太平洋医疗保险理赔申请单

中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司 团体医疗保险理赔申请书
投保单位（含分支机构）：(必填）
被保险人: (必 填）
身份证号：(必填)
员工 号:(必
填）
工作所在城市/所在地:(必填) 医保所在城 市：(必填)
工作地址(请填写详细地址）： (必填)
邮编:(必填)
基 办公电话:(必填)
手机号码（必填，可收到理赔结案短信）：
本
资 理赔卡开卡银行名称（必选借记卡，首选中国银行)：(必填)
料 户名:(必填)
银行帐号：(必填）
连带被保险人(如就诊人员为员工无需填写）：
与主被险人关系 （请勾选）：
V□子女 □双职工子女
身份证号(子女填写出生年月日):(必填)
若为双职工子女，请提供配偶姓名:
费用类别填写参考：1-门急诊
2-住院
3-女性生育
配偶员工工号: 4-住院津贴 5-其它
序号
就诊医院
就诊日期
发票张数
发生金额
费用类别
1
2
3 索
赔
4
项
目
5
/
金
6
额
7
8
合计：索赔收据数量： 张
索赔总金额：元 V□门急诊费用： 元 □住院费用：
注:是否需要退回就诊收据？ □需要（请同时提供收据复印件，未提供者恕不退还）
V□不需要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
是否有出差期间的急诊？ □是(请提供HR 出具的出差证明） □否
若为交通意外,有否交通事故责任认定书？ □有(请提供) □没有 交通意外发生的时间
保 险 公 司 填 写
□女性生育费用：
初审人员：
日期：
复核人员：
日期：
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填写内容与之有关的资料均为本人亲 自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒 或遗漏。
保险公司善意提醒 1.请到保险公司指定的医保定点医疗机构就医。 2.就医时请请勿忘使用医保卡。
3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或 私立的组织单位，在任何时候均可以将本人的资料、报告或文件交给保 3.被保险人与连带被保险人同时申请理赔时，请分别填写申请书。 险公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
4.本人同意保险公司将有关员工的资料用于保险、再保险、数据处理及 统计事宜。
5.本人清楚明白保险公司的赔偿款项一经通过银行成功转帐在本人所提 供的本人帐户，视为本人已收到该笔赔偿款项。
4.就医时请勿忘索取医疗费用清单、各类检查报告单等材料。 5.请将所有索赔资料用订书器装订，请勿粘贴。
员工签名:(必填)
日期：(必填）
6.被保险人请在员工签名处亲笔签名。