钢板螺钉内固定术-骨科手术讲解

钢板螺钉内固定术

这种内固定术多用于长管骨骨折，比较牢靠，临床应用较多。但缺点是切口长，软组织分离和骨膜剥离较广泛，骨折端的血运受损较重，愈合较慢。

[适应症]

1.四肢长管骨骨干横折或短斜折，手法复位、外固定失败或其它原因不能行手法复位、外固定者。

2.全身多发性骨折或一骨多处骨折，全部用手法复位、外固定处理有困难者，可考虑对1～2处手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，施行钢板螺钉内固定术。

3.骨折畸形愈合或不愈合需施行手术治疗时（如切骨矫形、骨移植等），多需同时应用钢板作内固定，以恢复骨支架。

4.骨畸形切骨矫正术（如股骨转子下切骨术或股、肱骨髁上切骨术）后，可用预制的成角钢板或加压成角钢板（如髁钢板等）固定。

5.某些长斜形、螺旋形、蝶形粉碎性骨折亦可用加压螺钉及平衡钢板固定，可有效地抵消扭转、剪刀和弯曲应力。

6.干骺端粉碎性骨折或缺损，为保护移植骨及碎骨片，以防压缩，用支柱钢板固定，可起到架桥作用，保证植骨愈合[图1]。

图1 钢板螺钉内固定术适应症(1)(2)

图2 钢板的要求

⑴钢板的横断面呈弧形，孔有斜面

⑵正确的钢板、螺钉固定

图3 钢板的种类

⑴直形长钢板

⑵成角钢板

⑶成角尖形钢板

⑷转子钢板

⑸三叉形钢板

⑹圆孔加压钢板

⑺自动加压钢板和相应的螺钉头示意图

图4 加压器械

⑴加压器

⑵钻头导向器

⑶活动板手

图5 钢板螺钉内固定术

⑴用骨折固定器暂时保持骨折复位和钢板位置

⑵测量骨外径，选择螺钉

图6 用加压器行加压钢板螺钉内固定术

⑴解剖复位，拧入第一枚加压螺钉，置放钻头导向器钻孔

⑵安装加压器，用扳手轻轻旋进，使折端纵向加压

⑶利用导钻在钢板孔中心钻孔，在丝锥套引导下，用丝锥攻纹

⑷拧入第2、3枚螺钉后，用扳手进一步加压

⑸用同法拧入第4、5枚皮质骨螺钉

⑹撤除加压器，拧入最后1枚螺钉

图7 短斜面骨折辅以折块间加压

图8 自动加压钢板内固定术

⑴钢板孔设计成两个半圆柱形

⑵拧入螺钉头将顺孔的倾斜面滑移而产生加压

⑶中立导钻与偏心导钻

⑷第1枚螺钉（A）随钢板移动而处于偏心位，偏心导钻拧入第2枚螺钉（C），拧紧螺钉加压

图9 股骨骨折根据张力带原则安放钢板

⑴偏心位承重

⑵外侧为张力侧

⑶钢板承受张力

⑷张力侧折端分离

[术前准备]

1.钢板要求钢板的横断面应呈弧形，与圆形骨面可密切贴合，钢板孔应有倾斜的凹陷部，使半沉头式的螺钉头可以相应嵌入，增加固定效果，并可减少螺钉头突出而引起疼痛[图2]。

2.钢板的选择钢板种类甚多[图3]，应根据骨折部位、形态及骨的直径选用固定效果好的品种。钢板按其性能分为普通钢板和加压钢板两种，后者有圆孔（静

力加压）和自身加压钢板（动力加压）及多种特制规格钢板。现举几种常用的钢板种类如下：

直形长钢板：多用于长骨干骨折。选择钢板的长度应是断骨直径的4～5倍。一般股骨用8孔，胫骨用6孔，肱骨用4孔钢板。

成角尖形钢板：多用于股骨髁上骨折或股骨转子间切骨术。

成角钢板：用于长骨切骨矫形术。

转子钢板：用于股骨颈骨折转子间切骨术后内固定。

三叉形钢板：用于髁部Y或T形骨折。

加压钢板：较普通钢板宽厚，使用时配以加压皮质骨螺钉，利用加压器或利用特殊设计之钢板（自动加压钢板），对骨折端产生加压作用及坚强固定作用。

3.螺钉选择同螺钉内固定术。

4.加压器由加压器孔、钩及加压螺丝组成，配以活动板手和钻头导向器（导钻）使用[图4]。

[手术步骤]

（一）普通钢板螺钉内固定

1.安置钢板骨折复位后，根据钢板大小，剥离局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，将钢板安置在骨面上，并将骨折端加压靠拢，然后拧紧骨折固定器的滑动部分，骨折部与钢板即可暂时被固定在一起，但应注意露出全部钢板孔以便钻孔[图5⑴]。

2.钻孔、拧入螺钉先在钢板两端各钻一个骨孔。钻头需在钢板孔的中心垂直进钻。钻透两侧皮质骨后，用骨孔测深器测量骨的直径，加上钢板的厚度[图5 ⑵]，

按此长度选择与之等长的螺钉（除钉尖外），顺钻孔方向拧入。再按钢板各孔钻骨孔，拧入螺钉，并顺次拧紧。钻孔及安置螺钉方法同“螺钉内固定术”。

（二）加压器加压钢板螺钉内固定

在骨折复位，放好加压钢板并用持骨器固定后，在短骨折段距骨折线约1.0cm

的钢板孔上，钻一个直径为3.2mm的孔洞，要钻透两侧皮质骨。用测深器测定孔洞的深度，以便选择长度合适的螺钉。用丝锥攻出骨孔的纹路，拧入第1枚皮质骨螺钉。再次复位和固定骨折端与钢板后，置放加压器的钻头导向器，并钻3.2mm 的骨孔[图6 ⑴]。调整加压器，使其钩钩住加压钢板的端孔，并使加压器的孔对准骨孔，拧入1枚普通螺钉，以固定加压器。维持解剖复位下，用套管扳手轻轻拧紧加压器，使两折端初步纵向加压[图6 ⑵]。然后，用40mm长3.2mm直径的钻头经导向器钻孔，用丝锥攻出骨孔纹路，将第2、3枚皮质骨螺钉拧入加压钢板剩余的2个孔洞内[图6 ⑶]。注意钻孔时一定要对准钢板孔的中心，攻纹时一定要用丝锥套保护，以免丝锥被卡或周围软组织卷入而损伤。用扳手进一步拧紧加压器，使骨折端紧密连接，压力可达40～50kg[图6 ⑷]。加压后复查骨折端有无移位，如无移位，用相同方法，在有加压器侧的钢板上拧入第4、5枚皮质骨螺钉[图6 ⑸]。最后，松开、取下加压器拧入第6枚短皮质骨螺钉固定一侧皮质骨，以减少应力启遮挡[图6 ⑹]。对短斜面骨折，须辅以加压螺钉经过钢板孔斜穿骨折线，以加强固定效果[图7]。

（三）自动加压钢板螺钉内固定

应用自动加压钢板时，则勿需使用加压器。由于钢板孔是按两个半圆柱图案设计制造的[图8 ⑴]。其原理是利用球形滑动原则，即当螺钉由倾斜圆柱端拧入后，其螺钉头沿钢板孔之倾斜承重平面向水平滑动平面移动，骨折端即产生向心性水平方向的移动，从而产生加压作用[图8 ⑵]。

安置钢板后，于近折段的骨折端，在中立导钻引导下钻孔[图8 ⑶]，旋攻螺纹道，拧入第一枚皮质骨螺钉，但不拧紧，准确复位骨折，并用钩子插入钢板孔向远端牵拉钢板，这样，使第一枚螺钉处于钢板孔的偏心位上。然后于远折段骨折端用偏心导钻（承重导钻）引导[图8 ⑶]，钻偏心位孔，钻孔位置宜尽量靠近