新城小学学生每日行动轨迹、健康记录表
学生及家长行动轨迹、体温登记表(打印A4版)
本人前一天行动轨迹
父亲前一天行动轨迹
母亲前一天行动轨迹
前一天行动轨迹
前一天行动轨迹
体温：早：中：晚：
体温：早：中：晚：
体温：早：中：晚：
体温：早：中：晚：
体温：早：中：晚：
以上填报均属实，如有隐患，一切后果自负。家长签字：
学生及家长行动轨迹、体温登记表
日期：班级：姓名：早晨体温：
本人前一天行动轨迹
父亲前一天行动轨迹
母亲前一天行动轨迹
前一天行动轨迹
前一天行动轨迹
体温：早：中：晚：体温：源自：中：晚：体温：早：中：晚：
体温：早：中：晚：
体温：早：中：晚：
以上填报均属实，如有隐患，一切后果自负。家长签字：
学生及家长行动轨迹、体温登记表
学生行踪健康登记卡附件1
教育系统
2020年秋季入学学生行踪、健康登记卡
学校
姓名
性别
班级
学校名称
家庭详细住址
1.暑假期间是否到过国内中高风险地区？
是□
否□
返新后是否满14天
是□ 否□
是否进行核酸检测
是□ 否□
核酸检测结果
2.暑假期间是否到过境外？
是□否□Biblioteka 核酸检测时间是□ 否□
核酸检测结果
3.暑假期间是否出省、出市？
是□
否□
返新后是否满14天
否□
返新天数
是□
4.入校前14天身体健康状况
有无发热、咳嗽、胸闷等不适状况
有□
无□
5.第四项如填“有”请继续填写
症状：
是否就医
是□
诊断结果：
否□
痊愈情况：
目前身体状况
能否按时入校学习
家长签字：
学生签字：
日期：2020.8.31
注： 1.所填信息内容必须真实有效；2.时间填写截止时间为入校时间
学生体温、咳嗽、运动轨迹统计表
姓 名性别身份证号码家 庭 住 址籍 贯日 期体温是否咳嗽2月10日37.1否2月11日37.1否2月12日37.1否2月13日37.1否2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日2月29日姓 名性别身份证号码家 庭 住 址学校202上交日期：2020年___月____日说明：1、本人填写所有内容均属实，若有虚假，愿承担全部法律责任；2、法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治年以上七年以下有期徒刑。
学校202上交日期：2020年___月____日籍 贯日 期体温是否咳嗽3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日3月12日3月13日3月214日3月15日3月16日3月17日3月18日3月19日3月20日3月21日3月22日3月23日3月24日3月25日3月26日说明：1、本人填写所有内容均属实，若有虚假，愿承担全部法律责任；2、法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治年以上七年以下有期徒刑。
年龄身体状况健康健康健康健康年龄校2020年学生体温、咳嗽、活动轨迹统计表手机号码云南省姚安县活动轨迹（具体地址）病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或有传染严重危险的，处校2020年学生体温、咳嗽、活动轨迹统计表手机号码身体状况活动轨迹（具体地址）病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或有传染严重危险的，处班级址）备注的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三班级址）备注的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三。
6.1班返校前14天健康与行程轨迹记录表
家长签字：_______________
在京共同居住
人数（不含学
人
生本人）
共同居住人4：
健康
状况
当日所在地 （省-市-区）
差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌；⑩ 异常，在“健康状况”一栏填写相应症状，如 写）
安民学校
校区学生及共同居住人健康状况与行程轨迹记录表
家长签字：_______________
姓名
性别
开学前 天数
每日记录
体温 当日所在地 (°C) （省-市-区）
班级
校区
学生本人
患病就诊情况
症状
传染病名称 就诊时间
诊断医疗 机构
在京居住 详细地址
共同居住人1：
监护人 电话
共同居住人员情况
共同居住人2：
共同居住人3：
健康 状况
当日所在地 健康 当日所在地 健康 当日所在地 （省-市-区） 状况 （省-市-区） 状况 （省-市-区）
8
10月1日
7
10月2日
6
பைடு நூலகம்
10月3日
5
10月4日
4
10月5日
3
10月6日
2
10月7日
1
10月8日
填表说明：1.监测时间为返校前14天内。2.此表所指体温为腋下体温温度。3.症状：①发热；②咳嗽；③咽痛；④胸闷；⑤呼吸困难；⑥轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌 其它 若出现以上情况，请在相应的表格内填写与内容对应的序号，若无填“否”。4.共居住人员较多时，可另附同样记录纸在相同日期内继续填写。5.共同居住人若有健康异常，在“健康状况”一栏填写相应症状 父亲有①，就诊情况请另附空白纸填写。6.所有另附记录纸需与本记录一起，在报到时一并提交。（本表中的红色字为填写样例，请您阅后删除红色字，然后根据实际按要求填写）
小学学生健康监测记录表
班级
学生姓名
性别
出生年月
身份证号
家长
电话
父：
母：
登记日期
14日内体温监测情况
有无发热、咳嗽、乏力等症状。如有请说明具体情况。
有无接触情况，如接触确诊或疑似人员、中高风险地区人员等（如有请说明具体情况）。
有无共同生活的境外回国家庭成员或亲朋（如有请说明具体情况）。
是否有中高风险地区旅居史（如有请说明具体情况）。
上午
下午
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日பைடு நூலகம்
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
家长签字：
学生行踪和健康明白卡-
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月4日
当日具体位置
是否在
家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月5日
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月6日
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月7日
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月8日
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月9日
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
5月10日
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
小学班个人行踪和健康明白卡
一、个人基本情况家长签字：
基本情况
学生姓名
性别
联系电话
班级
父亲姓名
母亲姓名
身份证号
家庭住址
二、个人每日行踪及健康ห้องสมุดไป่ตู้况
日期
当日具体位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
学生周末行踪和健康情况登记表
周六（月日）
周日（月日）
健康状况
体温及症状
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
学生签名：
监护人签名：
年 月 日
注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.如有特殊情况请添加附页书写说明。4.请认真填写，签好名字，返校时作为健康情况凭证，未携带此凭证者不允许入校。
学生周末行踪和健康情况登记表
学生姓名
性别
年级、班级
出生年月
身份证号
郑州家庭住址
路 社区 号楼 单元 号
家庭主要成员
姓名
工作单位
健康状况
联系方式ห้องสมุดไป่ตู้
父亲
母亲
其他家庭成员
周末去向(无外出不填): 交通工具：
何时出发
何时返回
途经停留地点
外出同行人员(无外出不填)
是否接触疫区地区（含境外疫区）人员
周末身体状况（体温、症状情况等）
小学2022春季复学前14天师生行程、健康管理信息采集表(1)
区、封控区、管控区内，或 14
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码
早体温
晚体温
日内曾到过上述区域；②本人 或家庭同住人员从外市返滨， 尚未按有关规定完成健康管 理；③仍在集中隔离、居家隔 离、居家健康监测期内；④有
活动轨迹
发热、干咳、乏力、咽痛、嗅
（ 味）觉减退、腹泻等症状的。
⑤都没有
本人现郑重承诺：
本人承诺
2022 春季复学前 14 天师生行程、健康管理 信息采集表
姓名
班级（科室、级部）
身份证号
情形
天数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 返校当天
复学前 14 天 是否有国内 中、高风险等 疫情重点地 区旅居史
是 否
监测日期
4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17
本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 家长（教师）签名：
日期： 年 月 日
联系方式
健康排查（流行病学史筛查）
复学前 14 天是否有 境外旅居 史
复学前 14 天居 住社区是否发 生疫情
属于下面哪种情形
是否解除医学隔离 观察
是否核酸检测 为阳性
□是 □是
□确诊病例
□是
□是
否
否
□无症状感染者
□否
否
□密切接触者
不属于
以上都不是
以下情况
①实际居住地在中高风险地
学生行踪记录表
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.5.11
当日
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.5.11
当日
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
XXXX小学学生个人行踪和健康情况档案
一、个人基本情况
基本情况
学生姓名
性别
出生年月
班级
家长姓名
联系电话
家庭成员
家庭住址
二、个人每日行踪及健康情况
日期
2020.4.25
当日
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.4.26
当日位置体温（来自）健康情况有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.4.27
当日
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.4.28
当日
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.4.29
当日
位置
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
体温（度）
健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
学生暑假去向健康状况记录表模版
学生暑假去向健康状况记录表模版
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
确定是
1. 学生姓名
2. 电话号码
3. 是否在中风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
4. 是否在高风险地区所在地市？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
5. 是否在高风险地区所在区县？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
6. 是否在中风险地区？(请在粤省事疫情区域查询 )
是否
7. 目前所在的位置(省/市/县/镇)
8. 是否有接触中高风险区人员
9. 是否是新冠密切接触者
是否
10. 是否在境外
是否
11. 返东莞是否进行核酸检测
是(阴性)否是(阳性 )
12. 对应上提供的信息真实负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
确定是。
学生个人行踪和健康档案
2020.8.21当日位置来自是否在家隔离体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.22
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.23
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.24
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.25
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
2020.8.26
当日位置
是否在
家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
XXX小学学生个人行踪和健康情况档案
家长您好！为做好疫情防控工作，根据上级通知要求，请各位家长认真填写开学前14天个人行踪和健康情况档案表，不得有漏报、瞒报、错报现象，如因情况不属实造成影响的，后果自负!
一、个人基本情况：
基本情况
学生姓名
性别
出生年月
班级
家长姓名
联系电话
家庭成员
家庭住址
二、个人每日行踪及健康情况
备注
2020.8.30
当日位置
是否在家隔离
体温及健康情况
有无外出（外出地点省、市、县）
外出时间
返回时间
备注
新城小学学生每日行动轨迹、健康记录表
新城小学学生每日行动轨迹、健康记录表
班级： 姓名： 联系电话：
填表须知：1.此表每班每人一张,按日期每天记录,一直记录到开学的那一天。
2.内容要更新及时，数据真实，行动轨迹记录准确，比如：一天中多次出家门，要多次如实填写。
填表须知：1.此表每班每人一张,按日期每天记录,一直记录到开学的那一天。
2.内容要更新及时，数据真实，行动轨迹记录准确，比如：一天中多次出家门，要多次如实填写。
3.表格中，“中途外出”指学生出家门，与人接触，比如：随家人外出买菜，要记录买菜地点（外出目的地）。
4.开学时，将此表交给班主任老师。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新城小学学生每日行动轨迹、健康记录表
班级： 姓名： 联系电话：
填表须知：1.此表每班每人一张,按日期每天记录,一直记录到开学的那一天。
2.内容要更新及时，数据真实，行动轨迹记录准确，比如：一天中多次出家门，要多次如实填写。
填表须知：1.此表每班每人一张,按日期每天记录,一直记录到开学的那一天。
2.内容要更新及时，数据真实，行动轨迹记录准确，比如：一天中多次出家门，要多次如实填写。
3.表格中，“中途外出”指学生出家门，与人接触，比如：随家人外出买菜，要记录买菜地点（外出目的地）。
4.开学时，将此表交给班主任老师。