医保单位信息变更登记表
参保单位信息变更申报表
管2
机关事业单位基本养老保险参保单位信息变更申报表单位名称(盖章）： （档案保管期限：glY）
填写说明
1.本表是参保单位到社保经办机构办理社会保险变更登记、单位合并、注销登记等业务时填写。
2.单位名称:与有关机关批准成立的文书或其他核准执业证件中的单位名称一致。
3.变更项目:参保单位变更登记的事项。
4.变更前内容：参保单位变更登记事项在现有社会保险登记证中的内容。
5.变更后内容：参保单位申报变更的与调整前内容相对应的部分。
医疗保险单位信息变更表
单位名称（公章）：
社会保险登记证编码:
原登记事项
变更事项
单位名称
单位名称
单位简称
单位简称
单位住所（地址）
单位住所（地址）
邮编电话
邮编电话
单位类别组织机构代码
单位类别组织机构代码
法定代表人
（负责人）
姓名
法定代表人
（负责人）
姓名
电话
电话
缴费单位
专管员
姓名
缴费单位
专管员
姓名
电话
电话
单位类型经济类型
单位类型经济类型
隶属关系
隶属关系
行业性质行业代码
行业性质行业代码
主管部门或总机构
主管部门或总机构
开户银行与行号
开户银行与行号
户名
户名
银行基本帐号
银行基本帐号
主管部门
主管部门
学校类别
学校类别
学校举办者
学校举办者
工商注册地址
工商注册地址
社会保险经办
机构审核意见
单位经办人：社保经办机构登记岗：
单位负责人：社保经办机构（盖章）：
填表日期：年 月 日办理日期：年 月 日
填表说明：1.如单位社会保险登记的内容发生变.此表由单位填报一份，社保经办机构核准后备案。
3.表内未标明的其他登记事项发生变更时，可在表内空格处予以反映。
基本医疗保险参保单位信息变更登记表
邮编 单位类型 隶属关系
单位险种变更
姓名 身份证件号码 联系电话 姓名 联系电话 账号 开户行
经办机构 审核意见
科室负责人：
经办人：
（受理单位盖章） 年月日
表4：忻州市基本医疗保险参保单位信息变更登记表
单位编码（盖章）：
原登记事项
单位名称 统一信用代码 证
住所（地址）
邮编 单位类型 隶属关系
单位险种变更
法定 代表人 （负责人）
缴费 单位 经办人
姓名 身份证件号码 联系电话 姓名 联系电话
开户 银行
账号 开户行
其他
备注
填表日期： 变更事项 单位名称 统一信用代码 证
医疗保险定点机构变更登记表
医疗保险定点机构变更登记表
医疗保险定点机构变更登记表医保机构名称(章)
法定代表⼈(章) (主要负责⼈)
申请⽇期年⽉⽇
批准⽂号函( )第号清远市⼈⼒资源和社会保障局统⼀印制
填写说明
⼀、本表⼀式三份，要求字迹⼯整清楚，内容真实。
适⽤于已取得医保定点资格的服务机构在下列三种情况下的变更申请：
1、只变更定点机构名称，不变更法⼈名称及地址；
2、只变更法⼈名称，不变更定点机构名称及地址；
3、只变更定点机构地址，不变更定点机构名称及法⼈名称。
⼆、定点机构在提交本变更登记表时，要附加以下材料：
1、原《医疗机构执业许可证》正本复印件或原《药品企业经营许可证》、《营业执照》的副本复印件；
2、变更后的《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件或变更后的《药品企业经营许可证》、《营业执照》副本的原件和复印件；
3、法⼈的公民⾝份证原件及复印件；
4、原医保定点机构批准⽂件或证件；
5、若为变更定点机构地址的，还需提供租赁合同原件、复印件及房产证复印件。
基本医疗保险参保、变更登记有关表格
关于参加河南省省直基本医疗保险的申请（打印填报）河南省社会医疗保险中心:(单位全称),隶属于,单位类别, 年月经批准成立,并于年月在登记注册，注册证号码: 。
单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。
联系人: ,联系人电话: 。
我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。
根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。
恳请批准。
主管部门意见：（签章）（单位公章）年月日河南省省直单位基本医疗保险登记表（打印填报）单位名称 机构代码 单位地址 邮编 批准机关 批准日期 批准成立信息批准文号 执照种类 执照号码 工商登记执照信息发照日期 有效期 姓名 身份证号 法定代表人或负责人电话 姓名 所在部门 联系人电话 单位类型 隶属关系 主管部门或总机构 开户银行 银行帐号 单位填表人：单位负责人：（章）单位公章：年月日年月日年月日医保审核意见：（审核专用章）经办人（章）科长：单位负责人：备注 河南省省直基本医疗保险参保单位新增人员登记表（打印填报）单位名称：（盖章）单位编码：单位负责人（签字）：专管员：联系电话：序号姓名性别民族身份证号码出生年月职工类别职务（职称）参加工作时间退休时间新增原因确定的月工资收入（退休费）备注1 2 3 医保审核意见：初审：科长：单位负责人：河南省省直单位基本医疗保险变更登记表（打印填报）填表日期: 年月日项 目原登记事项变更事项单 位 名 称 地 址 姓 名身份证号码法定代表人或负责人电 话姓 名 所在部门 医保负责人或专管员电 话 单位类型隶属关系 主管部门或总机构 开户银行缴费单位户名 银行帐号变更单位： 经办人: (单位印章)年 月 日医保中心审核意见:经办人: (中心印章)年 月 日注:表中前后没有变化的，在空格处划"…………"。
单位编码： 年月日姓名 性别 出生年月日 医保号码 参加工作时间 办理退休时间 参加医疗保险时间 退休前工作单位 批准退休文号 核定退休费（基本养老金） 可视同医保缴费年限 实际医保缴费年限 单位意见单位公章年月日中心审批意见（审核专用章）经办人：科长：单位负责人：年月日年月日年月日注：此表一式三份，省医保中心、参保单位和职工个人各一份河南省省直基本医疗保险参保职工减少人员登记表（打印填报）单位名称（章）：单位编码：填表时间：序号姓名性别身份证号码出生年月原月缴费工资原缴费情况减人原因减人时间备注填表人：联系电话：单位负责人：注：1.减人原因分调出、死亡、参军、升学、判刑等。
参保单位基本变更登记表
参保单位基本资料变更登记表
说明：1、变更所属区：须提供本市签发的营业执照无需提交纸质件、复印件，仅提供单位授权（委托）书；向变更后所属区的社保经办机构进行业务申办。
2、变更帐户名称、开户银行、行号、银行帐号等，须提供《基本存款账户许可证》或开户银行出具的开户《核准通知书》；
3、单位注销：须提供《注销社会保险缴费登记表》。
4、社保经办机构办理相关业务中，除有特别说明外，所有单位提供的原件材料仅供社保经办机构审核、扫描存档使用。
5、填报此表时，法定代表人及电话、经办人及电话为必填项。
说明：1、变更所属区：须提供本市签发的营业执照无需提交纸质件、复印件，仅提供单位授权（委托）书；向变更后所属区的社保经办机构进行业务申办。
2、变更帐户名称、开户银行、行号、银行帐号等，须提供《基本存款账户许可证》或开户银行出具的开户《核准通知书》；
3、单位注销：须提供《注销社会保险缴费登记表》。
4、社保经办机构办理相关业务中，除有特别说明外，所有单位提供的原件材料仅供社保经办机构审核、扫描存档使用。
5、填报此表时，法定代表人及电话、经办人及电话为必填项。
填表人：李XX2017年XX月XX日。
参保单位基本资料变更登记表
参保单位基本资料变更登记表
单位名称（公章）单位编号：
说明：
1、变更所属区：须提供《地方税务登记证》副本原件，变更后所属区为商事登记试点区的则提供《营业执照》副本原件；向变更后所属区的社保经办
机构进行业务申办。
2、变更开户银行信息：须提供《开户许可证》或经银行盖章确认的本单位开户凭证原件及复印件。
3、单位注销：须提供《注销社会保险缴费登记表》。
4、社保经办机构办理相关业务中，除有特别说明外，所有单位提供的原件材料仅供社保经办机构审核、扫描存档使用。
填表人：
年月日
说明：
5、变更所属区：须提供《地方税务登记证》副本原件，变更后所属区为商事登记试点区的则提供《营业执照》副本原件；向变更后所属区的社保经办
机构进行业务申办。
6、变更开户银行信息：须提供《开户许可证》或经银行盖章确认的本单位开户凭证原件及复印件。
7、单位注销：须提供《注销社会保险缴费登记表》。
8、社保经办机构办理相关业务中，除有特别说明外，所有单位提供的原件材料仅供社保经办机构审核、扫描存档使用。
填表人：李XX
2016年XX月XX日。
AA市医疗保险和生育保险定点医疗机构资料变更登记表
变更事项
变更前内容
变更后内容
医疗机构名称
法定代表人
注册地址
核定床位数
执业范围
银行账号
其他
法定代表ห้องสมุดไป่ตู้签名（盖章）： 联系电话：
申请时间：
医疗机构执业许可证
证号：
发证时间：
诊疗科目核定表
证号：
发证时间：
母婴保健技术服务执业许可证
证号：
发证时间：
经办机构意见
根据佛人社[2016]121相关规定，已作变更登记。
初核： 复核： 经办机构盖章
日期：
填表须知：营利性医疗机构另需提交工商营业执照和税务登记证原件和定点医疗机构公章的复印件。
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