入院记录(青光眼)

姓名：xxx 工作单位：无

性别：女住址：xxx

年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10

职业：无记录时间：2017-09-06 10:00

籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属

民族：苗族可靠程度：可靠

婚姻：已婚电话：

主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。

现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。

个人史：出生于贵州并久居此地。否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。无特殊不良生活习惯，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。

月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。

28—30天

家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。

以上病情陈述属实，病史陈述者签名：

年月日时

体格检查

T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅未见畸形，口唇未见紫绀。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及明显肿大，颈静脉未见怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。心界不大，未见心前区搏动，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，未扪及明显肝脾及包块，肾区无扣痛，Murph’s征（—），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形、活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。生殖器未查。

眼科检查

眼别右左

视力0.120.02

色觉能辨红绿色觉能辨红绿色觉

光定位

眼位眼球眼眶眼睑居中

运动正常

未扪及包块

下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm×3mm，无内外翻、

倒睫

居中

运动正常

未扪及包块

无内外翻、倒睫

泪器无畸形、无溢脓及分泌物无畸形、无溢脓及分泌物结膜无充血无充血

巩膜无明显黄染、结节无明显黄染、结节

角膜稍水肿、Kp（―）稍水肿、Kp（―）

前房中央前房中深，周边前房约1/2CT、Tyn（―）中央前房中深，周边前房虹膜纹理清晰纹理清晰

瞳孔圆、直径约6mm、对光反射灵敏圆、直径约5mm、对光反

晶状体混浊、核Ⅱ级混浊、核Ⅱ级玻璃体混浊（+）混浊（+）

眼底视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见

眼压31mmHg46mmHg

其他暂缺。

病史小结

1、患者王少英，女，74岁。

2、主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。

3、现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

4、既往史：患者对“青霉素”药物过敏；余既往史无特殊。

5、眼科查体：VOD：0.12；VOS：0.02；右眼下睑中部可见一褐色新生物隆起，大小约3mm

×3mm，结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约6mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界清晰，色苍白，C/D≈0.9，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；左眼结膜无充血，角膜稍水肿，中央前房中深，周边前房约1/2CT，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约5mm，对光反射灵敏，晶状体混浊、核Ⅱ级，玻璃体混浊（+），眼底：视盘边界欠清晰，色苍白，眼底豹纹状改变，黄斑中心凹反光未见；眼压：右眼31mmHg，左眼46mmHg。

6、辅助检查：常规心电图：窦性心律，怀疑轻度的ST-T异常，逆时钟转位。

初步诊断：1、双眼青光眼（性质待定？）2、双眼年龄相关性白内障3、右眼下睑新生物。

最后诊断：

病历审阅者：病史记录者：

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