中学生视力情况的调查问卷

中学生近视调查表

中学生近视调查表近年来，中学生近视问题成为了一个备受关注的话题。

为了了解中学生近视的现状以及相关原因，我们进行了一项中学生近视调查。

本调查共有1000名中学生参与，以下是我们得出的调查结果和分析。

调查结果显示，调查对象中有85%的中学生视力存在不同程度的问题，其中近视占比最高，达到75%。

另外，还有10%的中学生患有其他眼部疾病，例如弱视、斜视等。

仅有15%的中学生视力正常。

在近视中，近视度数集中在300度以内的中学生最多，约占近视学生的60%。

而近视度数在300度以上的中学生占比相对较少，约为40%。

这说明中学生的近视问题主要集中在轻度到中度程度，但也不容忽视近视度数较高的个体。

进一步的分析还明确了中学生近视的原因。

其中，近距离用眼过度是主要原因之一，占比达到60%。

这主要是因为中学生在学习过程中需要长时间注视书本、电脑或手机屏幕，缺乏正确用眼姿势和适当休息，导致眼睛疲劳和近视的产生。

另外，遗传因素也占了一定比例，约有30%的中学生近视问题与家族近视史有关。

此外，不良用眼习惯也是中学生近视的重要原因之一，占比为20%。

比如，长时间用眼不集中、阅读姿势不正确、看手机或电视时不注意保护眼睛等。

这些不良用眼习惯会加剧眼睛疲劳和视力下降的风险。

接下来，我们还对中学生的近视防控意识进行了调查。

结果显示，仅有40%的中学生对预防近视有一定的认识，并且采取了相关的预防措施。

而大多数中学生对近视的认知较浅，仅是听过或了解过相关信息，但并未付诸行动。

综合上述调查结果，中学生近视问题是一个值得关注的社会问题。

针对这一问题，我们应当采取以下措施：首先，加强中小学眼保健教育，提高中学生对近视的认识和预防意识。

学校应该普及眼保健知识，教导学生正确用眼姿势，并鼓励他们定期进行室内和室外的眼睛放松和锻炼。

其次，家长应该积极参与中学生近视的防控工作。

家庭环境对中学生的视力健康有着重要影响，家长应该引导孩子养成良好的用眼习惯，限制使用电子产品的时间，提供良好的照明条件和舒适的阅读环境。

关于青少年近视的调查问卷

关于青少年近视的调查问卷亲爱的同学：您好！现在随着学业负担的增重，竞争的日趋激烈，不少同学都患上了近视。

近视给他们带来的困扰不言而喻。

全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。

因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。

为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了进一步了解青少年近视情况及引起近视的相关因素，我们组织了这次问卷调查。

请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意见。

填表须知：请您在符合您的情况的括号内打“√”性别：（）男（）女年龄：（）岁1, 您的眼睛近视吗？（）不近视（）近视2，您的近视程度如何？（）100度以下（）100—200度（）200—300度（）300—400度（）400—500度（）500度以上3，您何时开始配戴眼镜的？（）小学（）初中（）高中（）大学4，您的戴镜时间为？（）1年（）2年（）3年（）4年及以上5，您身边大部分同学近视吗？（）不是（）是6，您配戴的是何种眼镜？（）框架式眼镜（）隐形眼镜7，您认为导致您近视的原因是什么？（选答项，请您按最主要原因记为1，其次原因记为2，再次原因记为3，…，最小为7，把序号排列在括号内）（）遗传因素（）环境污染﹤空气污染﹥（）不注意用眼卫生（）挑食导致营养不良（）不良的读写习惯（）长时间看电视，用电脑（）过强或过弱的光线下学习8，您一般间隔多长时间检查视力？（）每季度一次（）每半年一次（）每年一次（）不一定（）无此意识9，对于眼保健操，您是？（）经常做（）偶尔想起了就做（）不做10，您是否长期用眼一次性超过1小时？（）不是（）是，但不超过两小时（）是，且超过两小时11，您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？（）没变（）严重（）不严重12，您觉得近视对您的生活及工作有何影响？（）没影响（）工作不好找（）麻烦（）其他13，你认为充足的睡眠对保护视力重要吗？（）重要（）一般（）不重要14，近视影响您的社交活动，如交友，升学求职及专业的选择吗？（）特别严重（）比较严重（）稍有一点（）没有15，您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗？（）特别多（）比较多（）稍有一点（）没有16，您认为应该如何防止近视？（多选项）（）注意用眼卫生（）养成良好的坐姿（）多吃含维生素A的食物（）长时间看书后须向远处眺望（）不要长时间看电视，用电脑17您平时是否对眼睛有所保护？（多选项）（）向远处眺望（）冷／热敷眼睛（）滴眼药水（）做眼保健操（）没有（）其他18，如果您觉得还有什么我们没有考虑到的需要补充的，请在下面注明：眼睛是人的心灵之窗，请大家一定要保护好自己的眼睛。

儿童视力现状调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童青少年的视力健康状况，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集儿童在视力保护、生活习惯、学习环境等方面的信息，以期为我国儿童视力健康教育工作提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别是：A. 男B. 女2. 您孩子的出生年月是：（格式：YYYY年MM月）3. 您孩子目前就读年级是：A. 幼儿园B. 小学C. 初中D. 高中4. 您孩子的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、视力状况5. 您孩子是否近视？A. 是B. 否6. 您孩子近视程度是：A. 轻度B. 中度C. 重度7. 您孩子是否佩戴眼镜？A. 是B. 否8. 您孩子戴眼镜的时间是：A. 每天B. 需要时C. 不需要时三、生活习惯9. 您孩子每天使用电子产品的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时10. 您孩子每天户外活动的时间是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时11. 您孩子每天阅读时间（包括课外阅读和作业阅读）是：A. <1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. >3小时12. 您孩子每天看电视、玩手机等距离是多少？A. <1米B. 1-2米C. 2-3米D. >3米四、学习环境13. 您孩子学习时使用的桌椅高度是否合适？A. 是B. 否14. 您孩子学习时所在房间的照明条件是否良好？A. 是B. 否15. 您孩子所在教室的照明条件是否良好？A. 是B. 否16. 您孩子所在学校是否定期组织视力检查？A. 是B. 否五、视力保护措施17. 您孩子是否了解保护视力的重要性？A. 是B. 否18. 您孩子是否知道如何保护视力？A. 是B. 否19. 您孩子是否定期做眼保健操？A. 是B. 否20. 您是否支持并鼓励孩子参加户外活动？A. 是B. 否请您根据实际情况认真填写以上问卷，如有疑问，请您及时与我们联系。

近视相关调查问卷

近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。

为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。

调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。

如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。

关于视力调查问卷模板

一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。

为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。

本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

二、调查对象本问卷适用于我国中学生。

三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。

您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。

请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。

祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。

2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。

3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。

4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。

5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。

视力问卷调查表20问题

视力调查问卷l、你想拥有一双靓丽，健康的眼睛吗?()A想B不想C非常想2、你的视力是多少知道吗?()A知道B不知道3、除了学校体检,你多久检查一次视力?()A 3个月B半年C一年D从不4、你知道经常玩手机,玩电脑，看电视对视力的影响吗?()A知道B无所谓C不知道5、你有躺着看书的习惯吗? ()A有B没有C偶尔6、你是否参加固定的有规律的体育运动?()A有B没有C偶尔7、你吃饭挑食吗?() .A挑 B不挑食 C有点 D不吃菜8、你完成作业所需的时间大概是多少?()A一小时左右 B二小时左右 C三小时左右 D四小时左右9、发现视力不好时你会选择什么?()A顺其自然 B戴眼镜 C眯眼看 D视保恢复视力10、如果有方法可以保持甚至提升你的视力,你会努力去做吗?() A会B不会C看情况11、你喜欢吃甜食吗?()A喜欢B不喜欢12、你从小经常感冒,吃药，挂水吗?()A经常B偶尔13、父母亲有近视的吗?()A父亲B母亲C都是D都不是14、是否有台灯?台灯是LED的护眼灯吗?()A有 B没有 C是护眼灯 D不是护眼灯 E不清楚15、你知道戴眼镜影响以后的大学专业，影响就业吗?()A影响B可能会C不知道D不影响C以后再说16、你知道戴眼镜后视力会增长()A不知道 B知道 C听说过17、在家看书写字的光线充足吗？()A适宜 B过强 C暗18、教室或者工作环境光线如何()A不错 B一般 C差19、是否经常躺着看书或者在晃动的车内看书()A从不 B偶尔 C经常20、你认为看不清就应该马上佩戴眼镜吗？()A不应该 B检查再说 C应该立马佩戴。

初一学生视力调查问卷模板

尊敬的同学们：您好！为了了解我校初一学生的视力状况，以便更好地开展近视预防工作，特开展此次视力调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）初一（1）班（2）初一（2）班（3）初一（3）班（4）初一（4）班（5）其他二、视力状况3. 您目前的视力状况：（1）正常（2）近视（3）远视（4）弱视（5）散光4. 您近视的程度：（1）轻度（2）中度（3）重度5. 您近视的时间：（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上6. 您是否佩戴眼镜？（1）是（2）否7. 您佩戴眼镜的类型：（1）近视眼镜（2）远视眼镜（3）隐形眼镜（4）其他三、日常用眼习惯8. 您每天使用电子产品的时间：（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上9. 您每天阅读的时间：（1）1小时以内（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上10. 您看书或使用电子产品的距离：（1）30厘米以内（2）30-50厘米（3）50-70厘米（4）70厘米以上11. 您使用电子产品时是否保持正确的姿势？（1）是（2）否12. 您是否经常做眼保健操？（1）是（2）否四、家庭环境13. 您家庭照明条件：（1）良好（2）一般（3）较差14. 您家庭室内温度：（1）适宜（2）偏高（3）偏低15. 您家庭成员中是否有近视者？（1）有（2）无五、其他16. 您认为导致近视的主要原因是什么？（1）长时间使用电子产品（2）不良的用眼习惯（3）遗传因素（4）其他17. 您认为预防近视最有效的方法是什么？（1）控制电子产品使用时间（2）保持良好的用眼习惯（3）定期进行视力检查（4）其他感谢您参与本次调查，祝您身体健康，视力良好！【问卷结束】。

视力调查问卷模板范文

尊敬的受访者：您好！为了了解我国居民视力状况，我们特开展本次视力调查。

您的参与对我们非常重要，请您在百忙之中抽出几分钟时间，协助我们完成这份问卷。

您的回答将严格保密，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）自由职业者（）农民（）其他二、视力状况5. 您目前的视力状况：（）正常（）近视（）远视（）老花眼（）其他6. 您近视或远视的度数是多少？（仅限近视或远视人群填写）（）近视：______度（）远视：______度7. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否8. 您佩戴眼镜的时间有多长？（）1年以内（）1-3年（）3-5年（）5年以上9. 您是否进行过激光手术或其他视力矫正手术？（）是10. 您是否患有其他眼部疾病？（）是（）否三、视力影响因素11. 您认为以下哪些因素对您的视力有影响？（可多选）（）长时间使用电子产品（）阅读姿势不正确（）照明条件不佳（）遗传因素（）其他：______12. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上13. 您在阅读时，是否保持良好的姿势？（）是（）否14. 您在照明条件不佳的情况下阅读或工作吗？（）是（）否15. 您是否有定期进行眼部检查的习惯？（）否四、视力保护措施16. 您认为以下哪些措施有助于保护视力？（可多选）（）合理用眼，避免长时间连续用眼（）保持良好的阅读姿势（）定期进行眼部检查（）保持良好的照明条件（）其他：______17. 您是否有进行视力保护方面的学习或培训？（）是（）否18. 您对视力保护方面的知识了解程度如何？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交给我们。

视力健康调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了了解我国居民的视力健康状况，提高人们的用眼卫生意识，我们特开展本次视力健康调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 职业：（1）学生（2）教师（3）医生/护士（4）公务员（5）企业员工（6）自由职业者（7）其他二、视力状况4. 您目前的视力状况：（1）正常（2）近视（3）远视（4）散光（5）其他5. 您近视或远视的度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400-500度（6）500度以上6. 您是否戴眼镜？（1）是（2）否7. 您戴眼镜的时间有多长？（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上三、用眼习惯8. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）大约是多少？（1）1小时以下（2）1-3小时（3）3-5小时（4）5小时以上9. 您在阅读或看屏幕时，通常保持的距离是多少？（1）30cm以内（2）30-50cm（3）50-80cm（4）80cm以上10. 您是否经常做眼保健操？（1）是（2）否11. 您是否了解如何保护视力？（1）是（2）否四、视力问题12. 您是否有以下视力问题？（可多选）（1）眼睛干涩（2）视力模糊（3）眼睛疲劳（4）头痛（5）其他13. 您是否因为视力问题影响到了日常生活？（1）是（2）否五、其他14. 您认为影响视力的主要因素有哪些？（可多选）（1）长时间使用电子产品（2）阅读姿势不正确（3）用眼卫生不良（4）遗传因素（5）其他15. 您对视力保护的看法和建议：（1）________（2）________感谢您的参与！祝您视力健康，生活愉快！。

班级视力调查问卷模板

尊敬的同学们：为了了解我们班级同学的视力状况，以及预防和改善视力问题，我们特此开展本次视力调查。

请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

您的信息将仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）15岁以下（）15-18岁3. 年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级二、视力状况4. 您的裸眼视力情况：（）正常（）轻度近视（）中度近视（）高度近视（）远视5. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否6. 您佩戴眼镜的度数是多少？（）100度以下（）100-200度（）200-300度（）300-400度（）400度以上7. 您是否经常感到眼睛疲劳、干涩或视力模糊？（）是（）否8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上三、生活习惯9. 您每天睡眠时间是多少？（）6小时以下（）6-8小时（）8小时以上10. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食11. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？（）1小时以内（）1-2小时（）2小时以上四、视力保护措施12. 您是否定期进行视力检查？（）是（）否13. 您是否有以下视力保护措施？（）合理用眼，减少长时间连续用眼（）保持良好的用眼姿势（）定期进行眼部按摩（）注意眼部卫生（）使用护眼灯（）其他：（）五、意见和建议14. 您对班级视力保护工作有什么意见和建议？（）感谢您参与本次视力调查问卷，祝您视力健康！【班级】【填写日期】。

中学生近视情况调查表

竭诚为您提供优质文档/双击可除中学生近视情况调查表篇一：关于中学生得近视眼的调查问卷关于中学生得近视眼的调查问卷亲爱的同学：近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。

因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。

希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！1.您的性别（）a.男b.女2.你是否已经近视（）a.是b.不是3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...（）a.学习导致b.都是电子产品惹的祸c.疾病或天生的不幸d.不注意用眼e.饭堂饭菜营养不足4.您是怎样发现自己已近视的a.学校体检b.感觉c.到医院验眼时发现d.其他5.您几岁开始近视？（）a.天生b.6~12岁，小学c.12～15岁，初中d.高中6.你近视的度数是（）a.100↓b.100-200c.200-300d.300-400e.400↑F.其他7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗（）a.有b.没有c.不清楚8.你觉得眼保健操有用吗？（）a.一点用都没b.有用c.不知9.您现在近视了，您后悔过吗（）a.有b.没有c.无感觉10.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗….a.会b.不会）（篇二：初中生近视情况调查问卷初中生近视情况调查问卷(中学生近视情况调查表) （注：请务必根据你的实际情况认真填写）建议用时：5—8分钟班级：姓名：性别：一、单项选择。

1、你近视吗？（）（温馨提示：如果不近视则无需填写第3题）a、近视b、不近视c、远视d、弱视2、你知道你的视力吗？a、≥5.0（1.0以上）b、4.7--4.9（0.5—0.8）c、≤5.6（0.5以下）d、不知道3、你知道你的近视度数吗（取最差眼的度数，若两眼相差太大则请选e。

远视、弱视可不填）a、-100以下b、-100到-300c、-300以上d、不知道e、两眼视力不匀4、你平时每天学习时间（不算课堂）是多少小时？a、1b、2c、3d、更多5、你一般睡眠多少小时？a、6b、7c、8d、更多6、你上学时一般看电视多少小时（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多7、你一般玩手机或用智能触屏电子产品多长时间（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多8、你一般使用电脑多长时间（连续）？a、0.5b、1c、1.5d、更多二、勾选是非。

近视问卷调查

近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。

A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。

全国视力残疾调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国视力残疾的现状、成因、影响以及相关需求，我们特开展此次全国视力残疾调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、视力残疾情况5. 您是否为视力残疾？（1）是（2）否6. 您的视力残疾程度：（1）轻度（2）中度（3）重度（4）极重度7. 您视力残疾的原因：（1）遗传因素（2）疾病因素（3）外伤因素（4）其他8. 您视力残疾后，对日常生活、学习、工作等方面产生了哪些影响？（1）生活自理能力下降（2）学习、工作受到影响（3）社交活动受限（4）心理压力增大（5）其他三、康复需求9. 您是否接受过视力康复治疗？（1）是（2）否10. 您对视力康复治疗的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为目前视力康复治疗在哪些方面需要改进？（1）治疗技术（2）治疗方法（3）康复设备（4）康复服务（5）其他12. 您对视力康复训练的需求：（1）视力训练（2）生活技能训练（3）心理辅导（4）就业指导（5）其他四、政策与支持13. 您是否了解国家有关视力残疾的政策？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解14. 您对国家视力残疾政策的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为国家在视力残疾领域还需在哪些方面加强支持？（1）政策扶持（2）资金投入（3）康复设施建设（4）康复人才培训（5）其他感谢您抽出宝贵时间参与此次调查！您的意见对我们非常重要，我们将认真分析调查结果，为我国视力残疾防治工作提供有益参考。

学生视力不良及影响因素专项调查表

学生视力不良及影响因素专项调查表学生视力不良及影响因素专项调查调查日期：_______调查地点：_______调查对象：学生群体（年级/班级/学校/地区）问题：1. 你是否有视力不良的问题？a) 是b) 否2. 如果是，你的视力问题已经被确诊并得到治疗吗？a) 是b) 否3. 如果是，你接受了何种治疗？a) 戴眼镜b) 使用隐形眼镜c) 进行矫正手术d) 其他（请注明）4. 你是否经常感到眼睛疲劳或不适？a) 是b) 否5. 你的家庭成员中，是否有人有视力问题？b) 否c) 不确定6. 你是否长时间近距离使用电子设备（如手机、电脑、平板等）？a) 是b) 否7. 你是否经常在光线较弱或不适宜的环境下读书或学习？a) 是b) 否8. 你是否经常进行户外活动？a) 是b) 否9. 你是否注意书写或使用电子设备时保持正确的姿势和距离？a) 是b) 否10. 你是否晚上熬夜？a) 是b) 否11. 你的饮食中是否缺乏维生素A或其他有益于眼睛健康的营养物质？b) 否c) 不确定12. 除视力问题外，你是否有其他眼部问题，如干眼症或结膜炎等？a) 是b）否备注：请在适当的选项旁标记“√”，或根据实际情况填写具体内容。

感谢您参与此次视力不良及影响因素专项调查！您的回答对于我们研究和改善学生眼健康非常重要。

所有信息将保密，并仅用于研究目的。

近年来，学生视力问题呈现出日益严重的趋势，给他们的身心健康带来了不小的困扰。

为了深入了解学生视力不良的情况及影响因素，我们进行了一项专项调查。

调查结果将有助于我们找出问题所在，并提出相应的解决措施，以改善学生的视力健康。

调查中，我们询问了学生们是否存在视力问题，并了解了他们是否接受过治疗。

结果显示，百分之六十的学生表示他们有视力不良的问题，其中只有百分之四十的学生已经接受了治疗。

这表明仍有相当一部分学生没有得到及时的诊断和治疗，需要引起我们的重视。

在接受治疗的学生中，大多数选择了佩戴眼镜作为主要治疗方式，而少数人选择了使用隐形眼镜或进行矫正手术。

青少年视力情况问卷调查

青少年视力情况问卷调查亲爱的同学：近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。

因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。

希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！1.你的性别？A：男B：女2.你的年龄；A：7-11 B：12-14 C：15-18 D：7岁以下3.你的年级段：A：小学B：初一，初二C：初三D：高一，高二E：高三4.你的眼睛的近视情况：A：未近视B：近视但不戴眼镜C：近视已戴眼镜D：不清楚E：近视只上课戴眼镜F：远视1)您的近视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上2)您的远视度数是多少：A：100度及以下B：100-300度C：300-500度D：500度以上5.你佩戴的是哪种眼镜：A：OK镜B：框架眼镜C：多焦点镜片6.你戴眼镜时间有多久？A：一年B：两年C：三年D：三年以上7.你是从什么时候近视的：A：小学前B：小学C：初中D：高中E：天生8.你是怎么发现近视的：A：学校体检B：感觉C：到医院检查眼睛D：其他9.你多久时间复查一下眼睛：A：3个月以内B：3-6个月C：6个月以上D：看不清楚了复查E：不复查10.你父母近视吗：A：近视（近视度数为）B：不近视11.你对近视的原因及其他相关问题了解吗：A：了解B：有一定了解C：不是很了解D：不了解12.你认为眼睛近视后对自己的影响：A：影响很大B：影响不大C：没有影响13.你平时是否注意对眼睛有所保护：A：非常注意B：比较注意C：不是很注意D：不注意14.平时如何保护眼睛；A：做眼保健操B：使用药物（例如眼药水）C：适当休息放松双眼D：其他15.您是否认真地做眼保健操：A：正确且认真B：认真但不一定正确C：正确但不一定认真D：有时认真16.你认为是否有必要做眼保健操：A：有必要B：没必要17.你认为市面上的药物，例如眼药水能帮助你保护或者恢复视力吗？A：能B：不能18.你都在什么状态下使用电子产品：A：走在路上的时候B：乘坐交通工具的时候C：在床上躺着的时候D：坐着的时候看手机19.你一般持续使用电子产品的时间：A：30分钟以下B：30-60分钟C：60-90分钟D：90分钟以上20.你在每周户外运动的时间：A：30分钟以下B：30分钟-1小时C：1-3小时D：3-5小时E：5小时以上21.你认为户外运动和使用电子产品哪个更让你感到放松？A：户外运动B：使用电子产品22.你是否会经常感到眼睛干涩：A：是B：否当你眼睛干涩时，你会做什么：23.你认为哪些方法可以缓解用眼疲劳（多选题）：A：认真做眼保健操B：用眼一段时间后眺望远处C：减少使用电子产品的时间D：使用电子产品时佩戴防蓝光眼镜E：躺在床上或趴着看书F：滴眼药水G：其他24.你认为以下哪些是正确的用眼习惯（多选题）：A：在逆光或光线不足的情况下看书，使用电子产品B：看书30分钟后做眼保健操，眺望远处C：在乘坐交通工具时使用电子产品D：躺在床上或趴着看书E：长时间盯着太阳看25.您认为患近视的原因是什么？（多选题）A：遗传B：看电视，玩手机C：看书学习时间太久或姿势不正确D：其他。

关于视力状况的调查问卷

对于视力情况的检盘问卷您好，为了更好的认识您的视力情况，更好的保护您的眼睛，剖析造成视力降落的原由，追求预防近视的有效方法，我们设计了一份检盘问卷，希望您照实填写，感谢！1、你有注意你弟用眼习惯吗？A、老是B、常常C、有时D、从不2、在家看书写字的光芒充分吗？3、看电视的距离？A、＞ 4 米B、3—4 米C、2—3 米D、＜ 2 米4、"看电视电脑的时间？A、＜ 1 小时B、1—2 小时C、2—3 小时D、＞ 3 小时5、"每日回家后连续写作业看书或许用电脑工作的时间？A、＜ 1 小时B、1—2 小时C、2—3 小时D、＞ 3 小时6、"每日睡眠几个小时？A、＞ 10 小时B、8—10 小时C、6—8 小时D、＜ 6 小时7、"平常歇息时能否到户外活动或做眼保健操？A、老是B、常常C、有时D、从不8、能否常常躺着看书或在晃动的车内看书？A、从不B、有时C、常常D、老是9、平常写字看是或操作电脑的姿势正确吗？A、老是B、常常C、有时D、从不10、"教室或许工作环境光芒如何？A、不错B、一般C、差11、"您以为近视能够防治吗？A、能够防治B、可防不可以治C、不知道D、不可以防治12、"您以为看不清就要立刻配眼镜吗？A、不该当B、检查再说C、不知道D、应当配眼镜A、适合B、过强C、偏暗D、暗13、"近视防治应采纳如何的举措？A、综合举措防治B、选择单调产品C、配眼镜D、充耳不闻14、"请写下你对于对于改良视力问题的其余建议。

视力检查现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国民众的视力检查现状，提高全民视力健康水平，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私。

请您根据实际情况认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）农民（5）其他二、视力检查情况4. 您是否定期进行视力检查？（1）是（2）否5. 您多久进行一次视力检查？（1）每年一次（2）每半年一次（3）每季度一次（4）每月一次（5）不定期6. 您在何处进行视力检查？（1）医院（2）眼镜店（3）社区卫生服务中心（4）其他7. 您进行视力检查的原因是什么？（1）视力模糊（2）眼睛不适（3）预防近视（4）其他8. 您在视力检查过程中是否遇到过以下问题？（1）排队时间长（2）检查费用高（3）检查过程复杂（4）检查结果不准确（5）其他三、视力问题与需求9. 您是否患有近视、远视、散光等视力问题？（1）是（2）否10. 您近视或远视的度数是多少？（1）100度以下（2）100-200度（3）200-300度（4）300-400度（5）400度以上11. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（1）是（2）否12. 您对视力矫正产品的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您认为以下哪些因素对视力健康影响较大？（1）长时间使用电子产品（2）不良用眼习惯（3）遗传因素（4）环境污染（5）其他14. 您希望政府和社会在哪些方面加强对视力健康的关注？（1）提高视力检查普及率（2）降低视力检查费用（3）改善视力检查环境（4）加强视力健康教育（5）其他感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！祝您身体健康，视力良好！[调查机构名称][调查时间][联系方式]。

关于中学生近视情况的调查问卷

关于中学生近视情况的调查问卷
关于中学生近视情况的调查问卷
随着学习任务和工作压力的增加，近视的人也越来越多，对此我们展开了一个课题研究，望您能参与此次的调查问卷，谢谢合作！
一、 1.你的职业是？
A.普通工作者
B.学生
2. 你的年纪是
A.青少年
B.中老年
3. 你的眼睛近视吗？
A.是
B.否
4. 你带眼镜吗？
A.是 B否
5. 你平常是否会注意避免用眼过度？
A.是
B.否
6. 你平常是否会做眼保健操？
A.是
B.否
7.你认为近视对你的生活有影响吗？
A.有 B没有
8. 你是否认为近视是可以避免的？
A.是
B.否
二、对于近视你有什么看法？。

中学生近视情况调查问卷模板

中学生的近视现象日趋严重，为了更进一步了解中学生的视力情况，故要进行中学生近视情况调查问卷，通过对中学生视力情况的调查使我们认识到中学生患近视的严重性。

通过调查报告，向同学们传达近视的危害，从而使广大学生们认识到要更好地保护眼睛。

调查对象：中学生
调查内容：中学生近视情况，造成中学生近视的原因
调查方法：采用问卷调查形式，针对中学生调查设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。

具体可参考以下问卷范文：
Q1：你的性别
男
女
Q2：是否认真做眼保健操？
是
否
Q3：每天上网，看电视多长时间？
一小时以内
两小时以内
出周末外几乎不看电视，不上网
Q4：你一般学习时的光线如何
充足
不足
一般
Q5：请问你是否近视？
是
否
Q6：请问你的近视是从什么时候开始的
小学以前
小学
初中
高中
Q7：你眼镜的度数是多少
小于300度
300度-600度
600度以上
Q8：你近视后
会戴眼镜
会去治疗
搁置不管
Q9：你近视原因？
经常看电视玩电脑
用眼不卫生
先天性遗传
Q10：你的近视底数是否逐年加深？
是
否
Q11：你配眼镜场所？
医院
近视眼镜店
小眼镜店
其它
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学生视力行为调查表(家长用)

麻烦修改完善一下学生视力行为调查表（家长用）尊敬的家长：您好。

为了更好地了解学生在家庭的用眼行为习惯，探求引起学生近视的主要因素并为近视防治措施提供依据，特些开展此项调查。

本调查采用匿名填写方式，请家长根据真实情况如实选择下列问卷的选项，谢谢。

注：请在“（）”中填写你的选择。

1．（）你的小孩是否近视？A：是B：否2．（）若小孩近视，发现至今已经多少年了？A：1年以内B：1-3年C：3年以上3．（）你的小孩回到家里是否经常运动？A：是B：否4．（）你在周六日是否经常带小孩进行户外活动？A：是B：否5．（）周一到周五，你的小孩在家里做作业，平均花去时间？A：1小时内B：1-2小时C：2-3小时D：3小时以上6．（）你的小孩在做作业时，中途有没有休息一下？A：有B：没有7．（）你的小孩在家里是否喜欢经常看电视？A：是B：否8．（）你的小孩在家里，平均每天看电视的时间是？A：少于1小时B：1-2小时C：2小时以上9．（）你的小孩在家里是否经常利用手机上网？A：是B：否10．（）你的小孩在家里是否经常使用手机玩游戏？A：是B：否11．（）你的小孩在家里使用电脑的时间，平均每天？A：少于1小时B：1-2小时C：2-3小时D：3小时以上12．（）你的小孩在家里使用电脑主要是？A：学习B：玩游戏C：浏览网页D：看电影13．（）你的小孩是否有偏食的习惯？A：有B：没有14．（）你是否给小孩买过保护视力有的保健品？A：是B：否15．（）你是否经常纠正你小孩不良的用眼习惯？A：是B：否C：不了解正确用眼习惯16．（）你觉得你的小孩在家里的睡眠是否充分？A：是B：否17．你觉得引起你小孩近视最主要的三个因素是？A：_________________________________________________________________B：__________________________________________________________________C：__________________________________________________________________ 18．你的性别___________，年龄___________，职业__________。