中国妇女人乳头瘤病毒感染和子宫颈癌的流行病学研究现状及其疫苗预防前景

万方数据
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出子宫颈的癌前改变，而早期检测癌前改变是预防 子宫颈癌的有效防治策略。
近年来，全国进行了多项ＨＰｖ感染与子宫颈 癌的流行病学调查”。１，如在山西、江西、河南、新 疆、深圳、上海和北京等地区对不同年龄组的妇女进 行了子宫颈癌和ＨＰｖ基因型别的检测。研究结果 显示：在子宫颈癌高发的农村地区和大城市的５２１８ 名妇女中，２０～５４岁妇女的生殖道高危型ＨＰｖ平 均现患率相近，分别为１４．６％和１３ ８％，但显著高于 世界发达国家同年龄的现患率（５％～１０％）。而这 同一人群低危型ＨＰｖ现患率分别为２．１％和 ４．４％。高危型ＨＰｖＤＮＡ现患率的年龄分布呈先 高后低，再度升高的现象，其年龄曲线存在显著的双 高峰特点。这或可诠释我国部分地区出现子宫颈癌 高发的原固。通过这些研究还可以了解到我国不同 地区、不同人群的Ｈｒｖ感染现患率以及相应的 ＨＰｖ分型的数据．从而为将来我国开展ＨＰｖ疫苗 的人群预防提供基线资料。
法则是采用疫苗进行病因的群体预防。目前研究成 功的两种ＨＰｖ预防性疫苗仅音有可阻自我组装成 ＨＰｖ病毒样颗粒（ｖＬＰ）的主要衣壳蛋白Ｌ１。这些 颗粒不含病毒遗传物质ＤＮＡ，固此币能复制，没有 感染性。两种疫苗都针对ＨＰｖｌ６和１８型，这两个 基因型导致垒球大约７０％的子宫颈癌病例。在英、 美、德、巴西、新加坡等几十个国家进行的大规模 ＨＰｖ疫苗试验及２—５年的随访结果显示：两种预 防性ＨＰｖ疫苗对１６～２４岁的从未感染过ＨＰｖ的 妇女，在预防ＨＰｖ持续感染和相关子宫颈病变方 面显示了非常好的效果。已接种疫苗的妇女不但可 以ｊｌｌ防持续和暂时的ＨＰｖｌ６／１８感染，而且还可以 预防与ＨＰｖｌ６／１８相关的癌前病变。ＨＰＶｌ６持续 和暂时感染的保护率分别为１００％和９１％，疫苗可 以预防几乎１００％的由相关基固型导致的子官颈癌 前病变。其中的一种ＨＰｖ疫苗还针对导致子宫颈 低度病变和大部分生殖器疣的ＨＰＶ６和１１型感染， 有效率为９５％～９９％。疫苗不仅可以预防疾病的发 展，而且还可以阻止病毒在妇女生殖道的复制，阻止 传染给新的性伴侣”９。２“。大量科研结果证明：ＨＰｖ 感染引起的子宫颈癌是可以通过接种疫苗来预防。
三、我国子宫颈癌ＨＰｖ型别分布与其他地区 流行病学数据的异同
Ｂｏｓｃｈ等”４ ｏ通过对来自２２个国家１００８份子宫 颈鳞癌活检标本的ＰｃＲ检测，发现９３％的肿瘤中 都可以检测到ＨＰｖ ＤＮＡ，且各国间的差异无统计 学意义。有关世界范围内子宫颈癌标本中ＨＰｖ型 别分布的荟萃分析发现““，按照降序排列，子宫颈 癌中最常见的ＨＰｖ型别依次是１６、１８、４５、３１、３３、 ５８、５２、３５、５９、５６、６、５１、６８、３９、８２、７３、６６和７０。 ＨＰｖ型别还与子宫颈癌的病理类型有关，在于宫颈 鳞状上皮细胞癌中ＨＰｖｌ６是主要的型别（４６％～ ６３％），其次是ＨＰｖｌ８（１０％～１４％）、４５（２％～ ８％）、３ｌ（２％～７％）和３３型（３％～５％）；在子宫颈 腺癌中，ＨＰＶｌ８则是主要的感染型别（３７％～ ４１％），其次是ＨＰｖｌ６（２６％～３６％）和４５型（５％～ ７％）。在所有地区绝大部分子宫颈癌与ＨＰｖｌ６或 １８相关，大约１／４的子宫颈癌与其他型别的ＨＰｖ有 关，而型别分布则具有地区性差异，如ＨＰｖ４５在非 洲很常见，而ＨＰｖ３９和５９型仅在美洲中部和南部 出现，ＨＰｖ５２和５８型则在亚洲妇女中检出率较高。
度较低的人群中，子宫颈癌的发病较多。我国子宫 颈癌发病率农业人口高于非农业人口，而且患者大 多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。这在客 观上也反映了社会经济发展情况对子宫颈癌发病的 影响。
关于子宫颈癌的发病年龄，各国报道不一。我 国的子宫颈癌发病通常在３５岁以后，高峰年龄在 ４５～４９岁之间。在山西省开展的两项多种子宫颈 癌筛查方法的比较研究结果显示““”ｌ，在１１ ０００多 名３５～４５岁的农村妇女中，子宫颈高度上皮内瘤变 （≥ｃｌＮ２）的现患率为４．４％，病例中的９５％都感染 了高危型ＨＰｖ，危害尤为严重。我国有医院报道近 ５０年子宫颈癌的平均发病年龄逐渐走低，由１９５５— １９６４年的５６岁降至１９９５—２００４年的４４岁；年轻子 官颈癌患者（≤３５岁）的构成比由３．４％升至 ２４ ９％”…。我国著名女演员李媛媛和梅艳芳相继 患子宫颈癌英年早逝就是最典型的例子。
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中国妇女人乳头瘤病毒感染和子宫颈癌的 流行病学研究现状及其疫苗预防前景
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·述评·
乔友林
子宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿 瘤，在发展中国家尤其如此。据世界范围统计，其发 病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。 ２００２年全球估计有４９．３万的子宫颈癌新发病例， ２７．４万妇女死于该病，其中８３％的子宫颈癌发生在 发展中国家，占发展中国家女性肿瘤的１５％；而在 发达国家，子宫颈癌仅占女性肿瘤的３．６％…。在已 建立了筛查制度的发达国家和一些发展中国家的流 行病学资料显示，子宫颈浸润癌发病率和死亡率已 经大幅度下降，但在一些发展中国家和地区子宫颈 癌仍是妇女主要公共卫生问题之一，其发病率与死 亡率居高不下，部分地区呈现子宫颈癌年轻病例增 多的现象”Ｉ。与发达国家的妇女相比，我国仅有少 数妇女能够得到规范的子宫颈癌前病变的筛查服 务。防治工作中存在的主要问题之一是缺乏病因学 预防的手段以及经济有效的筛查和早诊早治方案。
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宫颈病变类型的妇女中，ＨＰＶｌ６型最为常见，该结 论与世界范围和亚洲的Ｍｅｔａ分析所得结论相一 致‘１ ５‘”】。ＨＰｖｌ６、１８、５８、５２和３１型是我国子宫颈 癌病例中最常见的５种ＨＰｖ型别。ＨＰｖ５８是我国 北方和南方乃至亚洲地区子宫颈癌标本中均为第３ 位最常见的ＨＰｖ型别。可见ＨＰｖ５８是在我国子 宫颈癌妇女中继ＨＰｖｌ６和１８之后的另一重要的 ＨＰｖ优势型别。在我国大陆高度鳞状上皮病变 （ｈｉｇｈ－ｇｒａｄｅ ｓ（１ｕａｒｎｏｕｓ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ １ｅｓｉｏｎ，ＨＳＩＬ）、 低度鳞状上皮病变（Ｉｏｗ—ｇｒａｄｅ ｓｑｕａｍｏｕｓ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａＩｌｅｓｉｏｎ，ＬｓＩＬ）和正常妇女中为第２和３ 位最常见ＨＰｖ型别为ＨＰｖ５８和５２型，提示 ＨＰｖ５２是除ＨＰＶ５８型之外的另一重要ＨＰｖ型别， 总体上ＨＰｖ５２是子宫颈癌中第４种最常见ＨＰＶ 型别。
四、ＨＰｖ疫苗对我国子宫颈癌防治工作的意义 在过去半个多世纪，我国医学战线上的科研和 医务工作者历尽艰辛，运用有限的资源，按照币同地 域、不同人群所能承受的保健标准，积极开展了子宫 颈癌的预防与控制。对于子宫颈癌主要依靠早诊早 治，不断地筛查病例和治疗患者。由于国家经济和 卫生资源的限制，有组织的筛查计划至今还很难实 施。人们期待着一种新的方法能从源头上消除子官 颈癌，从而有效地降低子宫颈癌的发病率“…。 但最为理想、且能从根本上防范子宫颈癌的办
不同子宫颈病变中ＨＰｖｌ６／１８的累积感染率可 反映ＨＰｖｌ６／１８预防性疫苗对该宫颈病交的可能预 防能力。尽管世界范围内不同地区ＨＰｖｌ６／１８的累 积感染率略有不同。从亚洲地区的６７％到欧洲和 北美的７３％～７６％。数据显示ＨＰｖｌ６／１８型在子宫 颈癌中感染率为６９ ６％，该结果与ｓｍｉｔｈ等”７１的 Ｍｅｔａ分析中显示的世界范围内ＨＰｖｌ６／１８型在子 宫颈癌中７０％的感染率非常接近。提示目前含有 ＨＰｖｌ６／１８型疫苗可能预防我国７０％的子宫颈癌， ＨＰｖｌ６、１８、５８、５２和３ｌ型对子宫颈癌可能有８３％ 的预防作用，而ＨＰＶｌ６、１８、５８、３３、５２、３１、３５和４５ 对子宫颈癌可能有高达８９％的预防作用。ＨＰｖｌ６／ １８的感染率在ＨｓＩＬ和ＬｓＩＬ中分别为５９ １％和 ３２．３％，提示该疫苗可能预防中国约６０％的ＨＳＩＬ 和３２％的ＬＳＩＬ。另外一个与世界范围结论一致的 是：在子宫颈癌病例中ＨＰｖｌ６为子宫颈鳞癌中的 最常见ＨＰｖ型别，而在子宫颈腺癌中ＨＰｖｌ８为最 常见ＨＰｖ型别。
二、我国子宫颈癌流行病学研究现状 根据２０世纪７０年代及９０年代两次全国性死 亡原因调查资料，我国子宫颈癌的高发区主要集中 在中西部地区，不论在省区市或县的分布都有聚集 现象，且农村高于城市、山区高于平原。如以陕西省 略阳县为中心，向西北及东北方向延伸，构成秦岭山 脉西端的高发地带；山西晋东南地区襄垣县、阳城县 等环太行山高发地带以及位于南部新疆的和田与喀 什地区。过去的２０年中，由于诊断和治疗技术的进 步，一些地区子宫颈癌死亡率大幅下降，但中西部的 某些地区子宫颈癌的发病率和死亡率却居高不下， 如甘肃省武都县、山西省阳城县等，子宫颈癌死亡率 高达３６．０／１０万１８１，超过全国子宫颈癌死亡率的１０ 倍，远高于世界平均水平（８．Ｏ／１０万）。据我国９０ 年代死亡抽样调查结果显示，子宫颈癌死亡率超过 ５／１０万以上者有甘肃、山西、陕西、湖南、江西、内蒙 古等省区，形成一个自北向南的高死亡率的条形地 带。死亡率较低的有天津、上海、北京等大城市以及 黑龙江、吉林等东北地区和云南等省。 近来有关宫颈癌的病因学研究表明”’“”，生殖 道感染高危型ＨＰＶ是我国妇女子官颈癌和ＣＩＮ高 发的主要危险目素。ＨＰｖ感染与子宫颈癌关系的 研究提示。不同职业和社会经济状况的人群其ＨＰｖ 感染率不同，而ＨＰｖ感染率是影响子宫颈癌发病 率的最重要因素。一般来说，在经济收入和教育程
我国最近完成的两项中国与亚洲妇女子宫颈中 ＨＰｖ型别分布的Ｍｅｔａ研究结果显示：我国与亚洲 子宫颈癌妇女中的总ＨＰｖ感染率较一致，分别为 ８２．７％和８５ ９％。并首次发现我国北方和南方地区 ＨＰｖ型别总感染率较一致，分别为北方（８３ ９％）和 南方（８１ ５％），差异无统计学意义。在我国不同子
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作者单位：１０００２１北京，中国医学科学院肿槽研究所肿瘤流行 病学研究室
致消除的第一个恶性肿瘤，子宫颈癌疫苗的问世在 人类征服癌症道路上无疑具有里程碑的意义。２００６ 午３月在世界卫生组织和联合国人口基金会召开的 子宫颈癌防治会议上，重点讨论的议题是怎样再币 重蹈乙型肝炎疫苗的覆辙，让发展中国家尽快共享 子宫颈癌疫苗这一人类科学进步的成果”１。
近年来子宫颈癌防治研究取得了三大突破性进 展。首先确立了高危型人乳头瘤病毒（ＨＰｖ）感染 是子宫颈癌发生的必要条件。其相对危险度（尺尺） 或比值比（０Ｒ）高达２５０。归因危险百分比（Ａ刚ｕ） 超过９５％；ＨＰｖ阴性者几乎不会发生子宫颈癌 （９９％ＮＰｖ）。其次是对子宫颈癌巴氏涂片筛查方 法的突破：目前新发展的薄层液基细胞学（ＬＢｃ）和 检测ＨＰｖＤＮＡ的新技术，显著提高识别高度病变 的敏感度（提高１５％～３０％），大大降低了假阴性，可 用于粗筛高风险人群；如果合理运用ｌ；上上筛查方法， 可查出９８％以上的早期病例，使子宫颈癌的筛查和 早诊早治达到一个新的水平。最后ＨＰｖ预防性疫 苗已获成功。２００６年６月，首个子宫颈癌预防性疫 苗经过丁长达十多年的临床研究终于获准上市，成 为人类历史上第一个癌症疫苗。子宫颈癌也将由此 成为人类通过注射疫苗、筛查和早诊早治来预防以
一、我国妇女ＨＰｖ感染状况 全球大量流行病学调查和实验室研究数据均证 明．几乎所有子宫颈癌病例（９９％）都与生殖器官感 染ＨＰｖ有关…。ＨＰｖ感染是生殖道最常见的病毒 感染。大约有４０种刁＝同的ＨＰＶ基因型可以感染男、 女性的生殖器，包括阴茎区域皮肤、女性外阴、肛门、 阴道内壁、子宫颈和直肠。两种“高危”基因型 （ＨＰｖｌ６和１８）与垒球范围内绝大多数上述相关部 位的癌症有关。两种“低危”基因型（ＨＰＶ６和１１） 导致筛查中发现的一部分低度子宫颈上皮内瘤变 （ｃＩＮｌ）以及９０％以上的生殖器疣。ＨＰｖ感染率高 低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。 ＨＰｖ感染一般通过性生活传播，通常没有临床 症状。在大多数国家，ＨＰＶ感染十分常见。垒世界 妇女中，约有３亿无临床症状的ＨＰｖ感染者，其中 每年约有１０％～１５％的新病例。年轻的性活跃妇女 ＨＰｖ感染率最高（２０％～４０％），感染的高峰年龄在 １６～２０岁。对于一般具有正常性行为的妇女，子宫 颈至少感染一种ＨＰｖ的终生累积概率可高达 ７０％。由于ＨＰｖ可检出期比较短【２—３年），估计 ＨＰｖ感染的发病率近似于患病率。虽然大部分妇 女ＨＰｖ感染后，一般在８—１０个月左右便可自行消 失，但仍有大约５％～１０％的３５岁ｌ；【上妇女不能自 动清除ＨＰＶ，呈现持续感染状态。这些持续感染 ＨＰｖ的妇女，有更高的风险发生子宫颈癌前病变。 如果不经治疗，癌前病变可能在２０年左右间进展为 子宫颈癌。妇女还可反复感染ＨＰｖ，也可同时感染 几种型别。在ＨＰｖ持续感染期问，我们可以检查