太平洋医疗保险理赔申请单
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司理赔部门：您好！我是_____，身份证号为_____。
在_____年_____月_____日，我购买了贵公司的_____保险产品（保险单号：＿____）。
非常不幸的是，近期我遭遇了符合保险理赔范围的情况，特此向贵公司提出理赔申请。
一、事故经过在_____年_____月_____日_____时左右，我在_____（详细地点），由于_____（具体原因），导致了_____（事故结果）。
这一事故给我的生活和工作带来了极大的困扰和不便。
二、治疗情况事故发生后，我被紧急送往_____医院进行救治。
经过医生的详细诊断，我的伤情被确定为_____。
在医院治疗期间，我接受了_____（具体治疗项目）等一系列的治疗措施。
从_____年_____月_____日入院，到_____年_____月_____日出院，我在医院共住院_____天。
出院后，医生建议我在家休养_____天，并定期到医院进行复查。
三、医疗费用在本次治疗过程中，我共花费了医疗费用_____元。
其中，住院费用_____元，门诊费用_____元，药品费用_____元，检查费用_____元，其他费用_____元。
所有的医疗费用均有正规的发票和明细清单为证。
四、相关证明材料为了能够顺利地办理理赔手续，我已经准备了以下相关证明材料：1、本人的身份证复印件；2、保险合同原件；3、医院出具的诊断证明、病历、出院小结；4、医疗费用发票原件及明细清单；5、其他与本次事故相关的证明材料（如有）。
五、理赔请求基于以上情况，我诚恳地向贵公司提出理赔申请，希望贵公司能够按照保险合同的约定，给予我相应的赔偿。
具体的理赔金额，我希望贵公司能够根据保险合同的条款和我所提供的证明材料进行核算。
在此，我郑重承诺，我所提供的所有信息和证明材料均真实、有效、完整。
如有任何虚假或不实之处，愿意承担相应的法律责任。
再次感谢贵公司对我的支持和帮助，期待能够尽快得到贵公司的理赔答复。
太平洋保险理赔申请书
事故经过：_______________
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话
申请人身份
是否委托办理
□是 □否
与被受托人关系
开户行
转帐帐号
户主
申请人承诺：_______________本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
申请人（签名）：_______________
编号:___________________
可编辑可打印，也可以直接使用，欢迎您的下载
太平洋保险理赔申请书
甲 方：____________________
乙 方：____________________
签订日期：____年____月____日
出险人姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号码
医保卡号
出险日期
理赔项目
年 月 日
以上栏目由申请人填写
学校或社区意见：_______________
学校或社区签章：_______________
年 月 日
保险理赔申请书
保险理赔申请书致：保险公司理赔部门申请人：XXX（被保险人姓名）被保险人证件号码：XXX保险单号：XXX尊敬的理赔部门：我是保险单号为XXX的投保人，特此向贵公司提出一份保险理赔申请。
我在此向您陈述有关此次理赔的情况，并希望能够得到贵公司的支持和协助。
首先，我要说明的是，我已经遭受了一次被保险事件，希望能够依据保险合同的约定获得相应的赔偿。
以下是我遭受灾害的具体情况：（这一段根据实际情况填写，可包括事件的时间、地点、详细描述等）在此次事故中，我遭受到了财产损失和/或人身伤害，并为此承担了一定的费用。
根据我的保险合同，我符合保险理赔的条件，并希望能够获得相应的赔偿，以便恢复我遭受的损失。
以下是我提供的相关证据和文件：1. 事件发生的时间地点：（提供事件发生的具体时间和地点）2. 事故报告或警方记录：（提供相关报告或记录的副本）3. 医疗文件：（提供就医记录、诊断证明等相关文件的副本）4. 财产损失证明：（提供相关损失的照片、收据、估价报告等）根据以上情况，我请求贵公司根据合同的约定，尽快处理我的理赔申请。
我希望您能够认真审查我的申请，并给予我合理、公正的答复。
在此，我还要特别强调，我在保险理赔申请过程中提供的所有材料和证据都是真实和准确的。
如果经贵公司核实后发现有任何虚假陈述或不真实的情况，我愿意承担相应的法律责任。
最后，希望理赔部门能够在收到此理赔申请后及时受理并妥善处理。
我期待着尽快收到您关于理赔的回复，并希望能够得到满意的结果。
再次感谢您对我理赔事宜的关注和支持。
此致，XXX（被保险人姓名）日期。
保险理赔申请书
保险理赔申请书申请人：XXX保险公司：XXX保单号：XXX理赔金额：XXX元尊敬的保险公司：您好！我是您公司的保险客户XXX，我购买了XXX保险产品。
近日因XXX，我需要向您公司申请理赔，现将我的理赔申请书提交给您公司，请您尽快安排相关人员进行审核并处理。
一、事故经过XXXX年XX月XX日下午，我在进行XXX活动时，不慎造成了身体损伤。
具体情况如下：当天下午，我和几位好友一起进行XXX活动，后来我选择了滑翔伞项目。
在执行滑翔伞任务的过程中，由于气流不稳定，导致我与滑翔伞降落时出现不顺畅，直接摔倒在地。
随后，我马上被送到了当地医院治疗。
医院诊断结果显示，我因此次事故受伤较重，需进行精心治疗和观察。
经过几天的检查和治疗，我需要进行手术，并注射大量药物，在医院停留了11天。
二、理赔申请我是依据您公司的XXX保险产品，现申请理赔事故损失。
据我了解，该保险项目覆盖我的XXX活动，保险金额XXX元。
我希望从保险公司获得以下保险赔偿：1.名下已支付的全部医疗费用XXX元；2.因此次事故导致的误工损失XXX元；3.因此次事故导致的精神损失XXX元。
三、证明材料本次申请需要提供的证据材料如下：1.我的保险单和身份证明文件；2.医院的诊断结果和住院发票；3.就医期间的费用清单和药品清单；4.事故发生的相关证明材料。
以上证据材料真实准确，证明了我的申请所述的事实。
如果您需要查看更多证据材料，请随时联系我。
四、联系方式联系人：XXX联系电话：XXX地址：XXX以上是我的理赔申请书，我希望我的申请得到尽快处理。
希望贵公司能够予以批准，并及时将理赔款项支付到我的账户上。
如果您需要更多信息，请随时与我联系。
谢谢！申请人签名：日期：XXXX年XX月XX日。
保险理赔申请书
保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是您的保险客户，以下是我对于我投保的项目所遭受的损失的理赔申请，希望贵公司能够尽快处理和解决。
一、保险合同信息1. 保险人信息：- 姓名：- 身份证号码：- 手机号码：- 电子邮箱：2. 被保险人信息：- 姓名：- 身份证号码：- 手机号码：- 电子邮箱：3. 保险合同号码：4. 保险项目名称：5. 理赔金额：6. 理赔原因：7. 理赔日期：二、损失事件描述在此描述详细的损失事件以及相关情况，包括但不限于以下内容：1. 损失发生的时间、地点和原因；2. 损失对象的详细描述；3. 相关证据的证明方式（如照片、视频、报告等）；4. 其他可能对于损失事件有帮助的资料或信息。
请注意，以上信息需提供真实准确的描述，以便保险公司进行理赔审核。
三、证明材料清单1. 损失事件发生的时间和地点证明（如警察报告、事故现场照片等）；2. 损失对象的证明（如购买发票、保修凭证、物品评估报告等）；3. 损失经济价值的证明（如修理费用清单、医疗费用报告等）；4. 其他可能印证损失事实和价值的证明材料。
请在理赔申请中附上以上证明材料的清单，并核实清单中所列材料的完整性和真实性。
四、联系方式若保险公司需要与我取得进一步的联系并核实相关信息，可以通过以下方式联系我：- 手机号码：- 电子邮箱：请保险公司尽快处理我的理赔申请，并将理赔结果及时通知我。
如果需要补充任何的信息或有进一步的要求，请及时告知我。
最后，我真诚希望保险公司能够在本次理赔过程中为我提供快速、准确的帮助和支持。
非常感谢您的耐心阅读并处理我的理赔申请。
此致敬礼。
太平洋保险理赔申请书范本
太平洋保险理赔申请书范本
尊敬的太平洋保险公司：
您好！我是贵公司的客户，保单号为xxxxxxxxxxxx，现因xxxx原因，特向您提交理赔申请，请您予以核实并尽快办理。
一、出险情况
1. 出险时间：xxxx年xx月xx日
2. 出险地点：xxxxxxxx
3. 出险原因：xxxxxxxx
4. 损失情况：xxxxxxxx
二、理赔资料
1. 保单原件及复印件
2. 事故证明文件：xxxxxxxx
3. 损失证明文件：xxxxxxxx
4. 费用清单：xxxxxxxx
5. 其他相关资料：xxxxxxxx
三、理赔金额
根据保险合同约定和实际损失情况，本人申请赔偿金额为人民币xxxx元整。
四、还款方式
1. 银行转账：请将赔偿款项转账至本人提供的银行账户（账户信息见附件）。
2. 现金支付：如不便转账，请您将赔偿款项以现金方式支付给我。
五、声明
1. 本人在出险后已及时向贵公司报案，并遵循保险条款规定，如实提供了出险情况及相关资料。
2. 本人在投保过程中，如实告知健康状况、职业等保险条款要求的信息，如有隐瞒或虚假陈述，本人愿意承担相应法律责任。
3. 本次理赔事宜如有任何争议，本人愿意协商解决；如协商无果，有权向法院提起诉讼。
六、联系方式
1. 联系人：xxxxxxxx
2. 联系电话：xxxxxxxx
3. 电子邮箱：xxxxxxxx
敬请贵公司尽快核实并办理理赔事宜，本人将积极配合贵公司的调查工作。
在此，本人对贵公司表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
xxxx年xx月xx日。
太平洋医疗保险理赔申请单
太平洋医疗保险理赔申请单尊敬的太平洋保险公司：您好！我是_____（姓名），身份证号为_____。
在此，我郑重地向贵公司提交这份医疗保险理赔申请，希望能够得到贵公司的支持和帮助。
一、保险信息我所购买的太平洋医疗保险合同号为_____，生效日期为_____，保险期限为_____。
二、出险情况在_____（具体日期），我因_____（详细说明病因或意外情况）感到身体不适，前往_____（医院名称）进行诊治。
经过一系列的检查和诊断，最终被确诊为_____（具体疾病名称）。
三、治疗经过自确诊以来，我在_____（医院名称）接受了_____（详细治疗方案，如手术、药物治疗、住院天数等）的治疗。
整个治疗过程中，我严格遵循医生的建议和治疗方案，积极配合治疗。
在住院期间，我的病房号为_____，主治医生为_____（医生姓名）。
四、医疗费用此次治疗共产生了以下费用：1、住院费用：＿____元，包括床位费、护理费、检查费、治疗费等。
2、手术费用：＿____元。
3、药品费用：＿____元，其中自费药品费用为_____元。
4、其他费用（如医疗器械使用费等）：＿____元。
总医疗费用共计：＿____元。
五、理赔材料为了支持本次理赔申请，我已准备了以下相关材料：1、本人的身份证复印件。
2、太平洋医疗保险合同原件。
3、医院出具的诊断证明、病历、出院小结等原件。
4、医疗费用发票原件及费用清单。
5、其他可能需要的相关证明材料（如有）。
我深知保险理赔需要遵循一定的程序和规定，我愿意积极配合贵公司的审核工作，提供任何需要的补充材料或信息。
在此，我再次衷心地感谢贵公司一直以来为广大客户提供的优质保险服务。
我相信贵公司会以公正、公平、高效的原则处理我的理赔申请，让我能够在困难时刻得到及时的帮助和支持。
此致敬礼！申请人：＿____申请日期：＿____。
保险理赔索赔申请书范本(2篇)
第1篇尊敬的保险公司：我是贵公司投保人（投保人姓名），投保单号为（投保单号），保险合同号为（保险合同号），因（事故原因）导致保险事故发生，特向贵公司提出理赔索赔申请。
现将有关情况说明如下：一、投保人与保险合同基本信息1. 投保人姓名：（投保人姓名）2. 性别：（性别）3. 年龄：（年龄）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系电话：（联系电话）6. 投保单号：（投保单号）7. 保险合同号：（保险合同号）8. 保险险种：（保险险种）9. 保险金额：（保险金额）10. 保险期间：（保险期间）二、事故发生经过1. 事故发生时间：（事故发生时间）2. 事故发生地点：（事故发生地点）3. 事故原因：（事故原因）4. 事故经过：（1）事故发生时，我（投保人姓名）正驾驶（车辆型号）行驶在（事故发生地点）。
（2）在行驶过程中，由于（事故原因），导致车辆发生碰撞。
（3）事故发生后，我立即停车并报警，等待交警处理。
（4）经交警现场勘查，认定我方承担事故全部责任。
三、损失情况1. 车辆损失：（1）车辆维修费用：（维修费用）（2）车辆更换零部件费用：（更换零部件费用）（3）车辆评估价值：（车辆评估价值）2. 其他损失：（1）医疗费用：（医疗费用）（2）误工费用：（误工费用）（3）其他损失：（其他损失）四、理赔材料清单1. 投保单、保险合同2. 身份证、驾驶证、行驶证3. 事故现场照片、事故认定书、交通事故责任认定书4. 车辆维修发票、零部件更换发票5. 医疗费用发票、误工费用证明6. 其他损失证明材料五、索赔请求根据《中华人民共和国保险法》及《保险条款》的有关规定，我请求贵公司按照以下标准进行理赔：1. 车辆损失赔偿：按照实际维修费用、更换零部件费用及车辆评估价值，扣除免赔额后，赔偿我方车辆损失。
2. 其他损失赔偿：按照医疗费用、误工费用及其他损失证明材料，扣除免赔额后，赔偿我方其他损失。
六、承诺1. 我保证所提供的一切资料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。
保险理赔申请模板
保险理赔申请模板
[标题：保险理赔申请模板]
尊敬的保险公司：
我是您的保险合同中的被保险人，特此向贵公司提出理赔申请。
根据合同约定，请您核实并处理以下理赔事宜：
一、被保险人基本信息
1. 姓名：
2. 身份证号码：
3. 联系电话：
4. 保险单号：
5. 理赔项目：
二、事故或疾病信息
1. 事故或疾病发生时间：
2. 事故或疾病发生地点：
3. 详细经过（尽可能描述清楚）：
三、相关证据和材料清单
1. 医院诊断证明：
2. 出险证明：
3. 医疗费用发票：
4. 身份证复印件：
5. 其他相关证明材料：
四、附加说明
(在此附上您认为有必要说明的其他信息)
请注意，以使我的申请得到及时处理，我会配合贵公司的进一步调查和需要提供的相关材料。
我期待着您尽快处理我的理赔申请。
如有进一步需要了解情况，请随时与我联系。
谢谢您的合作！
此致
被保险人签名：_________________
日期：_________________________。
太保索赔申请书
太保索赔申请书尊敬的太保工作人员：太保的我是[姓名]，今天怀着一颗有点小忐忑但又充满期待的心来写这份索赔申请书呢。
我想先和你们说说我的情况呀。
我一直都是太保的忠实客户，从最初选择太保开始，就觉得像是找到了一个特别靠谱的伙伴。
太保就像一个默默守护在身边的好朋友，让我心里特别踏实。
之前呢，我[具体事件导致索赔，例如购买了一份健康险，然后生病了]。
那时候呀，我真的是又难受又慌神。
生病的感觉可太糟糕了，身体各种不舒服，整个人都没精打采的。
不过呢，还好我有太保呀。
在这个过程中，我按照保险合同的要求，保留了所有相关的单据。
我把那些看病的发票呀，病历本呀，都小心翼翼地收着呢，就像珍藏宝贝一样。
因为我知道，这些都是我向太保寻求帮助的重要依据。
我知道索赔可能需要一些程序，但是我相信太保会处理得又快又好的。
我就像一个在等待被照顾的小朋友，眼巴巴地盼着太保这个大朋友来拉我一把呢。
我还记得当初买保险的时候，太保的工作人员特别耐心地给我讲解各种条款。
当时我还觉得有些条款好复杂，似懂非懂的。
但是现在发生了这样的事情，我才发现那些条款都是有意义的，都是为了能让我们客户在需要的时候得到合理的赔付。
我希望太保能尽快受理我的索赔申请。
我现在真的很需要这笔赔付来缓解我因为生病而带来的经济压力。
我相信太保是有温度的公司，肯定会理解我的处境的。
我把我的个人信息都列在下面啦：姓名：[你的姓名]联系方式：[电话号码]身份证号：[身份证号码]保险单号：[具体保险单号]我真的特别期待太保能给我一个好消息。
就像我在等待一份惊喜的礼物一样，虽然这份礼物是我因为生病才换来的，但它对我来说真的很重要。
太保就像是我的希望之光，我相信在这个有点艰难的时刻，太保一定会像以往一样靠谱，快速地处理我的索赔申请，给我温暖的回应。
再次谢谢太保一直以来的陪伴和守护，希望能早日收到好消息哦。
申请人：[你的姓名]日期：[申请日期]。
最新太保安联健康保险股份 医疗理赔申请表(非直付)
原件 Original/piece
□授权委托书Letter of Proxy
（ ）份
□疾病诊断书Medical Certification
（ ）份
□病理、血液X光报告Lab Test Report
（ ）份
□病历、出院小结Medical Record Or Discharge Summary（ ）份
□代理人身份证明ID Of Agent
第四部分 备注 Part V Notes 如有特殊情况及要求请说明：Please illustrate special situation and request
第五部分 授权与声明 Part VI Declaration – to be signed by member/patient
1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为太保安联健康保险股份有限公司理赔的依据。 2、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人的 资料向太保安联健康保险股份有限公司如实提供。 3、本授权声明之影印本亦属有效。 4、本申请表提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。 I hereby declare that all the statements in this claim form are true to the fact and there are no major omissions. I authorize any medical institution, insurance company, public security organization, center for disease control and other establishment or individual, who are familiar with my health status and the incident incurred, to give any details to CPIC Allianz Health Insurance Co. Ltd. A photocopy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. I, the applicant, shall be liable for any bank transfer dispute caused by misstatement of account information in this claim form. Notes: The applicant must be the insured or beneficiary. The applicant should be the insured person’s statutory agent if the latter is a person without disposing capacity. 注：申请人必须是被保险人或受益人，如被保险人为无行为能力人，申请人为其法定代理人。本单证中申请授权第三方代为领取理赔金仅限于连带被保险人之间，需签字并同 时提供双方身份证明材料。
保险理赔申请书的模板(2篇)
第1篇尊敬的保险公司：您好！我是贵公司投保人[投保人姓名]，于[投保日期]投保了[保险产品名称]保险，保险合同编号为[保险合同编号]。
现因[事故原因]，导致保险事故发生，根据保险合同约定，特向贵公司提出理赔申请，恳请贵公司予以审核并尽快处理。
以下为理赔申请书的具体内容：一、投保人及被保险人信息1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 投保人身份证号码：[投保人身份证号码]3. 被保险人姓名：[被保险人姓名]4. 被保险人身份证号码：[被保险人身份证号码]5. 联系电话：[联系电话]二、保险产品信息1. 保险产品名称：[保险产品名称]2. 保险合同编号：[保险合同编号]3. 保险金额：[保险金额]4. 保险期间：[保险期间]5. 保险责任：[保险责任]三、事故发生情况1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故发生原因：[事故发生原因]4. 事故发生经过：[事故发生经过]四、事故损失情况1. 损失项目：[损失项目]2. 损失金额：[损失金额]3. 损失证明：[损失证明，如发票、照片、维修记录等]五、理赔申请金额1. 理赔申请金额：[理赔申请金额]2. 理赔申请依据：[理赔申请依据，如保险合同、事故证明、损失证明等]六、理赔申请资料1. 保险合同：[保险合同原件或复印件]2. 投保人身份证：[投保人身份证原件或复印件]3. 被保险人身份证：[被保险人身份证原件或复印件]4. 事故证明：[事故证明，如交通事故认定书、医疗诊断证明等]5. 损失证明：[损失证明，如发票、照片、维修记录等]6. 其他相关资料：[其他相关资料，如银行流水、保险理赔申请书等]七、理赔申请流程1. 投保人将理赔申请书及相关资料提交至保险公司。
2. 保险公司对理赔申请进行审核，并在[审核时限]内给出审核结果。
3. 若审核通过，保险公司将按照保险合同约定支付理赔款项。
4. 若审核未通过，保险公司将书面告知投保人原因，并退还相关资料。
医疗保险索赔申请单
医疗保险索赔申请单
索赔申请指引须知：
1．清楚、完整、正确填写员工编号、姓名、身份证号码。
2．每次就诊费用请分栏填写；索赔金额和收据金额一致，诊治日期与收据日期一致。
3．每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后左上角，请勿粘贴，充分暴露被保险人姓名。
4．索赔时请提供医疗收据原件、费用明细清单、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或分割单原件及所有单证复印件(注意分割单原件上的医疗费用总额与所提供的单证复印件总金额一致)。
被保险人及连带被保险人声明授权：
1. 上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。
如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2. 本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关要珍此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病历和诊疗资料。
被保险人签名（中文）：
填写日期：年月日。
太平洋理赔申请书
尊敬的太平洋保险公司理赔部门：您好！我是贵公司客户，现就本人保单号[保单号]项下发生的保险事故，特此提出理赔申请，恳请贵公司依法依规进行核实与赔付。
一、基本信息1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 被保险人姓名：[被保险人姓名]3. 投保人身份证号：[投保人身份证号]4. 被保险人身份证号：[被保险人身份证号]5. 联系地址：[联系地址]6. 联系电话：[联系电话]二、保险事故概述1. 保险事故日期：[事故日期]2. 保险事故地点：[事故地点]3. 保险事故经过：[在此详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过以及造成的损失情况。
例如：2023年4月15日，被保险人在家中不慎摔倒，导致头部受伤，经医院诊断为脑震荡。
事故发生时，被保险人正处于保险有效期内，故特此提出理赔申请。
]三、保险事故原因及损失情况1. 事故原因：[在此详细说明事故发生的原因，如意外伤害、疾病等。
]例如：本次事故为意外伤害事故，被保险人在家中不慎摔倒，属于意外伤害范畴。
2. 损失情况：[在此详细描述事故造成的损失情况，包括医疗费用、误工费、营养费等。
]例如：本次事故造成被保险人头部受伤，住院治疗7天，花费医疗费用共计人民币[金额]元。
此外，被保险人因事故导致工作无法正常进行，误工损失人民币[金额]元。
四、理赔申请事项1. 申请人要求：[在此说明申请人要求理赔的具体事项，如医疗费用、误工费等。
]例如：申请人要求贵公司按照保险合同约定，全额赔付医疗费用人民币[金额]元，以及误工损失人民币[金额]元。
2. 申请人承诺：[在此承诺申请人提供的资料真实有效，并保证在理赔过程中遵守相关法律法规。
]例如：申请人承诺提供的资料真实有效，且在理赔过程中遵守相关法律法规，如因申请人提供虚假资料导致理赔纠纷，申请人愿意承担相应法律责任。
五、附件资料1. 保险单原件2. 申请人身份证复印件3. 被保险人身份证复印件4. 医疗费用发票5. 误工证明6. 其他相关证明材料请贵公司尽快核实申请人提供的资料，并按照保险合同约定，尽快办理理赔事宜。
【精品】太平洋保险理赔申请书
□是□否
与被受托人关系
开户行
转帐帐号
户主
申请人承诺:本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实;
申请人（签名）:
年月日
以上栏目由申请人填写பைடு நூலகம்
学校或社区意见:
学校或社区签章:
年月日
申请人姓名身份证号码联系地址联系电话申请人身份是否委托办理□是□否与被受托人关系开户行转帐帐号户主申请人承诺
【精品】太平洋保险理赔申请书
【精品】太平洋保险理赔申请书出险人姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号码
医保卡号
出险日期
理赔项目
□门诊医疗□伤残□烧伤□身故
事故经过:
申请人姓名
身份证号码
联系地址
联系电话
申请人身份
太平洋保险理赔申请书(20201127084128)
号）
授权与声明：
1、本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为你公司理赔的依据。
2、本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟 悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限 公司如实提供。
3、本授权声明之影印本亦属有效。
4、本申请书提供的账户信息有误而导致的转账纠纷，由申请人负责。
注：申请人必须是受益人或其法定代理人。
申请人签名：
日 期：
经办业务员:
申期隔嶷霸蘇险股倒删鋼 喷fife蔽關鐵卫巳InsuranceCoM^flL
人身保险理赔申请书
扌报案号:
申请人：申请人身份证号：与被保险人关系:
联系地址：
联系电话：
短信通知移动电话：
被保险人：
被保险人身份证号：
保单号：
投保险种：
申请给付事项：
身故给付
L残疾给付
重大疾病
伤害医疗
1_住院医疗
返还保费
豁免保费
其他
保险金领取方式：
L现金
1转账
户名：
幵户行全称（具体到分理处）：
账号：
（注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期: 被保险人出险地点: 被保险人出险原因: 被保险人出险经过:
被保险人目前状况：
如罹患疾病出险，请注明就诊时间：
理赔申请书模板太平洋
太平洋保险理赔申请书尊敬的太平洋保险公司：您好！我是贵公司的客户，保单号为XXXXXXXXXXX，现因发生保险事故，特此向贵公司提出理赔申请。
一、事故经过（在此详细描述事故发生的时间、地点、原因及经过，尽量具体清晰。
）二、受伤情况（在此详细描述被保险人受伤的情况，包括伤情、治疗过程等。
）三、理赔依据1. 保险合同：根据保险合同的约定，本次事故属于保险责任范围，我方有权提出理赔申请。
2. 相关证明材料：已收集齐相关证明材料，包括医疗机构出具的病历、发票、检查报告等。
3. 事故证明：已取得事故证明，证明事故的发生及与被保险人的关系。
四、理赔请求1. 身故给付：根据保险合同约定，请求给付身故保险金。
2. 残疾给付：根据保险合同约定，请求给付残疾保险金。
3. 医疗给付：根据保险合同约定，请求给付医疗保险金。
4. 返还保费：根据保险合同约定，请求返还已缴纳的保费。
五、联系方式申请人姓名：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX六、授权声明本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏，可作为贵公司理赔的依据。
本人授权任何医疗机构、社保或农保机构、保险公司、公安机关、疾病防治中心等有关机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、相关事故的人士，均可将有关被保险人资料向中国太平洋人寿保险股份有限公司如实提供。
本授权声明之影印本亦属有效。
七、其他说明（如有其他需要说明的事项，请在此处说明。
）申请人签名：_________日期：_________敬请贵公司尽快审核，并按照保险合同的约定给予赔付。
如有任何疑问，请随时与申请人联系。
再次感谢贵公司对客户的关爱与支持！此致敬礼！申请人：（签名）日期：____年__月__日。
太平洋保险理赔申请书 (2)
人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系： 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 被保险人： 被保险人身份证号： 保单号： 投保险种： 申请给付事项： ??身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ??住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他
保险金领取方式： ??现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号)。
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投保单位（含分支机构）：(必填）
被保险人: (必 填）
身份证号：(必填)
员工 号:(必
填）
工作所在城市/所在地:(必填) 医保所在城 市：(必填)
工作地址(请填写详细地址）： (必填)
邮编:(必填)
基 办公电话:(必填)
手机号码（必填，可收到理赔结案短信）：
本
资 理赔卡开卡银行名称（必选借记卡，首选中国银行)：(必填)
料 户名:(必填)
银行帐号：(必填）
连带被保险人(如就诊人员为员工无需填写）：
与主被险人关系 （请勾选）：
V□子女 □双职工子女
身份证号(子女填写出生年月日):(必填)
若为双职工子女，请提供配偶姓名:
费用类别填写参考：1-门急诊
2-住院
3-女性生育
4.本人同意保险公司将有关员工的资料用于保险、再保险、数据处理及 统计事宜。
5.本人清楚明白保险公司的赔偿款项一经通过银行成功转帐在本人所提 供的本人帐户，视为本人已收到该笔赔偿款项。
4.就医时请勿忘索取医疗费用清单、各类检查报告单等材料。 5.请将所有索赔资料用订书器装订，请勿粘贴。
员工签名:(必填)
日期：(必填）
6.被保险人请在员工签名处亲笔签名。
保险公司善意提醒 1.请到保险公司指定的医保定点医疗机构就医。 2.就医时请请勿忘使用医保卡。
3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或 私立的组织单位，在任何时候均可以将本人的资料、报告或文件交给保 3.被保险人与连带被保险人同时申请理赔时，请分别填写申请书。 险公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
配偶员工工号: 4-住院津贴 5-其它
序号
就诊医院
就诊日期
发票张数
发生金额
费用类别
1
2
索
赔
4
项
目
5
/
金
6
额
7
8
合计：索赔收据数量： 张
索赔总金额：元 V□门急诊费用： 元 □住院费用：
注:是否需要退回就诊收据？ □需要（请同时提供收据复印件，未提供者恕不退还）
V□不需要
是否有出差期间的急诊？ □是(请提供HR 出具的出差证明） □否
若为交通意外,有否交通事故责任认定书？ □有(请提供) □没有 交通意外发生的时间
保 险 公 司 填 写
□女性生育费用：
初审人员：
日期：
复核人员：
日期：
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填写内容与之有关的资料均为本人亲 自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒 或遗漏。