学生近视的调查问卷

孩子视力调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：您好！为了解我国青少年儿童的视力状况，预防和控制近视的发生，我们特开展此次视力调查。

您的参与对保护孩子的视力具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的年级：（）A. 小学一年级B. 小学二年级C. 小学三年级D. 小学四年级E. 小学五年级F. 小学六年级G. 初中一年级H. 初中二年级I. 初中三年级J. 高中一年级K. 高中二年级L. 高中三年级二、视力状况5. 您孩子是否有近视？（）A. 是B. 否6. 您孩子近视的程度是：（）A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您孩子近视的发现时间是在：（）A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上8. 您孩子近视的原因主要包括：（可多选）A. 长时间使用电子产品B. 长时间看书、写作业C. 睡眠不足D. 饮食不均衡E. 家族遗传F. 其他（请注明：_______）三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上10. 您孩子每天看书、写作业的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上11. 您孩子每天户外活动的时间是：（）A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上12. 您孩子每天睡眠时间：（）A. 7小时以下B. 7-8小时C. 8-9小时D. 9小时以上四、家庭环境13. 您家庭室内照明是否充足？（）A. 充足B. 一般C. 不足14. 您孩子在学习过程中是否使用护眼灯？（）A. 是B. 否15. 您家庭是否经常进行视力检查？（）A. 是B. 否五、其他16. 您认为以下哪些因素对孩子的视力有影响？（可多选）A. 家长对孩子的视力关注程度B. 学校对视力保护工作的重视程度C. 社会对视力保护知识的普及程度D. 其他（请注明：_______）17. 您对孩子视力保护的建议：（）感谢您参与本次调查！祝您的孩子视力健康！【问卷结束】。

近视相关调查问卷

近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。

为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。

调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。

如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。

关于小学生近视眼问题的调查问卷

关于小学生近视眼问题的调查问卷
亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。

（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！
年龄：性别：班级：
1、你近视吗？ A、是 B、否
2、你近视的原因是？（近视的同学作答） A、先天性 B、后天性 C、不知道
3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？ A、多 B、少
4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？ A、会 B、不会
5、你常常认真做眼保健操吗？ A、有 B、没有 C、有时
6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素? A、是 B、不是 C、不清楚
7、你是否常在微弱的灯光在看书？ A、是 B、否 C、有时
8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？ A、有 B、没有
C、偶尔
9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右） A、是 B、否 C、不知道
10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？ A、需要 B、不需要 C、随便
11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？ A、有 B、没有 C、偶尔
12、你是否已经有预防近视的良好方案？ A、有 B、没有 C、没想过。

小学生近视调查问卷

小学生近视调查问卷
小学生近视调查问卷1．你有没有近视？
A．有B。

没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.
B.自己感觉.
C.到医院验眼时发现.
D.其他2．你的近视度数是多少？
A．100度以下B。

100－200度C。

200－300度D。

300－400E。

400度以上4．你是怎样近视的？(多选)
A．看电视B。

打电脑C。

看书D。

遗传E。

其他_________5.你有戴眼镜吗?
A．有.B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.XXX~15岁初中.D.高中7．你认为你近视的原因与研究负担过重有无关系？A有很大的关系B有一点关系C没什么关系8．在学校有没有认真的做眼保健操？
A有B有时有C没有9你觉得眼保健操有用吗?
A.有.
B.没有
C.不知道
10.你觉得远视对你影响大吗？
A.一点点.
B.很大影响.
C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.
B.没有.
C.没感觉.
12.你平时有揉眼的惯吗？
A.有
B.没有
13.你的父母对你的远视有什么做法？。

学生近视调查问卷参考模板

尊敬的同学：您好！为了解我校学生近视现状，分析近视成因，制定有效的预防措施，特开展本次近视调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您所在的年级是：A. 一年级B. 二年级C. 三年级D. 四年级E. 五年级F. 六年级3. 您所在的班级是：（请填写班级编号）二、视力状况4. 您目前的视力状况是：A. 5.0及以上（正常视力）B. 4.6-4.9（轻度近视）C. 4.0-4.5（中度近视）D. 3.0-3.9（重度近视）E. 3.0以下（高度近视）5. 您是否戴眼镜？A. 是B. 否6. 您戴眼镜的起始年龄是：（请填写具体年龄）7. 您戴眼镜的度数是多少？（请填写具体度数）三、学习环境与习惯8. 您每天使用电子产品（如手机、平板电脑、电脑等）的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上9. 您在阅读时是否保持正确的姿势？A. 是B. 否10. 您的课桌椅是否符合人体工程学？A. 是B. 否11. 您每天做眼保健操的频率是：A. 每天一次B. 每周一次C. 几乎不做12. 您在室内阅读或写作时，光线是否充足？A. 是B. 否四、户外活动与生活习惯13. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3小时以上14. 您的睡眠时间是否充足？A. 是B. 否15. 您的饮食习惯是否健康？A. 是B. 否五、家庭环境与遗传因素16. 您的父母或家族中是否有近视患者？A. 是B. 否17. 您的家庭是否注重视力保护？A. 是B. 否六、其他18. 您认为造成近视的主要原因是什么？A. 学习压力大B. 电子产品使用过多C. 眼保健操不到位D. 睡眠不足E. 遗传因素F. 其他（请说明）19. 您对预防近视有哪些好的建议？（请在此处填写您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，视力良好！问卷填写说明：1. 请认真阅读每个问题，确保理解题意。

幼儿园近视眼调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿园幼儿的视力健康状况，预防近视眼的发生，提高幼儿的视力保护意识，我们特制定此调查问卷。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 孩子性别：（）A. 男B. 女3. 孩子出生日期：（）4. 孩子所在班级：（）二、家庭视力状况5. 您的家庭中，是否有近视成员？A. 是B. 否6. 您的孩子的父母或直系亲属中，近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上7. 您认为孩子的家庭环境对视力有何影响？A. 有很大影响B. 有一定影响C. 影响不大D. 无影响三、幼儿视力状况8. 您的孩子是否患有近视？A. 是B. 否9. 您的孩子近视程度如何？A. 100度以下B. 100度~500度C. 500度以上10. 您的孩子近视眼发病时间大约是？A. 3岁以前B. 3~5岁C. 5~8岁D. 8岁以上11. 您的孩子是否因视力问题影响学习或生活？A. 是B. 否12. 您的孩子是否在日常生活中表现出以下视力问题？A. 视物模糊B. 眨眼频繁C. 头痛、眼疲劳D. 其他四、视力保护措施13. 您是否了解近视眼的预防知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 不了解14. 您家孩子是否每天坚持做眼保健操？A. 是B. 否15. 您家孩子是否在用眼时保持正确的姿势？A. 是B. 否16. 您家孩子是否在户外活动时间充足？A. 是B. 否17. 您家孩子是否接触过多电子产品？A. 是B. 否18. 您家孩子是否在阅读、写作等用眼时，光线充足？A. 是B. 否19. 您认为以下哪些因素可能导致孩子近视？A. 家庭遗传B. 用眼过度C. 缺乏户外活动D. 其他20. 您认为幼儿园在视力保护方面应采取哪些措施？A. 定期开展视力检查B. 加强视力保护教育C. 优化教学环境D. 其他请您在填写问卷时，如有疑问，可向幼儿园教师咨询。

小学生近视调查问卷模板

尊敬的家长和同学们：为了了解小学生近视的现状，分析近视产生的原因，并采取有效的预防措施，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 年级：____级5. 学校名称：（请填写学校名称）二、视力状况6. 您目前是否患有近视？①是②否- 如果是，请回答以下问题：7. 您近视的度数是多少？____度8. 您何时开始近视的？____岁9. 您是否佩戴眼镜？①是②否10. 您佩戴眼镜的类型是？①框架眼镜②隐形眼镜③其他三、生活习惯11. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？①小于1小时②1-2小时③2-3小时④3小时以上12. 您每天阅读书籍的时间大约是多少？①小于1小时②1-2小时③2-3小时④3小时以上13. 您的阅读环境通常是在哪里？①室内②室外③明亮的地方④昏暗的地方14. 您的书写姿势是否正确？①正确②不正确15. 您的课桌椅是否合适？①合适②不合适四、家庭环境16. 您家中的照明是否充足？①充足②不足17. 您家中的电视和电脑等电子设备摆放位置是否合适？①合适②不合适18. 您家中的阅读角是否设置？①是②否五、视力保护措施19. 您是否知道如何保护视力？①是②否- 如果知道，请回答以下问题：20. 您通常采取哪些保护视力的措施？请列举：21. 您是否定期进行视力检查？①是②否六、其他22. 您认为导致近视的主要原因是什么？23. 您对近视预防有何建议？24. 您对学校开展视力保护教育的看法是什么？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将根据调查结果制定相应的视力保护措施，共同呵护孩子们的眼睛健康。

问卷填写完毕后，请将问卷交给班主任或放入指定的回收箱。

祝您和您的孩子视力健康！——[学校名称][问卷填写日期]。

关于小学生近视问题情况调查问卷

细巷厚川关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A. 5.0或以上B. 4.5至4.9C. 4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C. 都不是3、你从几岁开始近视？（）A. 6岁及以下B. 7岁至9岁C. 10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A. 经常玩电脑、看电视B. 看书时间长C. 姿势不正确D. 其他5、你是否经常做眼保健操？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少做D. 从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B. 影响一般C. 影响不大D. 毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A 、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯C、只开房间里的白炽灯D、房间里的灯都打开8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

A、无所谓，任其发展B、找老师调座位C、到正规的眼镜店配镜D、到眼科医院验光配镜10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）11、你现在平均每天做多长时间的作业？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上12、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上13、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）A.没有B. 偶尔C.经常14、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）A.没有B.偶尔C.经常15、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他17、对预防近视的知识你了解吗？（）A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他18、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼D.合理饮食、睡眠充足E.其他非常感谢同学们的支持与配合！祝同学们学习进步，生活愉快！厚川小学生检查组。

近视眼调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视眼的发生率、影响因素以及预防措施，我们特开展此次近视眼调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、视力状况4. 您是否患有近视眼？（1）是（2）否5. 您的近视度数：（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您近视眼发生的时间：（1）学龄前（2）小学阶段（3）初中阶段（4）高中/中专阶段（5）大学阶段（6）工作后三、生活习惯7. 您每天使用电子产品的时间：（1）1小时以内（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上8. 您的用眼环境：（1）室内光线充足（2）室内光线不足（3）室外9. 您是否经常参加户外活动？（1）是（2）否10. 您的睡眠质量：（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差四、视力保护措施11. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否12. 您是否进行过激光手术？（1）是（2）否13. 您是否了解近视眼的预防措施？（1）是（2）否14. 您认为以下哪些因素可能导致近视眼？（可多选）（1）遗传因素（2）长时间近距离用眼（3）户外活动时间不足（4）不良用眼习惯（5）视力疲劳（6）其他（请说明）15. 您认为以下哪些预防措施有助于保护视力？（可多选）（1）定期进行视力检查（2）保持正确的用眼姿势（3）增加户外活动时间（4）控制电子产品使用时间（5）合理饮食（6）其他（请说明）五、意见和建议16. 您对近视眼预防有什么好的意见和建议？感谢您参与本次近视眼调查问卷！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解近视眼的发生原因和预防措施，为我国近视眼防控工作提供有力支持。

青少年视力情况问卷调查

青少年视力情况问卷调查亲爱的同学：近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。

因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。

希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！1.你的性别？A：男B：女2.你的年龄；A：7-11 B：12-14 C：15-18 D：7岁以下3.你的年级段：A：小学B：初一，初二C：初三D：高一，高二E：高三4.你的眼睛的近视情况：A：未近视B：近视但不戴眼镜C：近视已戴眼镜D：不清楚E：近视只上课戴眼镜F：远视1)您的近视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上2)您的远视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上5.你佩戴的是哪种眼镜：A：OK镜B：框架眼镜C：多焦点镜片6.你戴眼镜时间有多久？A：一年B：两年C：三年D：三年以上7.你是从什么时候近视的：A：小学前B：小学C：初中D：高中E：天生8.你是怎么发现近视的：A：学校体检B：感觉C：到医院检查眼睛D：其他9.你多久时间复查一下眼睛：A：3个月以内B：3-6个月C：6个月以上D：看不清楚了复查E：不复查10.你父母近视吗：A：近视（近视度数为）B：不近视11.你对近视的原因及其他相关问题了解吗：A：了解B：有一定了解C：不是很了解D：不了解12.你认为眼睛近视后对自己的影响：A：影响很大B：影响不大C：没有影响13.你平时是否注意对眼睛有所保护：A：非常注意B：比较注意C：不是很注意D：不注意14.平时如何保护眼睛；A：做眼保健操B：使用药物（例如眼药水）C：适当休息放松双眼D：其他15.您是否认真地做眼保健操：A：正确且认真B：认真但不一定正确C：正确但不一定认真D：有时认真16.你认为是否有必要做眼保健操：A：有必要B：没必要17.你认为市面上的药物，例如眼药水能帮助你保护或者恢复视力吗？A：能B：不能18.你都在什么状态下使用电子产品：A：走在路上的时候B：乘坐交通工具的时候C：在床上躺着的时候D：坐着的时候看手机19.你一般持续使用电子产品的时间：A：30分钟以下B：30-60分钟C：60-90分钟D：90分钟以上20.你在每周户外运动的时间：A：30分钟以下B：30分钟-1小时C：1-3小时D：3-5小时E：5小时以上21.你认为户外运动和使用电子产品哪个更让你感到放松？A：户外运动B：使用电子产品22.你是否会经常感到眼睛干涩：A：是B：否当你眼睛干涩时，你会做什么：23.你认为哪些方法可以缓解用眼疲劳（多选题）：A：认真做眼保健操B：用眼一段时间后眺望远处C：减少使用电子产品的时间D：使用电子产品时佩戴防蓝光眼镜E：躺在床上或趴着看书F：滴眼药水G：其他24.你认为以下哪些是正确的用眼习惯（多选题）：A：在逆光或光线不足的情况下看书，使用电子产品B：看书30分钟后做眼保健操，眺望远处C：在乘坐交通工具时使用电子产品D：躺在床上或趴着看书E：长时间盯着太阳看25.您认为患近视的原因是什么？（多选题）A：遗传B：看电视，玩手机C：看书学习时间太久或姿势不正确D：其他。

中学生近视调查问卷模板

亲爱的同学们：您好！为了了解中学生近视的现状和成因，以便采取有效措施预防和控制近视的发生，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

您的宝贵意见对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真作答。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您所在的年级：A. 七年级B. 八年级C. 九年级3. 您所在的班级：（请填写班级名称）4. 您所在的学校：（请填写学校名称）二、视力状况5. 您目前的近视程度（请根据以下选项选择最符合您的情况）：A. 未近视B. 轻度近视（-0.50D以下）C. 中度近视（-0.50D至-3.00D）D. 高度近视（-3.00D以上）6. 您第一次发现近视是在几岁？__________岁7. 您目前佩戴眼镜吗？A. 是B. 否8. 您佩戴眼镜的时间有多长？__________年三、用眼习惯9. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）大约是多少？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上10. 您每天阅读书籍的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您每天做作业的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上12. 您在学习过程中，通常是在以下哪种环境下用眼？A. 自然光B. 照明充足的人工光源C. 较暗的环境D. 其他（请注明）13. 您在看书或使用电子产品时，通常保持以下哪种姿势？A. 正确姿势B. 侧躺或趴着C. 坐姿不端正D. 其他（请注明）14. 您是否在晚上使用电子产品？A. 是B. 否15. 您是否经常进行户外活动？A. 是B. 否四、生活习惯16. 您每天睡眠时间大约是多少？A. 6小时以内B. 6-8小时C. 8小时以上17. 您的饮食习惯如何？A. 偏好高糖、高盐、高脂食物B. 饮食均衡C. 偏好单一食物18. 您是否经常参加体育锻炼？A. 是B. 否五、其他19. 您认为近视对您的生活有哪些影响？ __________20. 您认为哪些因素可能导致近视？__________21. 您认为如何预防和控制近视？__________感谢您的参与！祝您学习进步，身体健康！【问卷结束】。

小学生视力调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了解我国小学生视力状况，更好地保护孩子们的视力健康，我们特开展此次视力调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的视力保护措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 性别：（单选题）①男②女3. 年龄：（单选题）①7岁及以下②8-10岁③11-13岁4. 学校：（请填写学校名称）5. 年级：（单选题）①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级二、视力状况6. 您的孩子是否佩戴眼镜？（单选题）①是②否7. 佩戴眼镜的原因是？（多选题，可多选）①近视②远视③散光④其他（请说明：______）8. 您的孩子佩戴眼镜的时间是？（单选题）①1年以下②1-3年③3-5年④5年以上9. 您的孩子每天佩戴眼镜的时间大约是多少？（单选题）①2小时以内②2-4小时③4-6小时④6小时以上10. 您的孩子最近一次视力检查的时间是？（单选题）①1个月以内②1-3个月③3-6个月④6个月以上三、日常用眼习惯11. 您的孩子每天阅读的时间大约是多少？（单选题）①1小时以内②1-2小时③2-3小时④3小时以上12. 您的孩子阅读时距离书本的距离大约是多少？（单选题）①30厘米以内②30-50厘米③50-70厘米④70厘米以上13. 您的孩子每天使用电子产品的时间大约是多少？（单选题）①1小时以内②1-2小时③2-3小时④3小时以上14. 您的孩子使用电子产品时，屏幕距离眼睛的距离大约是多少？（单选题）①30厘米以内②30-50厘米③50-70厘米④70厘米以上15. 您的孩子每天户外活动的时间大约是多少？（单选题）①1小时以内②1-2小时③2-3小时④3小时以上四、视力保护措施16. 您是否知道保护视力的重要性？（单选题）①知道②不太清楚③不知道17. 您是否了解一些保护视力的方法？（单选题）①了解②不太清楚③不知道18. 您是否在日常生活中采取了一些保护视力的措施？（单选题）①是②否19. 您认为以下哪些措施对保护视力有帮助？（多选题，可多选）①定期进行视力检查②合理控制用眼时间③保持正确的坐姿④进行眼保健操⑤增加户外活动时间⑥其他（请说明：______）五、其他20. 您对学校开展视力保护工作有何建议？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密，并确保所有数据仅用于统计分析。

小学生近视防控情况调查问卷

小学生近视防控情况调查问卷
调查问卷：厚川小学生近视情况
1.你是否患有近视？
A。

是 B。

否
2.您是如何发现自己患有近视的？（多选）
A。

学校体检 B。

自己感觉看不清 C。

到医院验眼时发现D。

其他
3.是否佩戴眼镜？
A。

是 B。

否
4.在学校是否认真做过眼保健操？
A。

是 B。

有时有 C。

否
5.近视对你的生活和研究是否有很大影响？
A。

有一点点影响 B。

有很大影响 C。

没有影响
6.现在患有近视，是否后悔？
A。

是 B。

否 C。

没有感觉
7.近视对你的生活和研究是否有影响？
A。

有很大影响 B。

影响一般 C。

影响不大 D。

毫无影响
8.晚上在家写作业时，你通常会怎么做？
A。

左/右两侧放置小台灯 B。

正前方放一盏小台灯 C。

只开房间里的白炽灯 D。

房间里的灯都打开
9.当眼睛疲劳时，你会如何处理？
请在下面填写你的姓名和班级。

近视眼调查问卷电子版模板

尊敬的参与者：您好！为了解我国近视眼的现状，研究近视眼的成因及预防措施，我们特开展本次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自身实际情况填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上二、视力状况4. 您目前的近视度数：（）未近视（）100度以下（）100-200度（）200-300度（）300-400度（）400度以上5. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（）是（）否6. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间：（）每天（）偶尔（）只在特定场合佩戴7. 您是否有近视家族史？（）有（）无三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上9. 您每天户外活动的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上10. 您的睡眠时间：（）少于6小时（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上11. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食四、学习工作环境12. 您的工作性质：（）室内工作（）室外工作（）两者都有13. 您的学习环境：（）光线充足（）光线不足（）室内有强光刺激14. 您的学习时间：（）每天学习时间少于3小时（）每天学习时间3-6小时（）每天学习时间6小时以上五、其他15. 您是否接受过近视矫正手术？（）是（）否16. 您对近视眼预防措施的知晓程度：（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解17. 您认为近视眼的主要原因是什么？（）遗传因素（）不良生活习惯（）学习工作环境（）其他（请注明）18. 您对近视眼预防措施的认同程度：（）非常认同（）比较认同（）一般（）不太认同（）完全不认同19. 您认为近视眼对您生活的影响程度：（）非常大（）比较大（）一般（）比较小（）非常小感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

中小学近视调查问卷模板

尊敬的家长和同学们：为了解我国中小学近视现状，普及近视预防知识，提高青少年视力健康水平，我们特开展本次问卷调查。

本问卷旨在收集有关学生近视情况、生活习惯、用眼环境等方面的信息，以期为我国近视防控工作提供参考。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级3. 您的学校：_________________________二、近视情况1. 您是否有近视？（）是（）否2. 您近视的度数是多少？_________________________3. 您是在什么时候发现近视的？_________________________4. 您近视的度数平均每年增长多少？_________________________5. 您有采取以下哪些防治措施？（可多选）（）佩戴眼镜（）做眼保健操（）进行视力训练（）调整作息时间（）减少电子产品使用时间（）增加户外运动时间（）其他：_________________________三、生活习惯1. 您每天阅读时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上2. 您每天使用电子产品（如手机、电脑、平板等）的时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上3. 您每天进行户外运动的时间大约是多少？（）30分钟以下（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的睡眠时间大约是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上四、用眼环境1. 您的学习环境光线是否充足？（）充足（）不足2. 您的课桌椅是否适合您的身高？（）适合（）不适合3. 您的教室窗户是否经常打开？（）经常（）偶尔（）从不五、视力保健知识1. 您是否了解近视的危害？（）是（）否2. 您是否了解近视的预防方法？（）是（）否3. 您是否知道如何正确佩戴眼镜？（）是（）否4. 您是否愿意参加视力保健知识讲座？（）是（）否六、其他建议请在此处提出您对近视防控工作的意见和建议：_________________________再次感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将对我们今后的工作产生重要影响。

学生近视人数调查问卷模板

尊敬的学生朋友们：您好！为了了解我国学生近视现状，分析近视原因，并为预防和控制近视提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级（）高中一年级（）高中二年级（）高中三年级3. 您所在的城市：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（）是（）否5. 您近视的度数是多少？（请填写具体数值）（）度6. 您的近视是在什么年龄开始的？（）3岁及以下（）4-6岁（）7-9岁（）10-12岁（）13-15岁（）16岁及以上7. 您认为您的近视是由于以下哪些原因造成的？（可多选）（）长时间看书、写字（）长时间使用电子产品（）户外活动时间不足（）睡眠不足（）遗传因素（）其他（请说明：__________）三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上10. 您每天睡眠时间大约是多少？（请填写具体时间）（）6小时以内（）6-8小时（）8小时以上四、预防措施11. 您知道哪些预防近视的方法？（可多选）（）保持正确的读写姿势（）定期做眼保健操（）增加户外活动时间（）减少电子产品使用时间（）保持充足的睡眠（）定期进行视力检查（）其他（请说明：__________）12. 您认为学校和家庭在预防近视方面应该采取哪些措施？（可多选）（）加强近视防控教育（）改善教室照明条件（）增加户外活动时间（）定期组织视力检查（）限制电子产品使用时间（）加强家长监督（）其他（请说明：__________）感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷交给班主任或学校相关人员。

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）

关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）第一篇：关于小学生近视问题调查问卷关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是3、你从几岁开始近视？（）A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他5、你是否经常做眼保健操？（）A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）第二篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。

我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。

“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。

本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。

通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。

并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。

一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————4.您大概从什么时候发现自己近视的————6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———7.您经常戴的眼镜是A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是A．方便，戴上舒服B.可以矫正视力C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看D.生活工作需要E.其他——9.你的近视知识来源于哪里？A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D 睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼H 其他---11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E 滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否13.您如何看待近视A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。

近视调查表

近视调查表第一篇：近视调查表1、你近视吗？（）A近视B不近视2、你是怎么近视的?()A、长时间看电视或电脑引起的。

B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。

C、其他。

3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()A、近视，度数高。

B、近视，度数不高。

C、不近视。

4、你经常认真做眼保健操吗？（）A、是的。

B、不是的。

5、你现在近视的度数是？（）A、100度以下。

B、500度以下。

C、500度以上。

第二篇：近视情况调查表[推荐]近视情况调查表1.你是否近视A.是B.否2你近视的原因是什么？A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他3.你说从什么时候开始近视的？A.小学B.初中C.高中D.不记得4.你知道你近视的成因吗？A.知道B不清楚C 略知5.你知道如何预防近视吗？A.知道B.不清楚C.略知6.你是否做眼保健操？A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况7.如果你近视你会定期去检查视力吗？A有B.很少C.从不D.其他E.无8.你知道如何正确使用眼睛吗？A.知道B.略知C.不知道D.无9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？A.会B.偶尔.C.从不10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？A.会B.有时C.从不第三篇：小学生近视调查表小学生近视调查表性别：男女年龄：1、是否近视A是B不是（如选此项请跳过第2题、第3题）2、近视度数A100度B200度C300度D400度E500度F600度G600度以上3、发现近视时间A先天B幼儿园年级（请在上填上数字）4、下面哪些是你经常做的A长时间看电脑或电视B在强光或暗处看书C躺着或坐车时看书D睡眠不足E其他5、你认为视力不好是什么原因造成的？A遗传B用眼习惯C其他第四篇：小学生近视调查表小学生近视调查表近视的: 据调查,我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。

全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。

研究中学生近视情况调查问卷

研究中学生近视情况调查问卷
1、你是否近视？
A、是
B、否
2、引起你近视的原因？
A、先天性近视
B、上网
C、看电视
D、看书
3、你认为近视是否应常带眼镜？
A、是
B、不是
C、偶尔
4、你会经常做眼保健操？
A、经常
B、偶尔
C、不做
5、你的眼镜价格在什么范围内？
A、100~500元
B、500~1000元
C、1000元以上
6、你认为带眼镜是美的表现，还是丑化你？
A、美化
B、丑化
C、一般
7、你喜欢什么牌子的眼镜
A、太平洋
B、精益
C、宝岛
D、其它＿＿
8、你认为假性近视和反光，是否需要戴眼镜
A、需要
B、不需要
9、你认为做眼保健操是否能改善视力？
A、是
B、否
10、你更趋于带隐形眼镜还是普通眼镜？
A、隐形
B、普通
C、换着带
问答题
1、你平时是如何保护眼镜的？
2、你平时哪些习惯会导致近视？
3、你常对自己是近视而烦恼吗？为什么？
4、你知道哪些眼镜导致的不良反应？。