丁型病毒性肝炎

流行病学
1.传染源 主要是病人和病毒携带者。
2.传播途径 与乙肝相似，但不完全相同。可以通过输入带有 HDV的血液制品或使用病毒污染的注射器、针头而发生感染。 日常生活密切接触含有HDV的体液，通过隐性破损的皮肤、黏 膜进入血液。静脉注射毒品的人及性接触传播HDV的危险性明 显高于HBV。HDV感染的孕妇，围生期有HBV活动性感染时，可 以传播给新生婴儿。在HDV地方性高流行区，如婴儿围生期感 染了HBV，出生后可能通过HDV阳性的家庭成员水平传播，而 引起婴儿HDV/HBV重叠感染。
实验室检查
HBV感染者血清转氨酶升高前2～8周，血清中即可检出HBsAg。 HBsAg是急性HBV感染较早出现的抗原，一般持续2～6个月转阴。 慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg携带者血清中均可呈现阳性 反应并持续半年以上。HBsAg阳性是HBV感染的标志之一，并不 能反映病毒复制、传染性及预后。 抗－HBs出现于HBV感染恢复好转期或接种乙肝疫苗后，是中 和抗体，反映机体对HBV具有保护性免疫力。抗－HBs的效价与 保护能力呈平行关系，滴度低于10000U/L时，不能防止HBV再 感染。
病因
体外转染试验证明HDV-RNA的复制和HDAg的表达并不需要嗜肝 病毒的帮助，HDV本身可以独立完成，但在形成完整的HDV时， 必须由嗜肝病毒为其提供外壳才能完成。
发病机制
临床及动物实验观察HDV感染后，肝脏功能损害与血清及肝 内HDAg滴度成正比，应用原位杂交技术检测肝内HDV RNA多分 布在肝细胞损害程度较明显的区域，故认为HDV有直接致肝细 胞损伤作用。有的学者亦发现慢性乙肝或HBsAg携带者重叠HDV 感染后临床表现轻重不等，肝组织从正常、轻微炎症反应到严 重肝坏死，伴有门脉区较重的炎症细胞浸润，提示丁型肝炎的 发病除HDV直接细胞毒作用外尚与宿主的免疫应答有关。
实验室检查
血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱酯酶(ChE)、r谷氨酰转肽酶(r-GT) 等在急慢性肝损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不 及转氨酶。血清碱性磷酸酶(ALP)在肝内外胆管梗阻、肝占位性 病变时可明显升高。r-GT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高， 可用其来鉴别ALP增高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起r-GT 增高。慢性肝炎在排除胆道疾病后，r-GT增高表示病变仍活动， 肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏，r-GT合成减少，血r-GT也下 降。
(5)脂质代谢有关试验：
实验室检查
血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低，有人认为TC＜ 2.6mmol/L时预后甚差。在淤胆型肝炎及肝外阻塞时TC可明显增 高。血清甘油三酯(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可 增高。 4.肝纤维化的血清学诊断 慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成 与基质的降解失衡，致ECM过度沉积而形成纤维化。检测血清 中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶，可作为诊断肝纤 维化的血清标志物。 5.HBV病毒标志物的检测 HBV抗原抗体系统的意义 (1)HBsAg与 抗－HBs：
病因
现症感染常表现为抗-HDIgM阳性，既往感染则抗-HDIgM阴性， 而抗-HDIgG阳性。抗-HD不是中和抗体，阳性时仍可有传染性。 HDV感染可明显抑制HBV DNA的合成。血清学检测证明， HDAg出现与血清中HBV DNA减少一致，当HDAg表达增加时， HBV DNA减少。在HDAg表达处于高峰时，HBV DNA常已消失， 但随着HDAg阴性和抗-HD的出现，HBV DNA又恢复至原来水平。 既往认为HDV的装配依赖于HBsAg的合成，它的复制与表达也需 要HBV或其他嗜肝病毒的协助。
实验室检查
HBeAg 持续阳性提示肝脏炎症向慢性发展。
HBeAg 与 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 颗粒密切相关， 为病毒血症的标志，表明患者具有传染性。 抗-HBe 出现于 HBeAg 消失后，抗-HBe 阳性表明传染性减弱或 消失，但在部分慢性乙肝患者或携带者中，虽抗-HBe 阳性，血 循环中仍可检出 HBV DNA ，表明抗-HBe 阳性并不一定无传染性。 慢性肝炎、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 检出率依次增加，表明抗 -HBe 阳性并不一定预后良好。
并发症
发展成慢性肝炎，易发生急性或亚急性重型肝炎,致肝功能衰 竭。
实验室检查
1.血象 白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少， 淋巴细胞相对增多。 2.尿 急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原即 可阳性。 3.肝功能试验 (1)血清胆红素： 病人在黄疸期血清胆红素逐日升高，多在1～2周内达高峰。 (2)血清酶测定： 血清丙氨酸转氨酶(ALT)： 在黄疸出现之前就开始上升，在病极期达峰值，急性肝炎可 有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时 ALT可反复波动，重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT反而下降， 称为“酶疸分离”，这是病情重笃之征象。
实验室检查
(4)凝血酶原时原时间(PT)及活动度(PTA)：
肝病时相关凝血因子合成减少，可引起PT延长，PT延长程度 标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半 寿期很短，如Ⅶ(4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)，因而能较 迅速反映肝衰竭情况。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20% 以下，常常预示预后不良。Pt延长也可见于先天性凝血因子缺 陷者，弥漫性血管内凝血时及Vitk缺乏者等情况，应注意鉴别。
实验室检查
天冬氨酸转氨酶(AST)： AST约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中， 线粒体损伤时，血清AST明显升高，反映肝细胞病变的严重性。 在病毒性肝炎时，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增 高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST比例 接近1，肝硬化时AST、增高常较ALT显著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病(如 肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心 肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高，应注意鉴别。
丁型病毒性肝炎
大头医生
编辑整理
英文名称
viral hepatitis type D
别名
delta hepatitis；HDV病毒感染；丁肝
类别
感染内科/病毒性感染/病毒性肝炎
号
B17.8
概述
丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV) 引起的急性和慢性肝脏炎症病变。HDV是一种缺陷病毒，只能 存在于HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原阳性的动物 中，极少有单独HDV感染。丁型肝炎的临床表现在一定程度上 取决于同时伴随的HBV感染状态。
临床表现
(3)HDV与重型肝炎：
Govindarajan报告71例急性重型肝炎中，24例(33.8%)血清有 HDV标记，而对照组118例普通急性黄疸型乙型肝炎病例，只有 5例(4.2%)有HDV标记。李奇芬报告105例重型肝炎中HDV/HBV双 重感染者36例(34.3%)。其他一些作者也发现类似情况，提示在 重型肝炎中重叠HDV感染状况应予重视。
实验室检查
①作为病毒复制的指标；②可作为对药物疗效评价的参考指标 之一。前S1和前S2抗体见于乙型肝炎急性期和恢复早期，表示 病毒正在或已被清除，预后好。在 HBsAg 携带者及慢性乙型肝 炎患者血清中均查不到前S抗体，前S抗体迟迟不出现，意味预 后较差。 (2)HBeAg 与抗－HBe ： 血清 HBeAg 阳性可见于急、慢性肝炎和无症状携带者。自 HBV 感染潜伏期的早期至临床症状出现 10 周，在血清中可以测 到。以后逐渐减弱至消失。急性乙型肝炎发病后 3～4 个月后 HBeAg 转阴表示预后良好。
临床表现
只有少数重叠感染的病人是这种自限性经过痊愈的，多数易发 展为慢性肝炎。 (2)慢性进行性丁型肝炎： 慢性乙型肝炎或HBsAg携带者又感染HDV时，多表现为临床的 恶化，或在慢性过程中类似急性肝炎发作。肝细胞核内HDAg持 续阳性，但血清HDAg仅一过性出现，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高 滴度并持续不降。最常见的组织学改变为慢性肝炎或肝硬化。 临床观察HDV阳性肝硬化组的年龄比HDV阴性组年龄轻的多， 说明HDV阳性肝炎较易演变为肝硬化。
实验室检查
(3)蛋白代谢功能试验： 低清蛋白(Alb)血症是肝脏疾病的一个重要指标，其降低程度 取决于肝病的重度和病期。低A1b血症和高球蛋白血症是诊断 肝硬化的特征性血清学指标。血清前Alb因其半衰期仅1.9天， 故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程 度相一致，其变化机制与Alb相似。 甲胎蛋白(AFP)： 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期 低、中度升高，AFP的增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛 肝细胞坏死的病人中，AFP增高可能预后较好。
临床表现
1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同时感染。潜伏期4～20周。临 床表现及生化特征与单纯急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲 缺乏、黄疸及肝脏肿痛等。部分患者有两个转氨酶高峰。由于 急性乙肝HBHBV血症时间很短，HDV感染常随HBV的消失而终止， 故肝内HDAg仅一过性阳性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暂升高， 而后继发的抗-HDIgG出现。HDV/HBV同时感染多数预后良好， 发展为慢性肝炎的危险性不比单纯HBV感染更高，少数患者亦 可发展为重型肝炎。
实验室检查
少数患者受染后早期出现抗－HBs与HBsAg形成的免疫复合物， 引起皮疹、关节炎、肾炎等。一过性HBsAg阳性的患者，血清 中可能检测不出抗-HBs。慢性HBV携带者由于免疫耐受，B细胞 形成抗体能力缺陷，难以产生抗-HBs。患急性重型肝炎时，机 体的免疫反应亢进，可产生高滴度的抗－HBs。 另外，用合成肽分析已证实HBV前S1是吸附于靶细胞的配体， 前S2在吸附中起辅助作用。HBV对末梢血单核细胞的吸附主要 涉及前S2。前S1和前S2的主要临床意义在于：
流行病学
在我国HBV感染有相当部分来自母婴垂直传播，而HDV感染经 围生期传播者罕见。 3.人群易感性 主要是HBsAg携带者，特别是HBsAg阳性的药瘾 者及男性同性恋者。 4.流行特征 HDV感染遍及全球，但各地发病率相差悬殊，同 一国家内的感染率也不一致。HDV感染率与HBV感染并不呈平 行关系。地中海沿岸特别是意大利南部是HDV地方性高流行区， 中东、南美一些地区HDV感染率也相当高。我国HBV感染率虽 高，HDV感染率并不一致，北方较低，西南较高，特别是四川 地区有地方性流行趋势。