医保单位信息变更登记表

变更后事项
姓名 电话 姓名 电话
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其他
其他
（二）变更类型：合并□ 分立□ 破产、撤消□
原单位编号
新单位编号
原单位名称
新单位名称
合并后单位信息 ★新立户单位填写单位登记表
被分立人员信息 ★填写人员增减变更审核表
被分立人员人数
在职
退休
原单位公章： 单位经办人 医保中心审核人
新单位公章： 联系电话 医保中心审核负责 人
单位信息变更登记表
变更日期： 年 月
日
（一）变更类型：单位基本信息变更
原登记事项
单位编号
单位名称 组织机构代
码 地址
法人代表 姓名 （负责人） 电话
医保经办人
姓名 电话
行政区划
隶属关系
主管部门
开户银行
银行帐号
单位编号 单位名称 组织机构代码
地址 法人代表 （负责人）
医保经办人
行政区划 隶属关系 主管部门 开户银行 银行帐号
温馨提示：以上各种变更均需出示相关文件或证明，必须使用黑色中性笔认真填写，否则此表无效