DRG单病种付费建设思路
我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
基金项目：中国卫生经济学会第十四批招标课题
（ＣＨＥＡｌ３１４０６０５０１）
作者单位：１００７１０北京协和医学院基础学院中国医学科学 院基础所流行病与卫生统计学系（王珊）；中华医学会（饶克勤）；中 国人民解放军总医院医院管理研究所（刘丽华） 通信作者：刘丽华，Ｅｍａｉｌ：１１ｈ１５０＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
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方面。但同时也存在诸多问题，主要表现为病种覆盖 率低、政策实施不匹配、定价方法科学性不足以及综合 评价缺乏等。 （一）主要成效： １．费用控制：按病种付费对费用控制的积极影响 在实证研究中已得到广泛证实。以济宁医学院附属医 院为例，采用按病种付费的１２８种疾病医疗费用降低 了３３％，重大疾病费用降低更为显著。心脏手术的费 用在按病种付费改革前后，从１７ ５８０元降至１０
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DRGs(医保支付方式介绍)
二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存
精品课件
再版修订的原则及方法
现行及未来《规范》的体例框架比较
2001版规范体例框架
项目编 项目名 项目内 除外内 计价单
码
称
涵
容
位
说明
2008版规范体例框架
项目 编码
精品课件
单病种管理
1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等
–整理相关收费模板
2、奖惩制度细则在执行的同时下发
精品课件
单病种记账单
姓名
年龄
病历号
编号
诊断名称
√
1 单眼白内障类手术
2 单 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 3 单 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术 4 双眼白内障类手术 5 双 眼 白 内 障 类 手 术 +单 眼 人 工 晶 体 植 入 术 6 双 眼 白 内 障 类 手 术 +双 眼 人 工 晶 体 植 入 术
3 2 拇 外 翻 （ 单 足 软 组 织 手 术 + 单 精足 骨品手 课术 ）件
备注
科别
定额（元） 1944.00 3714.00 6431.00 3714.00 4661.00 6431.00 4791.00 4791.00 8674.00 8028.00 4828.00 5914.00 3100.00 3875.00 3875.00 4814.00 4814.00 4814.00 4814.00 5250.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4619.00 4626.00 3521.00 6094.00 4626.00 5564.00
DRG付费改革工作实施方案
DRG付费改革工作实施方案一、背景。
医疗保障制度是国家社会保障体系的重要组成部分，而医疗费用的支付方式直接关系到医疗服务的质量和效率。
为了进一步完善医疗保障制度，推动医疗费用支付方式的改革，我国将实施医疗服务付费方式的改革，其中DRG（Diagnosis Related Groups）付费改革是其中的重要内容。
二、DRG付费改革的意义。
DRG付费改革是一种按疾病诊断相关分组进行付费的制度，它能够更好地激励医疗服务提供者提高服务质量，控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率。
通过DRG付费改革，可以实现医疗服务的价格透明化，促进医疗服务的规范化和标准化，提高医疗服务的公平性和可及性。
三、DRG付费改革的实施方案。
1. 制定DRG付费标准。
根据医疗服务的不同类型和疾病的严重程度，制定相应的DRG 付费标准，确保不同病种和不同病情的患者能够得到公平合理的医疗服务报酬。
2. 建立DRG付费的医疗服务评价体系。
建立健全医疗服务的质量评价体系，将医疗服务的质量作为DRG付费的重要考核指标，激励医疗服务提供者提高服务质量，提升医疗服务水平。
3. 完善医疗信息化系统。
建立完善的医疗信息化系统，实现医疗数据的共享和互通，为DRG付费提供数据支持，确保医疗服务的准确计价和合理支付。
4. 加强医疗服务管理。
加强对医疗服务的监管和管理，建立健全的医疗服务质量监测机制，严格控制医疗服务的质量和安全，确保DRG付费改革的顺利实施。
四、DRG付费改革的保障措施。
1. 加强宣传和培训。
通过开展宣传活动和培训工作，提高医疗服务提供者和患者对DRG付费改革的认识和理解，确保改革的顺利实施。
2. 建立投诉处理机制。
建立健全的投诉处理机制，及时解决医疗服务中出现的问题和纠纷，保障医疗服务的稳定和有序进行。
3. 加强监督和检查。
加强对DRG付费改革实施过程的监督和检查，及时发现和解决问题，确保改革的顺利推进。
五、总结。
DRG付费改革是医疗保障制度改革的重要内容，对于提高医疗服务的质量和效率，控制医疗费用的增长，推动医疗保障制度的完善具有重要意义。
内科型大病入组医保DRGS病种付费的思考
内科型大病入组医保DRGS病种付费的思考从各方面的报导及管理文件分析，由于DRGs对医院的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全能够进行客观的评价，作为一种重要的医院管理手段，也将成为我国医保支付方式改革的方向。
应用DRGs病种费用可规范临床路径，使患者住院费用相对标准化、社保资金可控。
在我国已在北京等少数地区试点运行多年，取得了显著的效果，正应国家各相关部委的要求向全国推广。
但是经和国内知名专家胡牧、张乐辉等教授探讨，试点医院并没有对如血液肿瘤等内科型大病进行试点运行。
因此我们提出对内科型大病，如何入组医保DRGS病种付费的思考建议，供相关管理部门参考。
标签：内科大病医疗保险；DRGs；病种付费据中国产业信息网的报导，根据国家统计局及《2015 年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》数据，我国包括政府卫生支出、社会卫生支出及个人卫生支出在内的卫生总费用1995—2004年，年均增长13.5%，而居民个人卫生支出占卫生总费用的比例超过50%[1]。
到2010 年均复合增长为15.2%。
卫生总费用占我国GDP 的比重也不断提升，从2010 年的 4.9%增长至2015 年的 6.0%。
群众就医负担不断加重，全民医保的启动部分解决了“看病难”“看病贵”问题，但群众就医负担依然很重。
原卫生部2004年《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》要求规范医疗行为减轻患者医药费用负担。
把单病种付费作为一个有效的控制费用的方法。
2017年国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部发出《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号），部署全国各地全面推进在国家统一规范下的DRG支付方式在内的按病种收费改革工作。
要求包括“成人、儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）-初治患者”等共320个病种实行按病种收费。
天津市结合2016年福建三明市《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》（明医管【2016】27号）DRGs分组经验进行分析思考。
drg付费工作方案
drg付费工作方案医疗领域的DRG（Diagnosis Related Groups）付费模式是一种以诊断为基础的付费方式，旨在控制医疗费用，并提高医疗质量。
根据DRG付费工作方案，我将介绍其基本原则、实施步骤以及优势和挑战。
一、DRG付费工作方案的基本原则DRG付费工作方案的核心原则是根据病患的诊断结果将医疗服务划分为不同的支付群组。
每个支付群组都有预先确定的费用上限，医疗服务提供者需要在这个费用上限以内提供治疗和护理服务。
这种付费方式的基本原则有以下几点：1. 规范化：DRG付费工作方案采用统一的病例分类和费用标准，基于患者的主要诊断、次要诊断、手术等信息进行分类，确保医疗服务的标准化和一致性。
2. 预付制：根据病患的病情和治疗需求，医疗服务提供者会提前收到一笔固定金额的付款。
这种提前支付的方式鼓励医疗服务提供者提供高质量且高效的医疗服务。
3. 分类支付：DRG付费工作方案将患者治疗过程中的医疗服务划分为不同的支付群组，每个支付群组都有事先确定的费用上限。
这样的分类支付方式能够避免费用过高或过低，使得医疗资源的利用更加合理。
二、DRG付费工作方案的实施步骤DRG付费工作方案实施的步骤主要包括以下几个方面：1. 病例分类：将患者的主要诊断、次要诊断、手术等信息进行分类，根据DRG分类系统将病例归入相应的支付群组。
2. 费用核算：根据DRG分类系统中每个支付群组的费用上限，对不同治疗和护理服务的费用进行核算。
3. 医疗服务提供：医疗服务提供者根据患者所属的支付群组向其提供相应的治疗和护理服务，并确保费用在规定的范围内。
4. 费用结算：医疗服务提供者在为患者提供服务后，根据所属的支付群组和费用标准，向医保机构进行费用结算。
三、DRG付费工作方案的优势和挑战DRG付费工作方案带来的优势包括以下几点：1. 促进医疗服务质量的提高：DRG付费工作方案可以激励医疗服务提供者提供高质量且高效的医疗服务，以确保医疗服务的质量与效果。
一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同
一文秒懂----单病种与DRGs付费的异同DRGs付费：覆盖范围广，包括各种疾病和手术，但需要对每个病例进行严格分类，确保病例的相似性和可比性。
3）付费标准单病种付费：按照病种制定固定的付费标准，不考虑患者的个体差异和治疗成本的差异。
DRGs付费：根据病组的不同，制定不同的付费标准，考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，更加精准地反映医疗资源的使用情况。
三、优缺点分析单病种付费的优点是明确、简单、易于操作，适用于疾病种类有限、治疗方案相对稳定的情况下；缺点是无法考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，容易导致医疗资源的浪费和不合理分配。
DRGs付费的优点是考虑患者的个体差异和治疗成本的差异，更加精准地反映医疗资源的使用情况，可以促进医疗机构的合理使用和优化医疗资源配置；缺点是分类过程繁琐、复杂，容易出现分类错误和漏洞，需要大量的人力和物力投入。
综上所述，单病种付费和DRGs付费都有各自的优缺点，应根据实际情况综合考虑，选择合适的付费方式，以实现医保支付方式改革的目标，提高医疗服务的质量和效率。
江苏省出台了按病种付费的指导意见，规定各市实行的病种数不少于100个。
以乳腺良性肿物切除术为例，职工医保患者只需自付560元，超出部分由医院承担。
DRGs支付的优点包括控制医疗费用、提高医疗服务效率、提高医院的医疗质量和对病历组合及付费实行标准化、提高病案管理质量，促进信息系统建设。
不足之处在于集中适用于住院患者，部分医疗费用不易控制，收治患者容易出现推诿现象。
DRGs支付已经从6家医院试点逐步推广至300个试点，预计2020年推广至全国。
以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元，超出部分由医院承担。
在我国，单病种付费和DRGs付费是两种常见的医疗支付方式。
这两种方式各有优缺点，但它们的目标是一致的：在国家医疗支出不断增加的情况下，控制医疗成本和支出，优化医疗资源。
医保支付的原则也是一致的，即“定额包干、超支自付、结余归己”。
医院drgs付费实施方案
医院drgs付费实施方案医院DRGs付费实施方案。
随着医疗技术的不断发展和医疗资源的日益紧张，医疗付费制度也在不断改革和完善。
DRGs（Diagnosis Related Groups，诊断相关性医疗组）作为一种基于病种分类的医疗付费方式，已经在全球范围内得到广泛应用。
DRGs付费制度的实施，不仅可以提高医院的效率和管理水平，还可以促进医疗资源的合理配置，降低医疗费用，提高医疗质量，更好地满足患者的需求。
一、DRGs付费制度的基本原理。
DRGs付费制度是根据患者的诊断、治疗和康复情况，将患者划分为若干个相对医疗资源消耗相似的医疗组，对每个医疗组确定一个统一的付费标准。
这种付费制度能够有效地激励医院提高效率，降低成本，并且能够促进医疗质量的提升，提高医院的管理水平。
二、DRGs付费制度的实施方案。
1.建立完善的医疗信息管理系统，对患者的诊断、治疗和康复情况进行全面、准确的记录和统计，为DRGs分类提供可靠的数据支持。
2.制定科学合理的DRGs分类标准，对患者进行合理、公正的分类，确保同一医疗组内患者的医疗资源消耗相似，保证付费的公平性和合理性。
3.建立健全的医疗质量监控体系，对DRGs付费制度的实施效果进行及时、全面的评估，发现问题及时进行调整和改进。
4.加强医护人员的培训和教育，提高他们对DRGs付费制度的理解和认同，确保医护人员能够全面、准确地记录和统计患者的诊断、治疗和康复情况。
5.加强与患者的沟通和交流，提高患者对DRGs付费制度的理解和接受程度，促进患者与医院的合作，共同维护医疗资源的合理利用。
三、DRGs付费制度的实施效果。
1.提高医院的管理效率和服务质量，促进医疗资源的合理配置，降低医疗费用，提高医疗质量，更好地满足患者的需求。
2.激励医院提高效率，降低成本，提高盈利能力，增强医院的竞争力和发展潜力。
3.促进医护人员的专业化和团队合作，提高医疗质量和患者满意度，增强医院的社会声誉和品牌形象。
DRG付费体系下医院成本控制思路与关键点
DRG付费体系下医院成本控制思路与关键点摘要：在2019年期间，我国开展了DRG的试点工作，力求推动医保制度的改革。
所谓的DRG付费体系，也被称为疾病诊断分组，其最早来自于美国，后来在我国得到了应用。
其指的是提前根据分组所设立的支付模式。
将医院的盈亏平衡作为支付的标准，如果费用超过了支付标准，医保不能支付；若是低于支付标准，则将一些费用给予医院，为医院带来经济效益。
在DRG付费体系的影响下，医院也面临一些风险和危机。
因此，医院要采取措施来对成本进行管控，从而弱化自身的财务危机，减少经济风险，在激烈的竞争中站稳脚。
关键词：DRG；付费体系；医院成本；控制管理；风险前言：目前我国所推行的全新医保付费模式，针对病种管理、疾病诊断分组（DRG）进行了改进，更好的控制医保机构的管理风险。
这样的付费模式建立在不同的疾病种类、医疗资源消耗方面，而且也考虑了其他方面的因素，对患者进行分类，从而支付固定的费用。
然而这样的模式却将医疗成本控制的责任转嫁给了医院，给医院带来了一些管理方面的问题。
所以对于医院而言，怎样正确的控制医疗成本，并且减少自身的财务风险，已经成为了自身所面临的重要难题。
在本文中，笔者分析了DRG付费体系下医院的成本控制，希望能为医院的管理带来一些有用的参考依据。
一、采取基于临床的全面预算管控手段为了控制医院的成本，可针对DRG的实际情况，根据病组所带来的经济效益，以及所耗费的成本进行核算。
站在临床诊疗的角度来对医院预算进行全面管控，制定出事前、事中以及事后的预算对策。
在这个过程中，医院要了解自身的优势科室，通过临床路径来分析病组的收益以及成本，找出临床路径中的不足，促进医院的建设以及发展。
为了对医疗资源进行优化配置，减少患者的经济压力，在为患者提供服务时，各个学科都要参与进来，其中包括了诊疗、护理、用药、超声检查、检验等。
如果其中一个方面的费用超过预期，就会带来较大的经济负担[1]。
所以在临床路径中，需对治疗和检查、药物、护理等方面的成本进行管控，而且促使成本控制目标落实到不同的科室，从而避免预算超标。
DRG付费下单病种存在的必要性
58 中国人力资源社会保障 2021年第7期
■ 廖藏宜
廖藏宜
中国政法大学政治与 公共管理学院讲师、 清华大学医疗服务治 理研究中心博士后
2018 年以来，国家医保局自上而下共选择了 101 个城市开展 DRG 和 DIP 付费国家试点，并出 台了统一的技术标准和实施路径，试点城市将在 2021 年底全部实现实际结算。2020 年 2 月，《关于 深化医疗保障制度改革的意见》出台，提出未来十 年要“建立管用高效的医保支付机制”。基于以上 政策背景，我们需要做出如下思考 ：什么样的医保 支付机制才“管用”“高效”？在全国如火如荼地 推进 DRG 或 DIP 付费改革趋势下，前期各地推行 了十多年的单病种付费是否仍有存在的必要？需要 将单病种并入 DRG 或 DIP 分组体系中吗？
虽然单病种付费在各地的实施效果迥异，但问题 并非出在单病种付费方式本身，任何支付方式改革要 想取得好的改革效果，需要医保打造一套体系健全的 政策“组合拳”。单病种付费政策的有效性有赖于医 保部门在病种遴选标准、临床路径本地化、成本测算 方法、医院价格协议谈判程序、动态调价机制、激励 机制和监督管理机制等政策基础方面的完善。
国家医疗保障DRG分组与付费技术规范—最全课件
医保经办管理
管理队伍
监督考核
DRG知识和技能
2.1.6 协作机制健全
地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施DRG付费意愿，医保部门与区域内医院 保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制
常态性的协商沟通机制
对象
范围 内容
单位
数据审查 清洗标准
2.3.2.1 分组器编制数据收集
收集对象与范围
在调研基础上，确定用于分组器编制的数 据采集对象，一般为二级以上医疗机构近 三年所有费别出院结算的住院病案首页、 住院费用明细、所使用的ICD编码库（如 中 途 有 更 换 则 还 需 要 提 供 更 换 前 后 的 ICD 编码库）和医保经办系统患者出院结算的 费用信息（需能够与医疗机构提供的病案 数据进行关联匹配）
2.3.2.2 实时分组数据收集
由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后
• 医院可以通过经办系统或者登录分组服务平台查看已经提交分组的病例相关信 息 和已结算未提交的病例情况
• 如有需要整改的病例，需要 Y 日内完成整改并重新生成结算清单再次提交至经 办系统，经办系统再次提交分组并记录分组器返回的分组结果并锁定分组信息 作为付费依据
数据采集方式
统一报送医保局信息 部门
2.3.2.2 实时分组数据收集
由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后
• 患者在定点医疗机构住院就诊完毕，临床下发出院通知，患者在医院结算窗口 根据医保报销相关政策进行即时报销结算
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
DRG付费改革工作实施方案
DRG付费改革工作实施方案一、背景。
随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗费用也逐渐成为社会关注的焦点。
为了控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率，我国医疗保障体系进行了一系列的改革探索。
其中，DRG （Diagnosis Related Groups）付费改革被认为是一种有效的医疗费用控制方式，已经在国际上得到广泛应用。
二、DRG付费改革的意义。
DRG付费改革是一种以病种为基础的医疗服务付费方式，通过将相似病种的患者纳入同一支付组，实现对医疗服务进行分类支付。
这种方式可以有效地控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率，促进医疗服务的优质化和公平化。
三、DRG付费改革的实施方案。
1. 制定DRG付费标准。
根据国家医疗政策和医疗资源配置情况，制定符合我国国情的DRG付费标准。
在确定DRG付费标准时，应充分考虑医疗服务的实际情况，确保付费标准合理、公平、可操作。
2. 完善医疗信息系统。
建立健全的医疗信息系统，实现医疗服务的信息化管理和数据共享。
通过医疗信息系统，可以实现对医疗服务的实时监控和评估，为DRG付费改革提供可靠的数据支持。
3. 加强医疗服务质量管理。
通过建立医疗服务质量评价体系，加强对医疗服务质量的监督和评估。
对于达标的医疗服务，给予适当的奖励；对于不达标的医疗服务，采取相应的惩罚措施，确保医疗服务质量得到有效提升。
4. 加强医疗服务价格监管。
建立健全的医疗服务价格监管机制，对医疗服务价格进行严格监督和管理。
通过价格监管，可以有效控制医疗费用的增长，保障医疗服务的合理价格。
5. 加强对医疗机构的管理和指导。
加强对医疗机构的管理和指导，推动医疗机构积极参与DRG付费改革。
通过对医疗机构的管理和指导，可以确保医疗机构按照规定的标准和程序开展医疗服务，提高医疗服务的质量和效率。
四、DRG付费改革的目标。
通过以上实施方案的落实，DRG付费改革的目标是实现医疗费用的有效控制，提高医疗资源的利用效率，促进医疗服务的优质化和公平化。
drg付费实施方案北京
drg付费实施方案北京DRG付费实施方案北京。
一、背景介绍。
随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断完善，医疗费用也在不断增加。
为了更好地控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率，我国逐渐推行了医疗服务付费方式的改革，其中DRG（Diagnosis Related Groups，诊断相关性医疗组）付费制度便是其中之一。
DRG付费制度是一种按病种分类的医疗服务付费方式，它将患者按病情分组，对同一组病情相近的患者实行同一付费标准，以此来控制医疗费用的增长。
在这样的背景下，北京市也在积极推进DRG付费实施方案，以期提高医疗服务的质量和效率。
二、DRG付费实施方案的具体内容。
1. 制定DRG付费标准。
在DRG付费实施方案中，首先需要制定DRG付费标准。
这需要医疗专家、经济学家、医保管理人员等多方共同参与，根据病种的临床特点、治疗费用、住院日数等因素，制定出科学、合理的付费标准，以保证医疗服务的公平性和合理性。
2. 完善医疗信息系统。
DRG付费制度需要依赖完善的医疗信息系统来支撑，这包括医疗数据的采集、整合和分析等环节。
因此，医疗机构需要加强信息化建设，提高医疗数据的质量和准确性，以支持DRG付费制度的顺利实施。
3. 强化医疗服务质量管理。
DRG付费制度的实施需要医疗机构加强对医疗服务质量的管理。
这包括严格执行医疗操作规范、提高医疗服务的质量和安全水平，以确保患者能够得到高质量的医疗服务，同时也能够有效控制医疗费用的增长。
4. 加强医保支付管理。
DRG付费制度的实施需要医保部门加强对医疗费用的支付管理。
这包括建立完善的费用核算和结算机制，加强对医疗费用的监管和审查，以确保医疗费用的合理性和合规性。
三、DRG付费实施方案的意义和影响。
1. 促进医疗资源的合理配置。
DRG付费制度的实施可以促进医疗资源的合理配置，提高医疗资源的利用效率。
通过对病情相近的患者实行同一付费标准，可以避免因医疗费用的不合理差异而导致的资源浪费和医疗服务的不均衡现象。
秒懂：单病种与DRGs付费的同与异
秒懂：单病种与DRGs付费的同与异当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。
把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。
本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和GRGs 付费的对比，解读二者的主要运行机制和规则。
一、基本概念1.单病种付费单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。
2.DRGs支付DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
二、应用发展概况三、单病种付费和DRGs付费之异同作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点。
1.相同点（1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。
（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。
（3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。
（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。
2.不同点（1）分组原理单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。
DRGs付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。
医院DRG付费实施方案
医院DRG付费实施方案引言DRG（Diagnosis Related Groups）是一种以疾病诊断相关的收费分类方式，该付费方式已经在国外得到广泛应用，并在我国某些地区的医院开始试行。
本文将介绍医院DRG付费实施方案，以帮助读者更好地了解该付费方式的特点、优势及实施细节。
1. DRG付费方式的特点DRG付费方式具有以下特点： - 以疾病诊断相关为基础进行分类，将病例进行归类，以便确定合理的付费标准。
- 通过统一的付费标准，促进医疗资源的合理分配，提高医疗资源的利用效率。
- 引导医院提高医疗质量和效益，激励医疗机构提供高质量的医疗服务。
2. DRG付费方式的优势DRG付费方式相较于传统的按项目收费方式，具有以下优势：- 强调医疗效益，使医院更注重疾病的防治和预防，促进医院内部流程的优化及管理的规范化。
- 降低医疗成本，推动医疗机构提高效率，减少不必要的检查和治疗。
- 提高医院间的公平性和可比性，减少医疗资源的浪费和不均衡分配。
- 促进医药卫生体制改革，推动支付方式的改革。
3. DRG付费方式的实施细节DRG付费方式的实施主要包含以下几个步骤： 1. 确定付费标准和DRG分类体系。
- 制定DRG分类标准，建立合理的DRG分类体系。
- 根据临床数据统计和分析，确定每个DRG的费用范围。
2. 数据收集和处理。
- 医院将患者的疾病诊断、治疗情况等临床数据进行收集。
- 对数据进行整理和处理，以满足DRG分类标准的要求。
3. DRG分类和付费确定。
- 根据患者的临床数据，将其归类到相应的DRG中。
- 根据DRG的费用范围，确定具体的付费金额。
4. 审核和监督。
- 对DRG分类和付费进行审核，确保分类和付费的准确性。
- 监督医院的操作是否符合付费标准和DRG分类要求。
结论DRG付费实施方案具有明显的优势，可以提高医疗资源的利用效率，促进医疗质量的提高和医疗成本的控制。
然而，在实施过程中需要充分考虑医院自身的情况，合理调整付费标准和DRG分类体系，使其更适应国内的实际情况。
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日前，国家医疗保障局颁发文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[医保办发〔2020〕45号]（以下简称《试点工作方案》）。
按病种分值付费似乎是忽然跃入大家的视野。
其实早在2016年，按病种分值付费就开始在江苏省淮安市、江西省南昌市、广东省中山市、山东省东营市和宁夏回族自治区银川市等统筹地区试点，目前只有广东省等少数地区全域实施了按病种分值付费。
大多数医院管理者对按病种分值付费还不是特别熟悉，作为一种医保支付方法，直接影响医院运行，有必要了解它的定义、计算方法和体系架构。
什么是按病种分值付费？
在《试点工作方案》中，并未给出明确定义，从一些前期试点地区的文件中，对按病种分值付费有如下解释：
按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
这个定义还是有点模糊，需要进一步解释。
其实，按病种分值付费，是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）。
即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。
所以，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。
《试点工作方案》中提到的区域点数法总额预算又是什么呢？
区域点数法总额预算可以解释为，在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。
从这个定义看，应该理解为是区域点数法总额预算和按病种分值付费是两个方法在同时使用，病种分组是为了计算权重，区域点数法总额预算是为了计算分值。
按病种分值付费，是一种支付方法，只有在结合区域点数总额预算前提下，才可以作为一种完整的支付模式进行操作，才可以起到控费和合理补偿的目标。
所以，要正确理解政策中的概念，按病种分值付费是基于DIP的一种病种分组方法，是计算病组权重的依据。
区域点数法总额预算是在医保支付中，对权重赋值的计算方法。
两种方法在《试点工作方案》中是结合使用，必须对两个概念做狭义理解。
按病种分值付费的计算过程
前面提到按病种分值付费也是一种基于病例组合的支付方式，其对病种分组是基于DIP。
所谓DIP，是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，建立病种分组资源消耗的比较关系，支撑分组应用常态化的应用体系。
DIP遵从病种组合打包预付的核心思路，在分组单元及分组权重两个基本元素的基础上进行操作。
可以分为以下几步进行操作：
第一步：如何分组
用“疾病诊断”和“治疗方式”作为分组的两个维度。
第一步是基于ICD-10的亚编码对病历进行疾病诊断组合。
再根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类，这个过程计算机自动完成，没有人工干扰。
第二步：如何确定分组的权重
每个组的权重值（RW），是依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重，病种分值计算公式为：
第三步：如何确定医保支付金额公式为：该病种组合医保支付金额=该组权重值*每点金额
每点金额=该地区用于支付住院费用的医保预算总额/ 该地区适用DIP的病种总权重。
该地区用于支付住院费用的医保预算总额，要在医保总额预算中扣除门诊、异地就医、精神类疾病住院等费用。
按病种分值付费的病种分组体系包含什么内容？
作为按病种分值付费的核心，DIP的内容框架包括哪些内容呢？
DIP的病种分组包括主目录和辅助目录，主目录由核心病种和综合病种组成。
主目录
主目录是在“疾病诊断”和“治疗方式”两个维度进行匹配，形成病种组群。
病种组合的细化使每个组内的数据特征趋同，最大限度还原临床实际。
但在排列中一定会出现长尾现象，即在对病种组合按照所包含的病例数量从大到小进行排列时，一定病例数量以下的病组组合数量很多，如果一并纳入病种组合数量，会影响支付的效率。
所以，经过测算，将每个病种组合所含病例数15例作为一个临界值，15例以上的病种组合组成核心病种，15例以下的组成综合病种。
核心病种目录直接计算权重值，用作支付。
综合病种组，则再次进行聚类，达到核心病种目录标准后，再计算权重值，用作支付。
辅助目录
由于疾病的不确定性，患者的个体差异，医生行为的差异等诸多因素会造成同一疾病的资源消耗不同，以分组单一维度进行分组，会给“上有政策，下有对策”留出空间，比如交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等，最终使得医保支付难以取得预期成效。
因此，DIP在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。
即在统一标准体系下对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正，促进对医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。
即辅助目录是对与主目录权重值出现偏差的一种纠正措施。