脑膜炎的抗生素应用

中枢神经系统感染的抗菌治疗Antimicrobial Therapy in Central Nervous System Infections

中枢神经系统感染

主要内容

脑膜炎的分类

细菌性脑膜炎的流行病学

细菌性脑膜炎的发病率(例/10万)

2.9

0.21.1 1.1

0.9

0.6

0.4

0.3

0.20.2

1986

1995

院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌

19

26

－

6

不明

89168其他－<0.522李斯特菌2473B 组链球菌32112520脑膜奈瑟菌17292013肺炎链球菌23202948流感嗜血杆菌

巴西萨尔瓦多1973-82塞内加尔达喀尔1970-79英国1980-84美国1978-81病原菌

细菌性脑膜炎的病原菌变迁(％) 45

718

47

14

25

5.7

12

3.2

8

1986

1995

细菌性脑膜炎的流行趋势

年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌

N Engl J Med 1997;337:970-6

3

12

8

5

－

流感嗜血杆菌

2272－20李斯特菌2185930－脑膜炎奈瑟菌6860284510肺炎链球菌3332070B 组链球菌>60岁

19-59岁2-18岁1-23月<1月

细菌侵入脑膜的途径

成人院外细菌性脑膜炎局灶表现

6

23

10

3.3

7

11

合计

18－0.312晚期(>24h)51510369早期(≤24h)其他抽搐凝视视野缺损失语轻偏瘫百分率％

发生时间

细菌性脑膜炎脑脊液典型表现

敏感性及特异性91％，有假阳性

PCR 检测

50~100％阳性

免疫学检查70~85％阳性细菌培养60~90％阳性革兰染色≤0.4g/L 葡萄糖1～5g/L 蛋白≥80％中粒百分数1000～5000×106/L

白细胞计数>2.39kPa(180mmH 2O)压力典型表现检查项目

细菌性脑膜炎脑脊液表现（1）

23166

21979

中粒百分数

0－1920－79≥80

17(19)65(62)11(12)7(8)10(13)61(59)15(15)13(13)WBC/mm 3

0－99100－49995000－9999≥10，000235211159522019脑脊液压力mmH 2O

0－139140－299300－399≥400院内%(n=197)

院外%(n=296)

细菌性脑膜炎脑脊液表现（2）

院内%(n=197)

院外%(n=296)

83

73

培养阳性

4660革兰染色阳性4550葡萄糖<40mg/dl 6425244056蛋白质（mg/dl)

0－4546－199≥200

发病机理及病理生理

细菌自寄殖部位入血

血流

通透性增高的血脑屏障

蛛网膜下腔，生长繁殖细胞壁和内毒素的作用

蛛网膜下腔炎症

颅内压增高

脑血流改变

中枢神经系统损伤

细菌性脑膜炎的治疗原则

治疗原则选用杀菌剂

治疗原则选择易透过血脑屏障的药物

抗生素透入脑脊液的情况

磷霉素

氟胞嘧啶

氨曲南美罗培南

氟康唑头孢匹罗帕尼培南吡嗪酰胺头孢吡肟亚胺培南乙胺丁醇头孢哌酮

头孢唑肟环丙沙星利福平第一代头孢菌素头孢他啶氧氟沙星异烟肼克林霉素

耐酶青霉素类头孢曲松哌拉西林甲硝唑多粘菌素类氨基糖苷类头孢噻肟氨苄西林磺胺药二性霉素B 万古霉素头孢呋辛青霉素氯霉素不易透入炎症时达一定浓度炎症时达有效浓度易透入

肺炎链球菌脑膜炎的治疗

万古霉素±利福平

青霉素高度耐药MIC ≥2ug/ml 万古霉素头孢噻肟头孢曲松青霉素中度耐药MIC0.1-1.0ug/ml 均需作药敏美国中耐>35%,

高耐3－8％

疗程至少≥10日

治疗24-36h 后作腰穿：了解细菌清除、头孢菌素耐药

头孢噻肟头孢曲松青霉素、氨苄西林

青霉素敏感MIC<0.1ug/ml

注意

替换

首选药敏情况

脑膜炎奈瑟菌脑膜炎

脑膜炎奈瑟菌脑膜炎的治疗

万古霉素

氯霉素产β-内酰胺酶菌株

头孢噻肟头孢曲松氯霉素青霉素氨苄西林青霉素中耐MIC0.1-1µg/ml 青霉素耐药罕见

与患者密切接触及家庭成员应用环丙沙星或利福平预防疗程≥7日

头孢噻肟头孢曲松青霉素氨苄西林

青霉素敏感

注意替换首选药敏情况

B组链球菌脑膜炎

B组链球菌脑膜炎的治疗

李斯特菌脑膜炎

李斯特菌脑膜炎的治疗

个例：李斯特菌脑膜炎

个例：李斯特菌脑膜炎

讨论