现病史的书写要求及常见症状的书写要点
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5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？ 范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏 体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有 效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
六、水肿 1、病因诱因：服用药物 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性 质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月 经期的关系？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、 发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无 长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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现病史的书写要求
书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应
包括在内。
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几种常见疾病现病史的书写要点
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
七、呼吸困难 1、病因诱因：受凉 异物 活动 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？ 性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素 和体位、时间的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、 咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼 吸？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是 否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏 病、结核病史、烟酒嗜好？
无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
八 、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧
张素转换酶剂？ 2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节 律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性 状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管 扩张时要注意有无杵状指。 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
现病史的书写要求
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因及诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺 序描
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状的相互关系。
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现病史的书写要求
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经 情况
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几种常见疾病现病史的书写要点
五、关节痛 1、病因诱因：外伤、受凉 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走 性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、 淋巴肿大、肝脾肿大？
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？ 发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？ 出血？昏迷？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药 名、剂量、用法以及效果。
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现病史的书写要求
5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以 来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等 情况。
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几种常见疾病现病史的书写要点
九、咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？ 血液的颜色与性状？ 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？ 有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
三、胸痛
1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放 射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼 吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽 困难
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几种常见疾病现病史的书写要点
四、腹痛 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？ 发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、 巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？
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几种常见疾病现病史的书写要点
二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？ 范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏 体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有 效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
六、水肿 1、病因诱因：服用药物 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性 质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月 经期的关系？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、 发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无 长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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现病史的书写要求
书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展
和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应
包括在内。
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几种常见疾病现病史的书写要点
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
七、呼吸困难 1、病因诱因：受凉 异物 活动 2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？ 性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素 和体位、时间的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、 咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼 吸？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是 否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏 病、结核病史、烟酒嗜好？
无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
八 、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧
张素转换酶剂？ 2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节 律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性 状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管 扩张时要注意有无杵状指。 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
现病史的书写要求
1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓 急、前驱症状、可能的原因及诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺 序描
3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与 主要症状的相互关系。
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现病史的书写要求
5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经 情况
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几种常见疾病现病史的书写要点
五、关节痛 1、病因诱因：外伤、受凉 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走 性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、 淋巴肿大、肝脾肿大？
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？ 发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？ 出血？昏迷？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药 名、剂量、用法以及效果。
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现病史的书写要求
5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以 来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等 情况。
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几种常见疾病现病史的书写要点
九、咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？ 血液的颜色与性状？ 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？ 有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
三、胸痛
1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放 射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼 吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽 困难
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几种常见疾病现病史的书写要点
四、腹痛 1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？ 发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、 巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？