乳腺癌(肿瘤科)住院病例

住院病人记

肿瘤科

主诉左侧乳房肿块5月。

现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要

皮肤病史。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道

流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：

15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。

28～30

家族史父因胃癌于1968年病故。母因"脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。

女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

体格检验

一般状况体温体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa （160/90mmHg）。身高16.2cm ，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，

检查合作。

皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋

巴结。

头部头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透

明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状

体有轻度混浊。视力粗测正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，8龋病，有轻度叩击痛。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结

节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管

扩张，乳房见外科情况。

肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧

相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。

右(cm) 肋间左(cm)

1.0 Ⅰ 2

1.0. Ⅱ 3.5

1.5 Ⅳ 6

Ⅴ8

听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，

未闻及心包摩擦音，

腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴

性。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩

击痛，双肾区无叩击痛，

听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异

常发现。

脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。

神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正

常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

外科情况

视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度"桔皮样"改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。