生活饮用水现场检测记录表

生活饮用水水质检测 EDTA滴定法测定水总硬度

＞450
水硬度（以德国度计）
＜4.2 4.2～8.4 8.4～16.8 16.8～25.2 ＞25.2
5
2.试剂准备
（1）铬黑T指示剂；（2）pH=10.0的缓冲液：称取16.9g氯化胺，溶于143mL氨水中；称取0.780g硫酸镁及1.178g 乙二胺四乙酸二钠溶于50mL水中，加入2mL氯化胺-氢氧化胺溶液和5滴铬黑T指示剂，用EDTA标准溶液滴定至溶液由紫红色变为天蓝色。合并两溶液，并用纯水稀释至250mL。（3）EDTA标准溶液：c(Na2EDTA)=0.0093 mol/L。
• 根据EDTA标准溶液浓度和用量可求得Ca2+、Mg2+总量，即总硬度。
2
总硬度计算公式：
ρ总(CaCO3)= (V1-V0)*c*100.09*1000/V
式中：ρ总(CaCO3)——总硬度(以CaCO3计)，mg/L； V0——空白滴定所消耗EDTA标准溶液的体积，mL； V1——水样滴定中消耗EDTA标准溶液的体积，mL； c——EDTA标准溶液的浓度，mol/Ｌ； V——水样体积，mL； 100.09——CaCO3的摩尔质量，g/mol。
＞450
水硬度（以德国度计）
＜4.2 4.2～8.4 8.4～16.8 16.8～25.2 ＞25.2
9
4.案例分析
为了解杨凌居民生活饮用水硬度
状况，现分别采集了石头河水（1号水样）、职院西校井水（2号水样）和邰城广场井水（3号水样）等3个饮用水水样。用EDTA滴定法分别测定其总硬度，测定数据如表3所示。请计算该3 种饮用水的总硬度，并分别判定其硬度等级。
EDTA滴定法测定水总硬度
1.原理
• 水样中Ca2+、Mg2+离子与铬黑T反应生成紫红色配合物，其不稳定常数N水H大溶4C于液l的中Ca缓的2+冲、Ca溶M2+液g、2+中M与，gE2+DE全TDA部T配A与先合E与D物T水的A中不形C稳成a2定配+、常合M数物g。，2+配在而合使pH，铬=滴1黑0定.T0的游终N离点H出时3来，溶液从紫红色变为铬黑T 的纯蓝色。

生活饮用水卫巡查记录表

卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。

□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。

□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。

□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。

□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。

□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。

□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。

□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。

□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。

□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。

样品采集记录表(生活饮用水)1

样品采集记录表（生活饮用水）
被采样单位采样地点
样品名称样品编号采样数量
检测项目
□色□浑浊度□臭和味□肉眼可见物□PH □总硬度□铝□铁□锰□铜□锌□挥发酚类□阴离子合成洗涤剂□硫酸盐□氯化物□溶解性总固体□耗氧量□砷□镉□铬□氰化物□氟化物□铅□汞□硒□氨氮□硝酸盐氮□游离余氯□细菌总数□总大肠菌群□耐热大肠菌群
□其他项目
盛装材料□塑料桶□玻璃瓶□塑料瓶□其他：
样品状态□无色透明□无沉淀物□无悬浮物□其他
保存条件□常温□冷藏□冷冻
采样方式
采样目的采样时间年月日采样机构托克托县疾病预防控制中心采样人
被采样单位陪
同人(签名)
第一联存查,第二联交被采样单位。

卫生监督巡查相关记录表

卫生监督医疗现场巡查记录表编号:被监督人法定代表人／负责人地址联系电话卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1。

未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1。

1 无《医疗机构执业许可证》。

□1。

2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动.□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。

□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□6。

使用后的一次性医疗用品未进行分类存放,未毁形、消毒、焚烧。

□7. 未建立消毒产品进货验收制度。

□8。

未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录.□9。

未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题,提出如下整改意见：□1。

立即停止诊疗活动.□2. 立即停止无证人员的执业活动。

□3。

不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4。

要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。

□5.使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6.要建立消毒产品进货验收制度。

□7.处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8.要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见，请立即落实.当事人签收: 卫生监督站名称并盖章：年月日年月日生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）:卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表

是否有卫生管理制度和人员
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位：日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检体检、培训、卫生制度和
人员培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是否仍直接从事供、管水工作；病原携带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有效
销售的产品是否取得卫生许可批准文件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日

生活饮用水巡查登记表

附件3
生活饮用水巡查登记表
被巡查人：法定代表人/负责人：
地址：水源类型：□地表水□地下水
联系电话：供水人口（万人）：
卫生许可证号：许可证有效期
巡查中发现如下问题：
□1、未取得卫生许可证向外供水。

□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可证件、产品检验合格证明等相关资料。

□5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□6、没有配备水净化设施、设备。

□7、没有配备消毒设备、设施。

□8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□9、没有本年度出厂水水质检测报告书，没有对水质进行日常性检验。

□10、未发现以上问题。

被巡查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：每年开展2次巡查。

此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。

GBT 5750.2-2006 生活饮用水标准检验方法—水样的采集与保存

1. 2.
注意事项
水样采集
3.
4.
采样时不可搅动水底的沉积物。取样时先打开水龙头放水3-5分钟，待新水更替后采样，采样时不得再调整水龙头阀门。采样人员不应有影响采样质量的行为，不得使用化妆品，在采样时、样品分装时及样品密封现场严禁吸烟。采样人员保持手的清洁，人手和手套不应与采样瓶内壁、瓶口和瓶塞接触。同一水源、同时采集几类检测指标的水样时，应先采集供微生物学指标检测的水样，采样时不得用水样刷洗已灭菌的采样瓶，并避免手指和其他物品对瓶口的沾污。
水样采集
8.
9.
注意事项采集供微生物检测的水样时，应佩戴手套、口罩，必须无菌操作，先用医用酒精或酒精喷灯对取样口进行消毒，然后将水龙头完全打开，放水5-10 分钟，以放去管道内的储水后再采样；用灭菌瓶直接采集，不得用水样涮洗采样瓶，采样时握住瓶子下部，避免手指和其他物品对瓶口的沾污。采集供微生物检测加氯消毒的水样时，为了除去余氯，在灭菌前向容器里加入硫代硫酸钠以还原余氯（每125mL水样加10g/L的硫代硫酸钠 0.1ml ）。
现场加标样
掌握测定对象在采样、运输过程中的准确度变化情况
选择一组现场平行样，其中一份添加标准溶液样品A
实验室加标样现场加标样现场加标样
标准溶液
另一份不加标样样品B
送实验室检测，可与实验室加标样进行对比
请节约用水
谢谢您的参与！

生活饮用水原始记录表格
质量控制

现场空白

运输空白
现场平行样

现场加标样或质控样
现场空白
目的：掌握采样过程中操作步骤和环境条件对样品质量影响的状况

2：生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。

3.医疗废弃物处置:□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:□生均面积≥3m²，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。

5.健康教育：□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:□市政供水：□自建式集中供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；□二次供水：□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。

重庆市卫生计生监督协管饮用水巡查表

附件2.1重庆市卫生计生监督协管饮用水卫生平安巡查记录表被巡查单位：联系：巡查地点：检查记录：以下内容，根据供水单位类型填写。

一、农村集中式供水□1.日供水设计能力吨供水人口数万人。

2.水源〔自备井井口，河流、湖泊的取水口〕周围100米内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、垃圾堆、化粪池、废渣和工业废水或生活污水渠道：有□无□；如有，污染源是：水源处是否有水源防护标志：是□否□；是否有警示标志：是□否□；3.泵站、清水池、沉淀池周围30米是否保持良好卫生状况：是□否□〔污染源是〕4.是否取得《卫生许可证》是□否□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕5.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；6.设备设施是否齐备：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□其他〕；设备设施是否运行正常：是□否□〔混凝沉淀设施□过滤设施□消毒设备□清水池□〕；7. 集中式供水单位是否有相关记录：有水质自检记录□有消毒记录□无记录□合理缺项□；8.有无卫生设施未取得涉水产品批件：有□无□〔〕；9.是否有取得检验资质的第三方检测机构出具的近6个月内水质卫生检测合格报告：有□无□。

10.是否有防止污染措施和应急事故处理方案：有□无□；是否建立污染事件报告制度和设立报告人员：是□否□。

二、二次供水□〔供水人口数万人〕1. 水箱周围10米内是否有渗水坑、化粪池、垃圾堆等污染源：有□无□；水箱是否加盖上锁：是□否□，溢流管是否有防蚊措施：是□否□；是否与下水道相连：是□否□，水箱内部是否清洁卫生：是□否□。

2.是否取得《卫生许可证》是□否□合理缺项〔无水箱〕□；是否在有效期内：是□否□；实际信息与《卫生许可证》是否一致：是□否□〔单位名称□地址□法人□负责人□许可范围□〕3.从业人员是否具有有效健康合格证明：是□否□；4.水箱是否有定期清洗消毒记录：是□否□。

生活饮用水卫生监督

卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注腹有诗书气自华填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

腹有诗书气自华市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。

2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。

3、类别按被监督单位所属行业填写。

公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。

生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。

职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。

放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。

学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。

医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。

传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。

采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。

生活饮用水标准检验方法—水样的采集与保存

注意事项
8. 采集供微生物检测的水样时，应佩戴手套、口罩，必须无菌操作，先用医用酒精或酒精喷灯对取样口进行消毒，然后将水龙头完全打开，放水5-10 分钟，以放去管道内的储水后再采样；用灭菌瓶直接采集，不得用水样涮洗采样瓶，采样时握住瓶子下部，避免手指和其他物品对瓶口的沾污。
9. 采集供微生物检测加氯消毒的水样时，为了除去余氯，在灭菌前向容器里加入硫代硫酸钠以还原余氯（每125mL水样加10g/L的硫代硫酸钠 0.1ml ）。
样品类别：地表水□ 地下水□ 废水□
土壤□ 固废□ 检测项目：
生活饮用水
总大肠菌群
保存剂：每125mL水样加10g/L的硫代硫酸钠0.1ml 采样人：***、***
采样记录现场记录表详细信息包括： ①水厂全称 ②采样点位、GPS信息，采样时间以及周边情况等 ③水源类型、处理工艺、消毒方式 ④现场监测项目的测定数据
出厂水
◦ 指集中式供水单位水处理工艺过程完成的水
◦ 采样点应设在出厂进入输送管道以前处
末梢水
◦ 指出厂水经输水管网输送至终端（用户水龙头）处的水
二次供水
◦ 指集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒或深度处理，通过管道或容器输送给用户的供水方式
水源水：
①采样点通常应选择汲水处；
0.2
用于原子吸收法
有机物微生物放射性
玻璃
冷藏
玻璃（灭菌）每125ml水样加入0.1mg硫代硫酸钠除残留余氯
聚乙烯
0.2
水样应充满容器至
溢流并密封保存
0.5 保存时间：4h 低温（0-4℃)避光保存
3~5
注意事项
1. 采样时不可搅动水底的沉积物。
2. 取样时先打开水龙头放水3-5分钟，待新水更替后采样，采样时不得再调整水龙头阀门。

水质原始记录

水质原始记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1水质检验原始记录样品编号：HS2017—检测项目：色度检验依据：GB/《生活饮用水标准检验方法》感官性状和物理指标铂—钴标准比色法（一）检测步骤：（1）本批次均取透明的水样于比色管中，如水样色度过高，可取水样，加纯水稀释后比色，将结果乘以稀释倍数。

（2）另取比色管11支，分别加入铂—钴标准溶液0，, , , , , , , , 及，加纯水至刻度，摇匀，即配制成色度为0，5，10，15，20，25，30，35，40，45及50度的标准色列，可长期使用。

（3）将水样与铂—钴标准色列比较。

如水样与标准色列的色调不一致，即为异色。

（4）标准系列：铂－钴标准液0色度 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50检测者：检测日期：年月日校核者：校核日期：年月日水质检验原始记录样品编号：HS2017—检测项目：浑浊度检验依据：GB/《生活饮用水标准检验方法》感官性状和物理指标目视比浊法—福尔马肼标准（一）检测步骤：A、浑浊度10度以上的水样（1）本批次均取浑浊度250度的标准液（吸取含250mg硅藻土的悬浮液，置于1000mL容量瓶中，加纯水至刻度，振摇混匀即得）0，10，20，30，40，50，60，70，80，90及100mL，置于250mL容量瓶中，加纯水稀释至刻度，振摇混匀后移入成套的250mL具塞玻璃瓶中，即得浑浊度为0，10，20，30，40，50，60，70，80，90及100度的标准液。

每瓶中加入1g氯化汞以防菌类生长。

将瓶塞塞紧以免水份蒸发。

（2）将振摇均匀的水样盛入成套的250mL具塞玻璃瓶中。

（3）将水样与浑浊度标准液都摇匀，同时从瓶侧观察同一目标（如报纸铅字或划有黑线的白纸等），根据目标清晰程度，选出与水样所产生的视觉效果相近的标准液，读得水样的浑浊度。

水样的浑浊度超过100度时，可用纯水稀释后测定。

饮用水肉眼可见物方法验证报告

方法验证报告
方法名称：肉眼可见物生活饮用水标准检验方法感官性状和物理指标 GB/T 5750.4-2006
目录一、目的
二、适用范围
三、实验室基本情况
3.1实验室人员情况
3.2实验室环境条件
四、方法步骤及条件
五、实际样品测试
六、结论
七、备注
一、目的
用直接观察法测定生活饮用水及其水源水的肉眼可见物。

二、适用范围
本标准适用于生活饮用水及其水源水中肉眼可见物的测定。

三、实验室基本情况
3.1实验室的人员情况
参加验证的人员情况登记表
3.2实验室的环境条件
四、方法步骤及条件
将水样摇匀，在光线明亮处迎光直接观察，记录所观察到的肉眼可见物。

五、实际样品测试
六、结论
本实验对试样分析测试，进行现场采样分析，水中的肉眼可见物结果满足要
求。

七、备注原始记录附。

xx小学饮用水卫生安全监督检查表

—
5.饮用水消毒处理装置（含净化、软化设备）正常运转。
—
6.二次供水水池饮用水水箱不得与非饮用水包括消毒用水、暖气水、空调水等水箱共用，不得与非生活饮用水线直接连接。
—
7.贮水设备Leabharlann 水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
—
8.涉水产品索证符合要求。（涉水产品卫生许可批件）
—
9.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
是
10.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
是
11.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
是
12.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次（两次丰水期、枯水期）；水质卫生检测报告指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
是
13.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
是
备注：学校使用村集体水源供水的，无储水水箱（罐）蓄水池1~8选项画—。
检查人员：检查时间：
学校饮用水卫生监督检查记录表
被监督检查单位名称（公章）：xx小学
检查项目
检查内容
是
否
生活饮用水
1.自备井（自建水）应取得卫生许可证后才能供水。
—
2.饮用水水箱（罐），应有防护和消毒的设施。
—
3.自建设施供水周边30米内无生活垃圾、建筑垃圾堆放；无旱厕、污水管线和污水沟等污染源。
—
4.自建设施供水应设在独立且门窗齐全的建筑物（以下简称“泵房”）内，供水泵房必须加装防护门窗。