第八章 损伤病人的护理 烧伤

3.周妹妹，5岁。双下肢、双臀部烧伤2小时就诊。患 儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水 肿明显。下列哪项判断不正确。 A.浅II度烧伤 B.烧伤面积46% C.必须抗休克 D.需住院治疗 E.愈合后无瘢痕，有色素沉着
4.例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、 前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散 在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧 痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。 颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈 焦黄色皮革样，感觉消失。 问：1、烧伤的深度和面积是多少？ 2、烧伤的程度？
发部 3 面部 3 颈部 3 双手 5 双前臂6 双上臂7 腹侧 背侧 会阴
9×1
9×2
13 13 1
9×3
双臀 5* 双大腿21 双小腿13 双足 7*
9×5+1
成年女性双臀双足各6%
面积计算口诀
三三三、五六七
十三、十三、二十一 双臀占五，会阴一 小腿十三，双足七
手掌法
以病人自己的1 个手掌（五指并 拢）的面积为1% 计算。 不论年龄、性别 均可适用。
举例：
2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下 肢烧伤，问：烧伤面积？
56%
（2）深度估计
（三度四分法）
浅度烧伤： I◦及浅Ⅱ◦烧伤
深度烧伤： 深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤
I度烧伤
仅伤及表皮浅层，生发层健在 红、肿、热、痛、烧灼感，无水泡 3~5天脱屑痊愈，无瘢痕 短期内有色素沉着
I◦烧伤-sunburn
第二节 烧伤病人的护理
概述：
烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽 及高温固体）、电能、放射线或化学 物质等致伤因子作用于人体而引起的 损伤。
临床以热力烧伤最常见。
烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、 骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一 系列病理生理变化而危急生命。
【护理评估】
（一）健康史
致伤性质——高温、电流、强酸、强碱等 受伤时间及部位 伤后处理方式及时间
（二）身体状况
1、烧伤程度估计 ｛取决于面积和深度｝
（1）面积估计 指皮肤烧伤区域占全身体 表面积的百分数。 ① 新九分法： ② 手掌法：
新九分法
适用于成人 将体表面积分成11个9%的等分，另加会阴 区1%，共100%的体表பைடு நூலகம்积 12岁以下的小儿应结合年龄计算
头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大腿13，21 （9%*5+1%）
2、 病程分期估计
休克期 36-48小时
感染期 2--4周
修复期
（1）休克期（急性体液渗出期）
严重烧伤后，最早的反应是体液渗出 热力作用→毛细血管通透性增加→大量血浆 外渗→低血容量性休克 渗出持续约36~48小时，之后开始回吸收 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施
实验室检查：白细胞计数、血红蛋白尿等 肾功能检查：尿素氮增高等
（五）治疗要点与反应
1、处理创面 目的：保护创面，防止感染，促进愈合， 最大限度恢复功能。 措施：清创、包扎疗法或暴露疗法、去痂 和植皮 2、防治休克 及早采用液体疗法维持有效循环血量 维护重要脏器功能 3、防治感染 合理有效使用抗生素 使用免疫增强疗法
（3）修复期
炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复 Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复
修复期重点是对创面进行修复，功能锻 炼，减少挛缩、畸形的发生
3、特殊部位烧伤
（1）头面颈部烧伤
常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤 肿胀明显 易发生呼吸困难、休克和脑水肿 伤后易发生感染
深度烧伤引起功能障 碍，甚至丧失劳动力 最好大张自体皮植皮 注意功能锻炼
（三）心理-社会状态
早期可有精神紧张、行为异常等恐惧性反 应； 中期因换药疼痛、手术治疗等有烦躁、缺 乏自制力等过度活动反应； 后期因面容损毁、躯体功能障碍或致残而 长期精神困扰、甚至悲观厌世。
（四）辅助检查
浅Ⅱ度烧伤

伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水泡形成 水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，1~2周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着
表皮游离 大水泡形成
基底红润 痛觉敏感
浅Ⅱ◦烧伤
深Ⅱ度烧伤
伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间， 痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3~4周，且常有瘢痕增生
（3）烧伤程度判断
练习题
1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显 ，剧痛。估计烧伤面积及深度为 A.9%，浅Ⅱ度 B.18%，浅Ⅱ度 C. 27%，浅Ⅱ度
D.9%，深Ⅱ度
E.18%，深Ⅱ度
2.林先生，35岁，体重70Kg。左上肢、双下肢（不含 臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分 水疱破裂，基底潮红，水肿明显，疼痛剧烈。该病人 的烧伤程度为 A.大面积I度 B.小面积浅II度 C.小面积深II度 D.大面积浅II度 E.大面积深II度
表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深Ⅱ度）
基底苍白 痛觉迟钝 （Ⅲ度）
Ⅲ度烧伤
皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至 碳化 感觉消失，可见树状血管栓塞 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显
Ⅲ度烧伤，创面 焦黄炭化，部分 呈皮革样，痛觉 消失或非常迟钝。
组织疏松，肿胀明显； 毛发多，易感染； 易引起气道梗阻、 脑水肿
（2）呼吸道烧伤
吸入浓烟、火焰，干热空气，蒸气，以及有 毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。 与头面部烧伤同时发生 呼吸困难、呼吸道刺激、 咳炭末痰、声音嘶哑 面、颈及口鼻有深度烧伤， 鼻毛烧焦 肺部可闻及哮喘音
（3）手部烧伤
（2）感染期
易感因素：
烧伤后皮肤损伤失去防御功能； 创面环境有利于细菌生长繁殖；
感染途径：
伤后48小时，机体回吸收渗液，此时将细 菌、毒素等有害物质一同吸收至血液中，引 起早期的全身性感染； 伤后因病理生理的改变，可出现几次感染 高峰期。
后果：
感染是烧伤病人死亡的主要原因之一；
早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生。