血管性痴呆

血管性痴呆

(Vascular dementia)

《BNC脑血管病临床指南》

痴呆是一种获得性智能障碍综合征。卒中是血管性痴呆进展的明显因素（A级推荐）。血管性痴呆是仅次于Alzheimer病后最常见的痴呆类型。值得注意的是相当多的血管性痴呆病人家属有不同程度的抑郁症状。（B级推荐）

一、定义

凡与血管因素有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆。血管性痴呆是由于血管疾病引起的脑梗死的结果。梗死灶通常较小但具有累积作用。起病常常在晚年。

二、诊断

目前，尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准，根据ICD--10公布的精神与行为障碍分类，其中血管性痴呆（编码为F01）的诊断要点如下：1）必须肯定为痴呆；2）必须有脑血管病；3）两者有时间上关联（如痴呆发生于脑卒中3个月内）。诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平均，可能有记忆丧失，智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可保持较好。突然起病或呈阶段性退化，以及局灶性神经系统体征与症状使诊断成立的可能性加大。对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。有关特征为高血压，颈动脉杂音，伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或谵妄发作，常因进一步梗塞而加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出，如自我中心，偏执态度或易激惹。

三、鉴别诊断

鉴别诊断可能非常困难。尽管卒中后痴呆可能与血管性痴呆有关，但也可能由临床下的痴呆缓慢进展合并存在，如Alzheimer。老年人中卒中和Alzheimer都很常见。诊断往往有两个倾向：单凭缺血性白质损伤--可能加重痴呆--CT或MRI影象的应用增加，使血管性痴呆误诊增加。另一方面，诊断血管性痴呆只凭脑卒中病史，使血管性痴呆漏诊增加。

其他应鉴别的疾病还有Lewy小体型痴呆，进行性核上性麻痹，皮质基底变性，帕金森病性痴呆，额叶肿瘤。

对于有认知障碍的病人应当向病人和家属询问翔实的病史，以及全面的体检。特别注意.1）有无血管危险因素，包括高血压、心脏病和糖尿病；2）检查心血管系统，有无栓塞可能（心房纤颤、心衰、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄）；3）神经科检查，有无局灶神经系统缺损，如锥体束征、构音障碍、偏盲或锥体外体征。心理检查也必须进行。

表45：精神状态简易速检表（MMSE）

序号项目评分

1 今年的年份？ 1 0

2 现在是什么季节？ 1 0

3 今天是几号？ 1 0

4 今天是星期几？ 1 0

5 现在是几月份？ 1 0

6 你现在在哪一省（市）？ 1 0

7 你现在在哪一县（区）？ 1 0

8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 1 0

9 你现在在哪一层楼上？ 1 0

10 这里是什么地方？ 1 0

11 复述：皮球 1 0

12 复述：国旗 1 0

13 复述：树木 1 0

14 100－7是多少？ 1 0

15 辨认：铅笔 1 0

16 复述：四十四只石狮子 1 0

17 按图片：闭眼睛（1） 1 0

18 用右手拿纸 1 0

19 将纸对折 1 0

20 放在大腿上 1 0

21 说一回完整句子 1 0

22 93－7 1 0

23 86－7 1 0

24 79－7 1 0

25 72－7 1 0

26 回忆：皮球 1 0

27 回忆：国旗 1 0

28 回忆：树木 1 0

29 辨认：手表（2） 1 0

30 1 0

检查还应当包括排除可治疗的痴呆疾病，如甲状腺功能低下、神经梅毒、维生素B12缺乏、正常压力脑积水、额叶肿瘤和脑血管炎。CT或MRI对除外这些病因非常重要。

有些病人还应当进行的其他检查有；超声心动图、对可能有颈动脉狭窄的病人进行颈动脉超声检查；对偶然进行的血压检查有疑问时可以进行血压Holter；对不典型卒中病人进行SPECT等。

四、脑血管性痴呆临床类型

脑血管性痴呆分为5种类型：

1 多梗死性痴呆：由于多发脑梗死所致的痴呆，临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的严重的智力衰退。

2 大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干（如大脑中动脉、基底动脉等）闭塞，引起大面积脑梗死，严重脑水肿，甚至出现脑疝。大部分病人可能死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。

3 皮层下动脉硬化性脑病：随着影象学的发展，已有可能通过CT或MRI进行诊断。尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑，但此型痴呆无论就其临床或其病理均有特点，应归于脑血管性痴呆的类型之一。

4 丘脑性痴呆：指由于双侧丘脑（偶尔一侧丘脑）局灶性梗死或病变引起的痴呆，临床较为罕见。丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆，不包括多发性脑梗死中存在

的丘脑病变。

5 分水岭梗死性痴呆：又称边缘带性痴呆，系指由于大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌流，导致严重缺血甚至梗死，致脑功能障碍。临床可出现痴呆，生前可通过影象学诊断，较少见。

五、治疗

（一）建议：

1 抗血小板治疗，如小剂量阿斯匹林（75mg ）能减少早期痴呆病人进一步血管事件的发生。（B级推荐）

2 有颈动脉狭窄的病人应当进行手术。低灌注引起的应增加脑灌注，禁用降压治疗。除了这些可改变的病人的危险因素，也有其他特异治疗。

3 用华法令抗凝治疗只适合一小部分病人。血管扩张药无持续疗效。可使用一些促智药物。

（二）方法

1 积极治疗原发病，控制危险因素。

2 促智药物

促智药物在国内外的研究相当活跃，新药不断地涌现，但药物的有效性和特异性不强，且副作用较多，临床应用受限制，许多还处于实验研究阶段，胆碱能药物仍是一类很有前景的药物。促智药是改善脑功能及记忆的药物。

（1）胆碱能药物

脑中胆碱能系统与人的学习、记忆功能是密切相关的。因此，为提高突触部位的乙酰胆碱含量，研制了促进胆碱能神经功能的药物。其研究主要集中在胆碱能酯酶抑制剂和毒蕈碱M受体激动剂。

①胆碱酯酶抑制剂：是治疗痴呆病中使用最多、历史最久的一类药。如石杉碱甲、米拉美林、安替瑞林等。但胆碱能替代疗法只能改善已有症状，而不能使受损病人完全恢复，更不能阻止该病的形成。在现有的认识水平中，四氢氨基丫啶（他克林）不推荐治疗痴呆。（A级推荐）

②r-氨基丁酸（GABA）受体调节剂：GABA受体对记忆巩固有下调作用。另一个GABA受体拮抗剂CGP-35348可反转东莨菪碱所致记忆损失。

③作用于N -甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体的药物：吡拉西坦类促智药为神经元中AMPA 敏感性谷氨酸受体的正向调节剂，可增强诱导的钙内流而改善人的再记忆过程。它还可以提高大脑对葡萄糖的利用率和能量储备，促进磷脂的吸收，以及RNA和脑蛋白的合成，而且还可以直接作用于大脑皮层，具有激活，保护和修复神经细胞的作用。金刚烷胺在临床双盲实验中对轻、中度患有痴呆综合征的病人在行为和精神症状改善上都有显著提高，药物耐受性良好。

④钙通道阻滞剂：主要通过作用于L型钙通道，间接影响学习记忆。如尼莫地平。

⑤抗氧化性药物：维生素E具有抗氧化特性，可阻止质膜不饱和脂肪酸的过氧化。

⑥中药类：人参皂苷、绞股蓝、银杏叶制剂、刺五加、川芎、黄芪等中药，对实验动物记忆障碍有不同程度的保护作用，可从不同途径发挥促智作用，从而改善患者的学习记忆。

⑦其他类：如喜得镇是脑代谢增强剂。它通过改善神经传递系统功能，增强神经元代谢和神经递质能力，并通过对突触后多巴胺和5-羟色胺受体的激活作用，改善多巴胺与去甲肾上腺素对周围神经系统效应来治疗老年痴呆。喜得镇对有些病人有改善作用，但预先不能确定病人是否对这类药敏感，不常规推荐使用。（A级推荐）

⑧奥拉西坦是作用于中枢神经网状结构的拟胆碱能益智药。