电子病历模板示例

急性胰腺炎

主诉：腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}

现病史：患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛，为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛}，程度{剧烈、中等}，{有、无}他处放射，向腰背部放射，{餐后痛、饥饿痛}，与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻，{伴、不伴}恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，{有、无}咖啡色液体，{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、}，病后急来我院就诊，为进一步诊治收入院。患者自发病以来饮食少，小便无异常，有排气，排便少。

鉴别诊断：

1.胆系结石：患者多有上腹疼，疼痛可向腰背部放射，可出现黄疸，查体肝区叩痛，Murphy氏征阳性。B超或CT可发现胆系结石，肝功以直接胆红素升高为主，该患者应行CT检查明确。

2.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透示膈下游离气体，该病人无相关病史，体征及腹透不支持。

3.急性心肌梗死：表现为胸痛、胸闷，伴有低血压，心律失常，ECG及心肌

酶谱有相应改变，该病人表现不符，可行上述检查除外。

4. 主动脉夹层：表现为胸痛或腹痛，程度剧烈，呈撕裂样，常放射到腰背部及下肢，主动脉超声或CT有助诊断。

诊疗计划：

1、内科护理常规，禁饮食，监测生命体征，记尿量。

2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗

3、给予抗生素治疗

4、维持水电解质平衡，保持血容量及对症营养支持治疗。

本模板只是给大家提供参考借鉴用，如果涉及到外科有专科查体，需要把查体内容也写上去。有手术的科室，需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。