉成《未刻本叶氏医案释案》[2]一书。此书已于2008年由宁夏人民出版社出版。本人现在对《未刻本》中关于胃痛辨证治疗特点进行探讨。

叶氏在治疗胃痛的21个医案中，共用药53种。应用较多的药物主要为和胃药、活血药、理气药。按出现次数由多到少排列的前15种药依次为：茯苓（包括茯神）、延胡索、柏子仁、麦芽、姜（包括生姜与干姜）、川楝子、橘红（包括橘白、广陈皮）、新绛、当归、桃仁、吴茱萸、青皮、半夏、厚朴、香附等。从以上用药情况看完全符合胃痛的基本病机，即胃失和降、气血郁滞、不通则痛。对本病的预后叶氏特别指出“恐延关格”，应“早为图之”，确为灼见。能在300多年前就已预见到，胃脘痛可能发展成现代所谓的胃癌等恶性病变，实属不易。叶氏治疗胃脘痛有以下特点。

1 土病关乎木，治胃勿忘肝

古人认为上工治病必当审因，必须有整体观。人体是一个统一的整体，脏腑之间存在着生克制化的关系，叶氏认为胃痛之因多与肝有关，如“肝气不疏”（第1045条）、“动怒肝逆”（第24条、213条）、“木火内郁”（第422条）、“肝积攻逆”（第333条）等。因肝气郁结，常横逆犯胃，肝为起病之源，胃为传病之所。故在治疗时应肝胃同治，凡醒胃必先治肝。在具体治法上叶氏则分虚实两端。若肝实犯胃，肝阴胃阴未亏，肝火亢逆犯胃，先生立法、用药则远柔用刚，当用苦辛泄降法。从用药规律看，凡肝气上逆，脉弦，脘痛，或伴呕逆者，叶氏必用川楝子、青皮、香附等以疏肝理气止痛，痛甚者常伍以延胡索以理血之滞，有寒者酌用高良姜或吴茱萸以温之，有热者常配川黄连以清之。若“木火郁于中焦，脘痛嘈杂”，则用越鞠丸（苍术、香附、神曲、川芎、栀子）条达肝木而解诸郁，气机畅则胃痛止（第422条）。肝虚所致胃痛是所谓“肝阴胃汁已虚，木火炽盛，风阳扰胃”，此时用药当忌刚用柔，如第488条案“右关沉涩，左脉弦劲，此木火内亢，阳明络涩，脘痛嘈杂，头旋”，方用“桑叶，桃仁，黑芝麻，柏子仁，红花，大淡菜”。方中桑叶平木火之内亢；黑芝麻、大淡菜养阴润燥，是治本之举；津亏则血燥，血燥则络涩，络涩则瘀，故用红花、桃仁活血通络，是胃痛治肝之法。又如第1059条案“阳浮气动，嘈杂，中

脘刺痛，耳鸣，且摄阴以和阳。”方用“熟地，苁蓉，茯神，山萸肉，川石斛，枸杞，巴戟，牛膝”。方中一派濡润之品，滋养肝肾之阴，绝不用香燥耗气伤阴之药，此等用法，后世学识功力不到之人真是难以想象。此二例是胃病治肝，肝病治肾，所谓“隔二隔三之治”，是所谓“上工”之治也。

2 胃痛夹瘀，瘀去痛止

叶氏对胃痛日久者，常注意有无瘀血证候。形成瘀血的原因首先是久病入络。中医认为初病在气，久病入络，即初病气滞者多，气为血帅，气行滞涩则会导致血行瘀阻，血瘀则络脉不通，不通则痛。如《未刻本》第1081条指出“胃痛年久”，第1051条指出“胃痛数载”，均是病久入络的案例。导致胃痛夹瘀的原因还与“喜饮热酒，胃络积热血瘀”（第143条）、“营枯气槁，脉络不疏”（第931条）有关。这二个病案是指因醇酒性热，易耗营血，营阴亏耗，则血行不畅而致瘀，或因纯属气血亏虚，血不充脉，致脉中血行不畅致瘀。特别应该指出的是，叶氏独具慧眼，认为胃痛的瘀血证候与月经病有关，这在文献中少有记载。《未刻本》第1051条指出“胃痛数载”又兼“经事先期”及第1086条胃痛又见“经事淋漓”等均属血瘀型胃痛。其理与热入血室的机理相类，兹不赘述。案中瘀血型胃痛的脉象多为涩脉。

对瘀血型胃痛的治疗，叶氏对旋覆花汤情有独钟。瘀血型胃痛的8个医案中有6个医案采用旋覆花汤加减（原方出自《金匮要略》，用于治肝着病。方中有旋覆花、新绛、青葱管），叶氏常于旋覆花汤方中加入桃仁、当归须、延胡索等药，以增强活血化瘀之力，又多加入茯苓（或茯神）、橘红等以理气和胃。特别是柏子仁，几乎是方中必加之药，这在古今各家治胃脘痛的方剂中是不多见的。柏子仁古今医家多用之治疗失眠、盗汗、便秘等，鲜有用来治疗胃脘痛者。用柏子仁治疗胃脘痛，是所谓“辛以润之”之法。胃脘痛病的瘀血多是因为营枯所致，因胃痛日久，血液生化乏源，营枯则脉络不疏，是因虚致瘀，故不可过于攻伐，必须用润药通之。《本草纲目》记载柏子仁有“养心气，益脾胃”之功，叶氏独具匠心，选用辛润的柏子仁伍于活血药中，切中病机，使全方化瘀血而不伤心营，益脾胃而生新血。特别是胃痛又兼有便秘者更宜用之。因脾胃虚弱又兼便秘是本虚标实，不能用大黄之类刚猛药物攻伐，只能用柏子仁之类润肠通便。此叶氏之心法，学者宜于此处究心焉。

3 冷物伤中，应和胃温中；阳浮气动，宜摄阴和阳

胃主纳谷，恣食冷物，必使“胃阳受戕，失宣降之司，所谓痛则不通是也”。轻者仅见胃脘痛，叶氏多在和胃的基础上加少许温胃之品，如188条“食物失宜，冷着于中，胃痛复作”，方用半夏、茯苓、麦芽、橘红、紫苏梗理气和胃，加煨姜以温之。冷物伤中之甚者，除脘痛外，可伴有呕恶，如第1019条及第114条叶氏则干姜、吴茱萸、附子并用，胃、肝、肾三脏同温，寒甚者更益以有温中散寒止痛作用的川椒。虚者伍以有补中益气之人参，呕恶用丁香、半夏、茯苓温中散寒，降逆和胃。

胃为阳土，喜润恶燥，胃痛案中凡伴有嘈杂一症者，叶氏认为或属阴虚或为郁火，治疗之时或清郁热或滋养阴液，少用或不用燥药热药，以防伤阴劫液。如第422条、第488条、第1059条之证，已在上文治疗肝虚致胃痛中叙述，兹不复赘。

以上是作者仅就《未刻本》中的21个治疗胃脘痛的医案进行的探讨，可能不够全面。重视胃阴是叶氏在学术上的一大特点，《未刻本》书中未收集到这方面的案例，是一大缺憾。要想全面地了解叶氏对胃病辨证论治的学术思想，可参考《临证指南医案》、《叶案存真》等有关叶氏的箸作。