重症医学 5c培训收获
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5C（Chinese Critical Care Certified Course）培训收获
心跳骤停的原因--“6H5T”
Hypovolemia Hypoxia
低血容量 低氧血症 酸中毒 高钾/低钾血症 低血糖 低体温 中毒 心脏压塞 张力性气胸 冠状动脉或肺动脉栓塞 创伤
6H
Hydrogen ion (acidosis) Hyper-/ hypokalemia Hypoglycemia Hypothermia Toxins
营养支持
• 营养不良发生基础
• • • • 饥饿不能经口进食 消耗 制动 代谢改变：分解代谢远大于合成代谢
凝血病
• 稀释性凝血病 • 功能性凝血病 • 消耗性凝血病
血小板 D二聚体
创伤
• • • • • 早期救治VIPC 保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation） 补液及输血扩充血容量（I，Infusion） 监测心泵功能（P，pulsation） 紧急控制出血（C，control bleedding）
5T
Tamponade (cardiac) Tension pneumothorax Thrombosis(coronary/pulmonary vasculature) Trauma
• 动脉压＜50mmHg容易心跳骤停 • 动脉氧分压低于30mmHg呼吸停止 • 动脉氧分压低于20mmHg心跳停止
• 2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、 欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员 在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网 络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯 特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基 础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。
• AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结 构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 （48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对 值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增 加≥50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿 量＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将 AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标 准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断 标准见表2。
• 休克分类
• • • • 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克
• 感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达 80% • 6小时集束化治疗、24小时集束化治疗
心律失常
对血流动力有明显影响 阵发性室性心动过速 对血流动力有潜在影响 窦性心动过速 对血流动力无明显影响 窦性心动过缓
• 通气频率保持8-10次/分 • 给药途径：静脉途径、骨髓腔途径、气管途径
• 肾上腺素气管内给药时，单次剂量为3mg，用至少10ml的注射用水稀释后应 用，已有研究证明注射用水稀释较生理盐水吸收更佳
• 机械通气时应用使PaCO2维持在正常水平（4045mmHg），并调节吸氧浓度使动脉氧饱和度 ≥94%，避免过高的吸入氧浓度带来的氧毒性。 • 建议收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不 低于65mmHg • 亚低温治疗：32-34℃（中心体温）
200mmHg< PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP or CAPA≥5cmH2O 100mmHg< PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP≥5cmH2O
Oxygenation Mild Moderate Severe
肺栓塞
• 临床分型
大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，
体循环收缩压＜90mmHg，或基础值下降幅度 ≥40mmHg，持续15分钟以上，须除外新发的心 律失常、低血容量或感染中毒所致的血压下降 非大面积PTE 此型患者中，一部分的超声心动 图表现为右心室运动功能减弱或临床上出现右心 功能不全表现，归为次大面积PTE亚型 大面积PTE和次大面积PTE属于重症
持续性室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 二度II型房室传导阻滞
持续房性心动过速
阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩
一度房室传导阻滞
二度I型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速
三度房室传导阻滞
成对性室性期前收缩
R on T型室性期前收缩
• 临床表现
肺梗死及梗死症候群 突发呼吸困、喘息、咯血和胸膜
炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿啰音以 及胸膜炎和胸腔积液的相应体征
肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环淤血如水
肿、肝区肿胀疼痛等是主要临床表现。查体可见下肢或全 身不同程度的肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二 心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等
• 目前认为潮气量设置为6ml/Kg（理想体重） 左右，推荐维持气道平台压＜30cmH2O • 允许性高碳酸血症：由于ARDS肺容积明显 减少，为限制气道平台压，有时不得不将 潮气量降低，PaCO2高于正常值，但保持 PH＞7.20。允许性高碳酸血症是肺保护性 通气策略的结果，而非ARDS的治疗目标
体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样疼痛、休克和猝
死等
确诊方法
• • • • CT肺血管造影（CTPA） 核素肺通气/灌注扫描检查或单纯灌注扫描 磁共振肺血管造影（MRRA） 肺动脉造影
AKI
• 2002 年，ADQI 第二次会议提出了 AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将 AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、 损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预 后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾 病（End stage renal disease，ESRD）。 RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的 标准之一。具体分级诊断标准见表1。
损伤控制手术
• 指征：严重休克、低体温、非外科性出血而存在凝血功能 障碍、严重酸中毒（PH≤7.18）及耗时过长的手术等 • 三阶段原则： • 第一阶段:早期简化手术，着重于止血及防止污染，要求 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 • 第二阶段：在重症医学科中的后续复苏治疗，纠正低体温、 低血容量和凝血功能障碍 • 第三阶段：经复苏治疗好转后再进行确定性修复重建手术
ARDS柏林标准
Timing Chest imaging
一周之内急性起病的或者加重的呼吸系统症状 双肺浸润影，不能由胸腔积液、结节、肿块、 肺叶塌陷所完全解释
Origin of edema
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸 衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排 除高静水压的肺水肿
心跳骤停的原因--“6H5T”
Hypovolemia Hypoxia
低血容量 低氧血症 酸中毒 高钾/低钾血症 低血糖 低体温 中毒 心脏压塞 张力性气胸 冠状动脉或肺动脉栓塞 创伤
6H
Hydrogen ion (acidosis) Hyper-/ hypokalemia Hypoglycemia Hypothermia Toxins
营养支持
• 营养不良发生基础
• • • • 饥饿不能经口进食 消耗 制动 代谢改变：分解代谢远大于合成代谢
凝血病
• 稀释性凝血病 • 功能性凝血病 • 消耗性凝血病
血小板 D二聚体
创伤
• • • • • 早期救治VIPC 保证呼吸道通畅及给氧（V，ventilation） 补液及输血扩充血容量（I，Infusion） 监测心泵功能（P，pulsation） 紧急控制出血（C，control bleedding）
5T
Tamponade (cardiac) Tension pneumothorax Thrombosis(coronary/pulmonary vasculature) Trauma
• 动脉压＜50mmHg容易心跳骤停 • 动脉氧分压低于30mmHg呼吸停止 • 动脉氧分压低于20mmHg心跳停止
• 2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、 欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员 在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网 络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯 特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基 础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。
• AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结 构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 （48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对 值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增 加≥50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿 量＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将 AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标 准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断 标准见表2。
• 休克分类
• • • • 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克
• 感染性休克血乳酸＞4mmol/L，病死率达 80% • 6小时集束化治疗、24小时集束化治疗
心律失常
对血流动力有明显影响 阵发性室性心动过速 对血流动力有潜在影响 窦性心动过速 对血流动力无明显影响 窦性心动过缓
• 通气频率保持8-10次/分 • 给药途径：静脉途径、骨髓腔途径、气管途径
• 肾上腺素气管内给药时，单次剂量为3mg，用至少10ml的注射用水稀释后应 用，已有研究证明注射用水稀释较生理盐水吸收更佳
• 机械通气时应用使PaCO2维持在正常水平（4045mmHg），并调节吸氧浓度使动脉氧饱和度 ≥94%，避免过高的吸入氧浓度带来的氧毒性。 • 建议收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不 低于65mmHg • 亚低温治疗：32-34℃（中心体温）
200mmHg< PaO2/FiO2≤300mmHg with PEEP or CAPA≥5cmH2O 100mmHg< PaO2/FiO2≤200mmHg with PEEP≥5cmH2O PaO2/FiO2≤100mmHg with PEEP≥5cmH2O
Oxygenation Mild Moderate Severe
肺栓塞
• 临床分型
大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，
体循环收缩压＜90mmHg，或基础值下降幅度 ≥40mmHg，持续15分钟以上，须除外新发的心 律失常、低血容量或感染中毒所致的血压下降 非大面积PTE 此型患者中，一部分的超声心动 图表现为右心室运动功能减弱或临床上出现右心 功能不全表现，归为次大面积PTE亚型 大面积PTE和次大面积PTE属于重症
持续性室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速 心室扑动 心室颤动 二度II型房室传导阻滞
持续房性心动过速
阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 多源性室性期前收缩
一度房室传导阻滞
二度I型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速
三度房室传导阻滞
成对性室性期前收缩
R on T型室性期前收缩
• 临床表现
肺梗死及梗死症候群 突发呼吸困、喘息、咯血和胸膜
炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿啰音以 及胸膜炎和胸腔积液的相应体征
肺动脉高压和右心功能不全症候群 体循环淤血如水
肿、肝区肿胀疼痛等是主要临床表现。查体可见下肢或全 身不同程度的肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二 心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等
• 目前认为潮气量设置为6ml/Kg（理想体重） 左右，推荐维持气道平台压＜30cmH2O • 允许性高碳酸血症：由于ARDS肺容积明显 减少，为限制气道平台压，有时不得不将 潮气量降低，PaCO2高于正常值，但保持 PH＞7.20。允许性高碳酸血症是肺保护性 通气策略的结果，而非ARDS的治疗目标
体循环低灌注症候群 晕厥、心绞痛样疼痛、休克和猝
死等
确诊方法
• • • • CT肺血管造影（CTPA） 核素肺通气/灌注扫描检查或单纯灌注扫描 磁共振肺血管造影（MRRA） 肺动脉造影
AKI
• 2002 年，ADQI 第二次会议提出了 AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将 AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、 损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预 后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾 病（End stage renal disease，ESRD）。 RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的 标准之一。具体分级诊断标准见表1。
损伤控制手术
• 指征：严重休克、低体温、非外科性出血而存在凝血功能 障碍、严重酸中毒（PH≤7.18）及耗时过长的手术等 • 三阶段原则： • 第一阶段:早期简化手术，着重于止血及防止污染，要求 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 • 第二阶段：在重症医学科中的后续复苏治疗，纠正低体温、 低血容量和凝血功能障碍 • 第三阶段：经复苏治疗好转后再进行确定性修复重建手术
ARDS柏林标准
Timing Chest imaging
一周之内急性起病的或者加重的呼吸系统症状 双肺浸润影，不能由胸腔积液、结节、肿块、 肺叶塌陷所完全解释
Origin of edema
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸 衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排 除高静水压的肺水肿