DRG单病种付费建设思路

日前，国家医疗保障局颁发文件《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》[医保办发〔2020〕45号]（以下简称《试点工作方案》）。

按病种分值付费似乎是忽然跃入大家的视野。

其实早在2016年，按病种分值付费就开始在江苏省淮安市、江西省南昌市、广东省中山市、山东省东营市和宁夏回族自治区银川市等统筹地区试点，目前只有广东省等少数地区全域实施了按病种分值付费。

大多数医院管理者对按病种分值付费还不是特别熟悉，作为一种医保支付方法，直接影响医院运行，有必要了解它的定义、计算方法和体系架构。

什么是按病种分值付费？

在《试点工作方案》中，并未给出明确定义，从一些前期试点地区的文件中，对按病种分值付费有如下解释：

按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

这个定义还是有点模糊，需要进一步解释。

其实，按病种分值付费，是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）。

即以大数据技术为基础，改变样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。

所以，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种方法。

《试点工作方案》中提到的区域点数法总额预算又是什么呢？

区域点数法总额预算可以解释为，在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计分值来进行结算付费。

从这个定义看，应该理解为是区域点数法总额预算和按病种分值付费是两个方法在同时使用，病种分组是为了计算权重，区域点数法总额预算是为了计算分值。按病种分值付费，是一种支付方法，只有在结合区域点数总额预算前提下，才可以作为一种完整的支付模式进行操作，才可以起到控费和合理补偿的目标。

所以，要正确理解政策中的概念，按病种分值付费是基于DIP的一种病种分组方法，是计算病组权重的依据。

区域点数法总额预算是在医保支付中，对权重赋值的计算方法。

两种方法在《试点工作方案》中是结合使用，必须对两个概念做狭义理解。

按病种分值付费的计算过程

前面提到按病种分值付费也是一种基于病例组合的支付方式，其对病种分组是基于DIP。

所谓DIP，是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，建立病种分组资源消耗的比较关系，支撑分组应用常态化的应用体系。

DIP遵从病种组合打包预付的核心思路，在分组单元及分组权重两个基本元素的基础上进行操作。

可以分为以下几步进行操作：

第一步：如何分组

用“疾病诊断”和“治疗方式”作为分组的两个维度。

第一步是基于ICD-10的亚编码对病历进行疾病诊断组合。

再根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类，这个过程计算机自动完成，没有人工干扰。

第二步：如何确定分组的权重

每个组的权重值（RW），是依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重，病种分值计算公式为：

第三步：如何确定医保支付金额公式为：该病种组合医保支付金额=该组权重值*每点金额

每点金额=该地区用于支付住院费用的医保预算总额/ 该地区适用DIP的病种总权重。

该地区用于支付住院费用的医保预算总额，要在医保总额预算中扣除门诊、异地就医、精神类疾病住院等费用。

按病种分值付费的病种分组体系包含什么内容？

作为按病种分值付费的核心，DIP的内容框架包括哪些内容呢？

DIP的病种分组包括主目录和辅助目录，主目录由核心病种和综合病种组成。

主目录

主目录是在“疾病诊断”和“治疗方式”两个维度进行匹配，形成病种组群。

病种组合的细化使每个组内的数据特征趋同，最大限度还原临床实际。

但在排列中一定会出现长尾现象，即在对病种组合按照所包含的病例数量从大到小进行排列时，一定病例数量以下的病组组合数量很多，如果一并纳入病种组合数量，会影响支付的效率。

所以，经过测算，将每个病种组合所含病例数15例作为一个临界值，15例以上的病种组合组成核心病种，15例以下的组成综合病种。

核心病种目录直接计算权重值，用作支付。

综合病种组，则再次进行聚类，达到核心病种目录标准后，再计算权重值，用作支付。

辅助目录

由于疾病的不确定性，患者的个体差异，医生行为的差异等诸多因素会造成同一疾病的资源消耗不同，以分组单一维度进行分组，会给“上有政策，下有对策”留出空间，比如交叉互补、组别高套、诱导住院、风险选择、分解住院、抑制需求等，最终使得医保支付难以取得预期成效。

因此，DIP在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录。

即在统一标准体系下对疾病收治、诊疗行为的过程合规性进行快速识别、科学评价，与主目录关联，对其中对应分级目录的支付费用进行校正，促进对医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付。

即辅助目录是对与主目录权重值出现偏差的一种纠正措施。