肿瘤介入及综合治疗PPT

操作步骤
造影方法： 采用Seldinger方法，经股动脉穿刺插管，将导管头端 分别置于腹腔干和肝总动脉造影。对比剂的流速应根据肝 动脉的粗细而定，通常为每秒4~6ml，总剂量为30~60ml。 图像采集时间约20秒。观察动脉期、实质期及静脉期。
正常的腹腔干等部位的DSA表现：
腹腔干、肝总动脉、胃左动脉和脾动 脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉、 肝左动脉、肝右动脉
适应证
1.手术不能切除的原发性肝癌。 2.富血供的转移性肝癌。 3. 肝癌切除术前栓塞，可使肿瘤缩小，利于 切除。 4. 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 5.控制疼痛、出血及动静脉瘘。 6.外科手术失败或切除术后复发者。 7.肝癌肝移植术后复发者。
禁忌证
1.肝内阻塞严重，患者明显黄疸。 2.肝功能严重损害。 3.严重心、肺及肾功能不全。 4.瘤体积巨大，已经占据肝脏体积的80%以 上。 5.肿瘤侵犯门静脉主干，造成门静脉主干 完全栓塞者。 6.大量腹水、恶病质。
肝血管瘤的介入治疗
谢 谢
一、血管内介入 经导管血管内栓塞和灌注术（Transcatheter Arterial Chemoembolization, TACE）主要特点 是阻断肿瘤血供的同时用化疗药物局部注射，机 制主要是阻塞靶血管使肿瘤产生缺血坏死，从而 达到“饿死”和 “药死”肿瘤的目的。
二、非血管内介入 1.无水乙醇消融术： 在超声或CT引导下直接 将乙醇注入肿瘤中央，使肿瘤细胞及附近血管内 皮细胞迅速脱水蛋白质变性凝固，导致肿瘤细胞 坏死/缺血。即：“醉死”肿瘤。主要临床应用： 肝癌。
2. 生物治疗：应用生物学方法改善宿主 个体对肿瘤应答或直接的生物学效应治疗， 主要包括免疫治疗、基因治疗。其中免疫 治疗包括肿瘤疫苗、细胞因子诱导的杀伤 细胞（CIK）、免疫核糖核酸、白细胞介素 -2、干扰素等，基因治疗包括仰癌基因治疗、 自杀基因治疗、免疫基因治疗等。
3. 放射免疫治疗：目前，是利用单克隆抗体 （mAb）为载体，耦联放射性核素特异性杀伤肿 瘤细胞的导向治疗。利卡汀（碘〔131I〕-美妥昔 单抗）中美妥昔单抗特异性结合到肝癌细胞抗原 HAB18G/CD147，不但可以将放射性核素带到肿 瘤细胞并直接杀死，还可以通过抗体依赖的细胞 毒性作用杀伤肿瘤细胞，而且抗体能够被肿瘤快 速摄取，在体内正常组织中可快速清除，毒性低。
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肿瘤综合治疗的目的是使肿瘤： 饿死 药死 醉死 烧死 冻死 照死 杀死
第二节 肝癌的综合介入治疗
肝癌介入治疗就是在X线电视引导下，
将穿刺针、导管插入肝脏的肿瘤区进行
诊断及治疗的一种方法。
临床表现
肝癌缺乏特征性的症状，通常表现为 肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦等症状。
病理分型
第七章 肿瘤介入及综合治疗
杜耀明
山西省汾阳医院
第一节 肿瘤的综合介入治疗
定义 ： 肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备 引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行 诊断和治疗的技术，
肿瘤介入分类
1.血管内介入包括：经导管动脉灌注术和经导 管动脉栓塞术。 2.非血管内介入包括：无水乙醇消融术、射频 消融术、微波消融术、氩氦刀、高能聚焦超 声和粒子植入术等。
• 小结 • 肝癌的介入综合治疗方法较多，目前医学已 经进入分子生物时代，随着对肝癌基础领域研究 的深入，加上介入治疗技术和器材不断改进，我 们深信，介入与分子生物技术的结合必将是使肝 癌的治疗进入一个崭新的阶段。
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思 考 题： 肝癌肝动脉造影影像学的表现有哪些？ 提高肝癌临床治疗效果的有效方法是什么？ 肝癌非血管介入治疗的方法有哪些？ 何谓栓塞后综合征？ 如何评价介入治疗肝癌的疗效？
• 6. 高能聚焦超声（H I FU）: 高能聚焦超声波与生物组织 相互作用后产生的热效应、空化效应等生物效应来治疗病 变组织，即：“烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：晚 期、复发、不能再次手术的实质性肿瘤 ( 如腹腔、盆腔以 及体表肿瘤 ) 。另外对于良性疾病，如：子宫肌瘤、前列 腺增生等治疗效果亦显著。
其他综合治疗 1. 分子靶向治疗：分子靶向药物（molecular targeted drug）是近年来，能够特异性作用于肿 瘤发生发展中起关键作用的靶分子及其调控的信 号传导通路，如血管内皮生长因子（VEGF）、 表皮生长因子受体（EGFR）、肿瘤坏死因子a （TNF-a）等，从而达到靶向治疗肿瘤目的。
并发症
1.急性肝功能衰竭 2.肝外误栓、肝破裂 3.肝动脉闭塞、动脉瘤形成 4.肝脓肿、败血症 5.食管胃静脉曲张破裂出血 6.其他：腹水、胸腔积液、肝脓肿等
肝癌介入术后疗效评价
1.肿瘤组织体积变化的评价: 临床上介入治疗 术后约30%～80%的肝癌瘤体明显缩小。 2.肿瘤残存的评价: CT灌注成像能够很好地反 应肝癌TACE术后局部病灶和周围正常组织的 血供情况。MRI在加权像上可反应出肿瘤内 和肿瘤周边信号的增强或降低，弥散加权和 增强扫描均可以观察肿瘤的残存情况。 3.TACE术后约80％的病人甲胎蛋白降低，其中 40％的可恢复正常。
五、常用器材
穿刺针 导管鞘 RH导管 微导管 Cobra导管等
常用药物和栓塞剂
1. 药物：氟尿嘧啶 500 ～ 1000mg、顺铂 60 ～ 100mg、 卡铂400～500mg、多柔比星60～80mg、 表柔比星60～80mg、丝裂霉素16～20mg等。 2.栓塞剂：碘油、PVA 颗粒、弹簧钢丝圈、 明胶海绵颗粒、无水乙醇等。
• 3. 微波消融术：在CT、超声等影像设备监控等特点下， 用专门的治疗针经皮肤穿刺进入肿瘤内，利用微波炉一样 的原理，使肿瘤组织局部在几分钟内达到70℃以上的温度， 引起肿瘤靶组织发生凝固性坏死。即：“烧死”肿瘤。目 前临床应用较多的是：肝癌、肝血管瘤、 外周型肺肿瘤、 肾肿瘤、子宫肌瘤等。
• 4. 氩氦刀：在CT或B超定位引导下将氩气刀准确穿刺进入 肿瘤体内，首先启动氩气，在15秒内将病变组织冷冻至零 下140℃~170℃；关闭氩气，再启动氦气， 可使病变组织 温度从零下140℃上升至零上20℃~40℃从而施行快速热疗。 此种冷热逆转疗法，对病变组织的摧毁尤为彻底。即： “冻死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝、肺、乳房、 子宫、肾、前列腺癌。
CTA（右）显示：腹腔干及 其分支、肠系膜上动脉、双 肾动脉等
正常腹腔干动脉
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肝动脉造影表现
• 1供血动脉及分支增粗、扭曲、拉直和移位等； • 2肿瘤血管形成，表现为瘤区内紊乱、粗细不均、 异常扭曲的血管； • 3肿瘤染色呈结节状或片状浓染区；动静脉瘘，主 要为肝动脉-门静脉瘘，表现为动静脉门静脉分支 显影，典型者呈双轨征，肝动脉-肝静脉分流表现 为肝静脉的早期显 • 4肿瘤包绕动脉征； • 5门静脉及肝静脉癌栓，表现为门静脉内的充盈缺 损及动脉中晚期门静脉癌栓部位条纹状供养动脉。 肝静脉癌栓表现为肝静脉部位出现线条征，可延 伸至下腔静脉，有的甚至入右心房。
微导管超选择插管
碘油栓塞
肝癌门静脉 .肝静脉瘘
肝 癌 门 静 脉 癌 栓
门静脉主干癌栓支架置入
门静脉造影示主干癌栓充盈缺损
支架置入后造影癌栓影消失
肝癌肝动脉造影碘油栓塞
小肝癌
门静脉瘘
Байду номын сангаас肝癌
肝癌
动脉期
超选择染色期
肝癌栓塞
碘油栓塞
明胶海 棉 栓塞后
肝癌
肝癌
肝癌
转移性肝癌
结节弥漫型
肝癌
肝癌
动脉期
栓塞后
肝癌
术后处理及注意事项
术后穿刺侧下肢制动24小时。观察病人穿刺点 压迫止血情况，严密观察病人生命体征变化。栓 塞后患者通常会有不同程度的栓塞后综合症表现， 对症处理即可。3周后复查CT、超声、MR和甲胎 球蛋白等，决定是否复治。
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栓塞后综合症：栓塞后7天内或更长时间有恶 心、呕吐、高热或腹痛，与肿瘤坏死程度有关， 应对症给予止吐、解热、镇静、止痛治疗。
化疗栓塞方法
2.栓塞完毕再行肝动脉造影，观察栓塞效果。 栓塞后的肿瘤DSA表现为肿瘤染色消失。 栓塞效果满意后拔管，穿刺点加压包扎。
肝癌肝动脉栓塞
栓塞前肿瘤染色
碘油沉积
栓塞后肿瘤染色消失
碘 化 油 C T 显 示 肝 癌 沉 积 密 实
巨块型肝癌
动脉期
碘油栓塞
肝癌膈动脉供血
小肝癌
小肝癌
• 5. 粒子植入术：又称肿瘤体内粒子刀、内放疗或组织间放
疗或近距离治疗。是指将封密放射源放入肿瘤组织内，通 过放射性粒子持续释放射线来达到杀伤肿瘤的目的,使肿瘤 得到最大照射(调强 )周围正常组织受到尽可能小的照射(适 形 ) 。即：“照射”死肿瘤。目前临床应用较多的是：肝 癌、肺癌、胰腺癌等。
2. 射频消融术：射频肿瘤消融术的原理是在CT、 超声的引导下，将多极子母针消融电极准确刺入 肿瘤部位，射频消融仪将射频脉冲能量通过多极 针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温 （70℃——95℃），从而达到使肿瘤组织及其邻 近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的。即： “烧死”肿瘤。目前临床应用较多的是：肝癌、 肺癌、肾癌等。
经导管肝动脉化疗栓塞术
基本原理 1.正常肝脏血供70%～75%的来源于门静脉， 25%～30%来源于肝动脉；而肝癌血供的 95%～99%来自于肝动脉，是经肝动脉栓 塞术的解剖学基础。
经导管肝动脉化疗栓塞术
基本原理 2.肝癌血管具有虹吸作用，肿瘤血管缺乏平 滑肌，肿瘤组织无库普弗细胞，缺乏吞噬 能力，有利于碘化油较长时间并特殊集聚 在肿瘤血管及组织内，使其缺血缺氧坏死， 而对正常肝组织影响较小，此为经肝动脉 栓塞的肿瘤生物学基础。
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1.块状型：肿块直径在5㎝以上称为块型， 超过10㎝称为巨块型。 2.结节型：结节与四周分解清楚，最大直 径不超 过5㎝。 3.弥漫型：长发生在肝硬化基础上，此型少见。 4.小肝癌型：单结节直径小于3㎝或癌结节数 目不超过两个且直径总和小于3㎝以下。