13-DRG付费医院绩效评价与管理

0.30
0.19
0.17
0.16
0.10
0.12
0.10
0.10
0.00
全部
三级医院
二级医院
高风险组死亡率%
20.00
18.00
16.00
14.00
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
18.77
17.26
14.18
12.94
全部
11.64
10.94
三级医院
2016
2017
二级医院
高权重2分 高权重2病
2组数
例数占比
析病例数 例数占比
（权重>5）
综合医院
CMI
分析
病例数
全市
1
3225349
74
147726
4.58%
27
21127
0.66%
A医院
0.96
99526
69
6875
6.91%
20
485
0.49%
B医院
1.07
49407
50
1851
3.75%
13
390
0.79%
C医院
1.03
低权重的病种收治越多，权重小于1的DRG组例数构成比越高，CMI越低
医院诊治水平
复杂疑难病例的治疗效果或治疗结果，与CMI无直接关系
收治病例数
CMI为平均难度，仅与结构有关，与例数无直接关系
病案首页数据质量
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
高权重1组数
（权重2.5-5）
高权重
1分析
病例数
高权重
高权重1病
启动实际付费
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
假设某疾病组支付标准10000元，患者自付自费比例40%，分三种
情况，分析费用分担情况。
实际费用(元)
8000
10000
12000
患者分担(元)
3200
4000
4800
医保补偿(元)
6800
6000
5200
医院结余(元)
2000
0
-2000
医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本
➢ 2016-2017年，心血管内科急危重
病例救治能力提升
➢ 高风险组死亡率由14.18%降低至
12.94%。其中，三级医院高风险组
死亡率由11.64%降低至10.94%，二
级医院高风险组死亡率由18.77%降
低至17.26%。2017年高风险组死亡
率最低的医院为0
0.20
2016
中低风险组死亡率%
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
心血管内科
➢ 以心血管内科DRGs绩效评价
为例，本报告共纳入20162017年数据质量合格的831万
专科病例为样本，对心血管
内科专科进行分析
➢ 纳入分析的病例数中，2016
年年出院例数100例以上涉及
1824家医院，2017年年出院
例数100例以上1867家医院
– 错手术操作及编码、漏手术操作及编码可造成分组错误，影响低风险组
准确性；
– 低编可造成低风险死亡率升高，高编可造成低风险组死亡率降低。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
• 低风险组死亡率的影响因素
二、死亡病例病例是否完整报送：目前发现个别医院存在故意假报病例情况
三、医院类型：专科医院（如妇产医院）存在风险的病例通常转综合医院治
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
北京地区二级以上医疗机构医疗服务管理及重点专科评价指标
维度
能力
指标
评价内容
DRG 组数
治疗病例所覆盖疾病类型的范围
总权重
住院服务总产出
综合医院每床位权重
每床位的住院服务产出
病例组合指数(标化 CMI)值 各学科治疗病例的平均技术难度水平
效率
安全
费用消耗指数
治疗同类疾病所花费的费用
• 促进公立医院综合改革政策落地
见效。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
一级指标
二级指标
医疗质量
运营效率
持续发展
满意度评价
功能定位
资源效率
人员结构
质量安全
收支结构
人才培养
患者满意度
合理用药
费用控制
学科建设
医务人员满意度
服务流程
经济管理
信用建设
✓ 4项一级指标
✓ 14项二级指标
✓ 55项三级指标：其中26项国家监测指标
பைடு நூலகம்
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
医疗安全
➢ 2016-2017年，心血管内科医疗安
全有显著提升
➢ 中低风险组死亡率由0.17%降低至
0.10%。其中，三级医院中低风险
组死亡率由0.16%降低至0.10%，二
级医院中低风险组死亡率由0.19%
降低至0.12%。2017年中低风险组
死亡率最低的医院为0
90262
64
4974
5.51%
20
946
1.05%
D医院
1.07
27230
51
1920
7.05%
10
153
0.56%
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
权重>5
权重>5
权重2.5-5
权重2.5-5
权重1-2.5
权重1-2.5
权重0.5-1
权重0.5-1
权重<0.5
权重<0.5
0
5000
10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000
本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源
都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。
CMI将作为平衡不同医院收治患者难度的系数，调整绩效考核
中部分指标。
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
CMI的主要影响因素
•
–
–
•
–
•
–
•
医院收治病种的结构
高权重的病种收治越多，权重大于1的DRG组例数构成比越高，CMI越高
医疗服务效率
5.00
费用消耗指数
4.00
3.00
2.00
1.00
0.82
0.81
0.98
0.97
0.65
0.66
0.00
全部2016
全部2017
三级医院2016 三级医院2017 二级医院2016 二级医院2017
3.50
3.00
时间消耗指数
➢ 2016-2017年，心血管内科费用效
率略有上升
➢ 费用消耗指数的中位数由0.82降低
并发症与合并症组
– 伴一般并发症与合并症DRG组难
度大于不伴并发症与合并症组
权重（初
步测算）
1.02
0.6
0.45
0.99
0.9
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
采用低风险组死亡率评价医疗安全，利用各DRG病例的住院死亡率对不同DRG
进行死亡风险分级。具体计算方法如下：
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
至0.81。其中，三级医院费用消耗
指数的中位数由0.98降低至0.97，
二级医院费用消耗指数的中位数由
0.65上升至0.66。2017年费用效率
较高的医院费用消耗指数（下四分
位）为0.63
➢ 2016-2017年，心血管内科时间效
率保持稳定
➢ 2016年、2017年时间消耗指数的中
位数均为1.00。其中，三级医院时
疗，导致死亡患者较少，低风险组死亡率有时为“0”
四、高敏感性：由于低风险组死亡率极低（1/10000），医院实际收治的低
风险病例数一般低于10000例/年，该指标极其敏感，与医院收治的低风险病
例数量有关；当分解到各个低风险DRG组后，不同年份、医院间数值波动更
大，全国不同医院收治病种的差异，可能导致每年度变化缺乏规律
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
低风险组病例
死亡率通过
DRG评价
住院次均费用
增幅通过CMI
调整
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
CMI（Case-Mix Index）：病例组合指数
病例组合指数CMI
某DRG费用权重 该医院该DRG的病例数
该医院全体病例数
国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
80
70
60
50
40
30
20
10
0
54
43
56
45
35
全部2016
全部2017
37
三级医院2016 三级医院2017 二级医院2016 二级医院2017
2.50
2.00
CMI
➢ 2016-2017年，心血管内科医疗
服务广度上升
➢ DRG组数中位数由43上升至
45。其中，三级医院DRG组数
2017年均为0.89。2017年医疗
服务难度最大的医院CMI为
2.28
DRG组数
医疗服务能力
1.50
1.18
1.00
0.98
0.99
1.19
0.89
0.89
0.50
0.00
全部2016
全部2017
三级医院2016 三级医院2017 二级医院2016 二级医院2017
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
的中位数由54增加至56，二级
医院DRG组数的中位数由35增
加至37。2017年医疗服务广度
最大的医院DRG组数为68
➢ 2016-2017年，心血管内科医疗
服务难度略有提升
➢ CMI的中位数由0.98上升至
0.99。其中，三级医院CMI的
中位数由1.18上升至1.19，二
级医院CMI的中位数2016年、
统（HQMS）和国家医疗质量管理与
控制信息网（NCIS）收集的2016年
至2017年3017家医院1.6亿住院病案
首页数据
➢ 本次评估基于按疾病诊断相关分组
（Diagnosis Related Groups，DRGs）
医疗服务绩效评估方案，围绕住院
服务“能力”、“效率”和“医疗安全”三
个维度进行评估
间消耗指数的中位数由1.04降低至
1.03，二级医院时间消耗指数的中
位数由0.94上升至0.96。2017年时
间效率较高的医院时间消耗指数
（下四分位）为0.88
2.50
2.00
1.50
1.00
1.00
1.00
1.04
1.03
0.94
0.96
0.50
0.00
全部2016
全部2017
三级医院2016 三级医院2017 二级医院2016 二级医院2017
时间消耗指数
治疗同类疾病所花费的时间
低风险组死亡率
疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率
DRG组数
CMI
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家卫生
健康委
临床专科
DRG绩效
评价
➢ 本报告对2016年至2017年呼吸内科、
心脏大血管外科，眼科等13个临床
专科进行评价
➢ 样本为全国二、三级医院的临床专
科，数据来自国家医疗质量监测系
其他诊断填写完整正确率
主要诊断编码正确率
其他诊断编码正确率
手术及操作编码正确率
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
1
01
目 录
2
3
03
CONTENTS
4
5
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
按照“顶层设计、模拟测试、
实际付费”三步走的思路，
确保2020年模拟运行，2021年
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
DRG付费医院绩效评价体系
组织管理和制度建设
医
疗
行
为
医疗服务能力
资源使用效率
医疗质量
费用控制
病案质量
患
者
满
意
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
组织管理和制度建设
➢ 通过组织管理和制度建设考核以反映医疗机构是否积极参与到
DRG付费中，并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
规范行为，优化资源
利用
杜绝过度医疗服务
DRG
付费
医院盈收=
支付标准-病人一次住院诊疗成本
医疗质量安全
抑制新技术发展
医疗机构
医生
例
均
费
用
平
均
住
院
日
缩减诊疗项目
控制不合理费用增长
医保
卫健委
医保欺诈
医
疗
质
量
分解住院
推诿重患
低码高编
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
效运行
➢ 管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、
绩效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
病案质量
➢ 直接影响 DRG分组和付费标准测算的准确性，DRG付费的医疗机
构规范诊疗情况
主要诊断选择正确率
主要手术及操作选择正确率
住院病案首页填报完整率
住院病案首页填报准确率
2017
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
• 要坚持公益性导向、属地化管理
和信息化支撑，
• 推动三级公立医院在发展方式上
由规模扩张型转向质量效益型，
• 在管理模式上由粗放的行政化管
理转向全方位的绩效管理，
• 促进收入分配更科学、更公平，
实现效率提供和质量提升，
RE19-恶性增生性疾病的化学治疗和/或
大部分DRG组依据其他诊断，可分 其他治疗
为伴严重、伴一般、不伴并发症与 RU14-恶性增生性疾病的支持性治疗
（住院时间＜7天）
合并症
– 同类病种/手术，伴严重并发症 OB23-剖宫产，伴并发症与合并症
与合并症DRG组难度大于伴一般
OB25-剖宫产，不伴并发症与合并症
住
院
死
亡
率
的
自
然
对
数
0
-1
-2
-3
高风险
+1s
-4
-5
均数
-6
-7
-8
-9
-10
-1s
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
• 低风险组死亡率的影响因素
一、病案首页的数据（编码）质量
– 主要诊断选择、诊断（编码）和手术操作（编码）等决定了DRG分组，
– 错诊断及编码、漏诊断及编码可造成分组错误，影响低风险组准确性；
B
潞河病例数
A
协和病例数
0%
10%
20%
B
潞河构成比
30%
A
协和构成比
40%
50%
国家医疗保障局CHS-DRG培训讲义
主要诊断选择错误
（拉高CMI）
例：以肿瘤放化疗为目的住
院的患者，主要诊断选择
为原发/继发肿瘤。
漏填其他诊断和手术操作
（拉低CMI）
DRG
RB19-急性白血病高剂量化学治疗和/或
其他治疗