手术签字委托书
手术签字授权委托书范文
手术签字授权委托书范文尊敬的XXX医院XX科医护人员：您好！我名叫XXX，身份证号为XXXX，是贵院XX科患者XX的法定代理人/近亲属。
由于患者本人因身体原因无法亲自办理手术相关事宜，特此委托您代表患者办理如下手术相关事项：一、授权您代表患者签署《手术同意书》。
患者将于贵院进行手术治疗，本人同意并授权您在手术同意书上代为签字，同意医院为患者实施手术治疗。
二、授权您代表患者签署《病危（重）通知书》。
在患者治疗过程中，如遇病危（重）情况，本人同意并授权您在病危（重）通知书上代为签字。
三、授权您代表患者接受医疗咨询及解释。
在患者治疗过程中，本人同意并授权您代表患者接受医院医护人员的医疗咨询及解释，并代为做出相关决策。
四、授权您代表患者办理其他与手术治疗相关的事项。
在患者治疗过程中，本人同意并授权您代表患者办理其他与手术治疗相关的事项，包括但不限于术前检查、术后护理等。
以上授权范围包括但不限于上述事项，本人特此授权。
在授权期间，您将代表患者行使相关权利，其法律后果由本人承担。
本人承诺在授权期间，不干预您的正常工作，并积极配合医院进行患者治疗。
特此授权！授权人（签名）：________授权日期：____年__月__日注：本授权委托书仅限于患者本次手术治疗相关事项，如患者病情发生变化，需要重新授权，本人将重新签署授权委托书。
此授权委托书一式两份，授权人和医院各执一份。
附：患者基本信息姓名：________性别：____年龄：__岁身份证号：XXXX就诊科室：XX科病床号：____诊断：____法定代理人/近亲属信息（如有）：姓名：________关系：____联系电话：____以上内容仅供参考，具体授权范围和事项请根据患者实际情况和医院要求进行调整。
在签署授权委托书时，请务必认真阅读并理解授权内容，如有疑问，请及时与医院沟通。
手术家属代签字委托书范本
手术家属代签字委托书范本兹有患者（患者姓名），身份证号码（患者身份证号码），因（简要说明病情），需在（医院名称）进行（手术名称）手术。
由于患者目前（说明原因，如昏迷、意识不清等），无法亲自签署手术同意书，特此委托（委托人姓名），身份证号码（委托人身份证号码），作为我的法定代理人，代我签署手术同意书。
一、委托人声明1. 我（委托人姓名）是患者的（关系，如配偶、直系亲属等），具有完全民事行为能力。
2. 我已充分了解患者的病情及手术的必要性、可能的风险和并发症。
3. 我同意并支持患者接受上述手术，并愿意承担手术可能带来的一切后果。
二、委托事项1. 我代患者签署手术同意书，同意医生对患者进行（手术名称）手术。
2. 我授权医生在手术过程中根据患者的实际情况，采取必要的医疗措施。
3. 我承诺将按照医院规定，支付患者手术及住院期间的所有费用。
三、法律责任1. 本委托书一经签署，即具有法律效力。
如因委托人的行为导致患者权益受损，委托人将承担相应的法律责任。
2. 本委托书自签署之日起生效，直至患者能够亲自签署相关文件或患者手术完成。
四、其他事项1. 本委托书一式两份，一份由患者家属保存，一份交由医院存档。
2. 如有其他未尽事宜，双方可另行协商解决。
委托人签字：_________________ 日期：____年____月____日患者家属签字：_________________ 日期：____年____月____日医院代表签字：_________________ 日期：____年____月____日请注意，上述范本仅供参考，实际使用时需要根据具体情况进行调整。
在签署委托书之前，建议咨询专业律师，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人应当确保已经充分了解患者的病情和手术风险，并与患者家属充分沟通，取得他们的同意和支持。
医院委托书手术签字范本
医院委托书手术签字范本尊敬的医院领导和医护人员：我，（姓名），身份证号：（身份证号码），（性别），（年龄），因病情需要，特此委托我的亲属（姓名），身份证号：（身份证号码），作为我的全权代表，代为签署我接受手术治疗的同意书。
一、手术治疗情况1. 我因（疾病名称），经过医生的诊断和建议，需要接受（手术名称）手术治疗。
2. 手术治疗的目的是（简要说明手术目的）。
3. 手术可能带来的风险和并发症有：（简要列举手术风险和并发症）。
4. 手术治疗的预期效果是：（简要说明手术预期效果）。
二、委托代表权限1. 我的委托代表有权根据医生的建议和医院的规章制度，为我选择手术方案和决定手术时间。
2. 我的委托代表有权签署手术治疗的同意书，并代为办理相关手续。
3. 我的委托代表有权在我手术期间代为处理与手术有关的事宜。
三、委托期限本委托书的有效期自签署之日起至手术治疗结束之日止。
四、其他事项1. 我保证提供的病情和个人信息真实、准确、完整。
2. 我同意医院和医护人员根据医生的建议和医院的规章制度，为我进行手术治疗。
3. 我理解并接受手术可能带来的风险和并发症，并自愿承担相应的后果。
4. 我同意医院和医护人员对我的病情和治疗情况进行保密。
五、签字盖章1. 我（患者）在此确认，本委托书的内容真实、准确、完整，并自愿承担相应的法律责任。
患者签名：_____________日期：_____________2. 我（委托代表）在此确认，我接受患者的委托，并愿意代为签署手术治疗的同意书，并代为办理相关手续。
委托代表签名：_____________日期：_____________3. 医院确认，本委托书的内容真实、准确、完整，并愿意按照本委托书的内容为患者进行手术治疗。
医院盖章：_____________日期：_____________注：本委托书一式三份，患者、委托代表和医院各执一份。
以上内容仅供参考，具体内容以医院的规定和医生的建议为准。
手术家属代签字委托书范本
尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX的家属，因患者本人无法亲自签署手术同意书，特此委托我代为签字。
首先，我要对您和您的团队表示衷心的感谢，感谢你们在患者生病期间给予的关心和帮助。
患者XXX，男/女，出生年月日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，因患XXX病，需要进行手术治疗。
由于患者目前神志不清（或无法自主行动等其他原因），无法亲自签署手术同意书。
根据我国相关法律法规，患者家属有权代为签字。
因此，我作为患者XXX的法定代理人/近亲属，特此委托我代为签署手术同意书。
手术风险是医患双方共同关注的问题。
我充分了解手术过程中可能出现的各种风险和意外，包括但不限于麻醉风险、手术出血、术后感染、器官功能损害等。
我明白手术并非绝对安全，但相信您和您的团队具有丰富的临床经验和精湛的技术，会尽最大努力确保患者的安全。
在此，我代表患者及其家属，向您和您的团队表示诚挚的感谢。
我们将全力配合医院的诊疗工作，严格遵守医嘱，确保患者顺利康复。
同时，我们也承诺，如患者在手术过程中出现任何意外，我们将无条件接受医院的处理结果，不追究医院和医生的任何责任。
最后，我再次强调，请您和您的团队在手术过程中务必小心谨慎，全力以赴，为患者提供最好的医疗服务。
我相信，在您的帮助下，患者一定能够战胜病魔，重获健康。
再次感谢您和您的团队！此致敬礼！受委托人：姓名：____________性别：____________关系：____________身份证号：____________联系电话：____________日期：____________（注：以上范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在实际使用中，请确保双方权利义务明确，并严格遵守相关法律法规。
）。
医院手术签字代理委托书(3篇)
第1篇委托人：[委托人姓名]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]被委托人：[被委托人姓名]身份证号码：[被委托人身份证号码]联系电话：[被委托人联系电话]住址：[被委托人住址]鉴于委托人[委托人姓名]因[疾病名称]疾病，需进行手术治疗的紧急情况，为确保委托人手术治疗的顺利进行，根据《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国合同法》的相关规定，特委托被委托人[被委托人姓名]作为代理人，代为处理委托人手术治疗的有关事宜。
现将有关事项如下：一、委托事项1. 代理委托人签署与手术相关的各类医疗文件，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等。
2. 代理委托人办理与手术相关的各项手续，如预约手术时间、办理住院手续等。
3. 代理委托人与医院进行沟通，了解手术进展情况，及时向委托人反馈相关信息。
4. 代理委托人处理手术过程中可能出现的突发状况，如手术风险、术后并发症等。
5. 代理委托人协助委托人进行术后康复，包括但不限于预约复诊、购买药物等。
二、代理权限1. 被委托人有权代表委托人签署与手术相关的各类医疗文件。
2. 被委托人有权代表委托人办理与手术相关的各项手续。
3. 被委托人有权代表委托人与医院进行沟通，处理手术过程中可能出现的突发状况。
4. 被委托人有权代理委托人进行术后康复。
三、代理期限本委托书自签订之日起生效，至委托人手术治疗后康复为止。
在此期间，被委托人应严格遵守法律法规，切实履行代理职责。
四、代理责任1. 被委托人应尽到代理人应尽的义务，切实维护委托人的合法权益。
2. 被委托人应保守委托人的隐私，不得泄露委托人的个人信息。
3. 被委托人在代理过程中，如因故意或重大过失导致委托人权益受损，应承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，可由委托人和被委托人另行协商解决。
3. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。
手术签字授权委托书范本
手术签字授权委托书范本尊敬的XXX医院XX科医生：本人XXX（身份证号：XXXX），系贵院XX科患者XX的亲属。
由于本人因特殊情况无法亲自到贵院为患者办理手术签字手续，特此授权委托我的亲友XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下，全权代理我办理相关手术签字手续。
一、委托事项1. 授权委托人XXX有权在本人知情的情况下，代表我方为患者XX在贵院进行各项手术治疗、检查及相关治疗方案的选择和决定。
2. 授权委托人XXX有权在本人知情的情况下，代表我方签署患者XX在贵院接受手术治疗期间的各种知情同意书、手术协议书及相关文件。
3. 授权委托人XXX有权在本人知情的情况下，代表我方为患者XX在贵院进行的一切必要的医疗决策和签字手续。
二、授权委托期限本授权委托书的有效期为自患者XX入院之日起至出院之日止。
在此期间，授权委托人XXX的一切行为均视为本人的意愿，本人将承担全部责任，决无异议。
三、委托人及受托人信息1. 委托人信息：- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX- 身份证号：XXXX- 住址：XXXX2. 受托人信息：- 姓名：XXX- 性别：男/女- 年龄：XX- 身份证号：XXXX- 住址：XXXX四、特殊说明1. 授权委托人XXX在代表我方为患者XX进行手术签字手续时，应当确保患者XX 的知情权和自主权得到充分尊重和保障。
2. 授权委托人XXX在代表我方为患者XX进行手术签字手续时，应当遵循医疗原则和法律法规，确保患者XX的合法权益得到维护。
3. 如授权委托人XXX在代表我方为患者XX进行手术签字手续时出现争议或纠纷，本人愿意承担相应的法律责任。
特此授权委托！委托人签字：________________受托人签字：________________日期：________________注：本手术签字授权委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
在签署本授权委托书前，请务必认真阅读并理解其中的条款和内容，以确保患者的权益得到充分保障。
手术家属签字委托书范本
手术家属签字委托书范本尊敬的医院及医护人员：我是患者[患者姓名]的家属，身份证号为[患者身份证号码]。
鉴于患者即将进行[手术名称]手术，根据医院规定及患者本人的意愿，现委托[委托人姓名]，身份证号为[委托人身份证号码]，作为患者的法定代理人，全权处理患者在手术期间的相关事宜。
一、委托权限1. 代表患者签署所有与手术相关的医疗文件，包括但不限于手术同意书、麻醉同意书等。
2. 在患者无法自主表达意愿时，代表患者做出医疗决策。
3. 代表患者与医护人员沟通，了解手术进展及患者状况。
4. 代表患者处理手术期间可能发生的任何紧急情况。
二、委托期限本委托书自[委托书签署日期]起生效，至患者手术结束并出院时终止。
三、其他事项1. 本委托书一式两份，一份由患者家属保管，一份交由医院备案。
2. 委托人应严格遵守医疗法规，尊重医护人员的专业判断，不得干预正常的医疗活动。
3. 如委托人未能履行委托职责或有不当行为，患者家属有权随时撤销委托。
特此委托。
委托人（患者家属）签字：__________委托人身份证号码：______________委托日期：____年____月____日被委托人（法定代理人）签字：__________被委托人身份证号码：______________委托日期：____年____月____日医院备案（医院盖章）：______________备案日期：____年____月____日请注意：本委托书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和医院要求进行调整。
在签署委托书前，请确保所有信息准确无误，并得到医院的确认。
手术代理签字委托书范本
手术代理签字委托书范本委托人（患者）信息：姓名：_________________________性别：_________________________出生年月：______________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：_________________________被委托人（代理人）信息：姓名：_________________________性别：_________________________身份证号码：____________________联系电话：____________________与委托人关系：____________________住址：_________________________委托事项：本人因健康原因，需要在________________医院（医疗机构名称）接受手术治疗。
由于本人可能在手术期间无法亲自作出决定，特此委托________________（被委托人姓名）作为我的手术代理，代表我签署与手术相关的所有文件，并在必要时做出医疗决策。
委托权限：1. 代表委托人与医生沟通，了解手术方案、风险、预期效果及可能的并发症。
2. 代表委托人签署手术同意书及其他医疗文件。
3. 在委托人无法表达意愿时，根据委托人的意愿和医生的建议，决定是否进行手术。
4. 在委托人手术期间，负责与医院沟通，处理与手术相关的一切事宜。
5. 在委托人术后恢复期间，代表委托人与医院沟通，了解恢复情况，签署相关医疗文件。
委托期限：自本委托书签署之日起至手术结束及术后恢复期结束为止。
特别说明：1. 本委托书一经签署，即刻生效，委托人有权随时撤销委托。
2. 被委托人应尽职尽责，根据委托人的意愿和医生的建议，做出最合适的医疗决策。
3. 委托人对被委托人的所有行为承担法律责任，除非被委托人故意或重大过失造成损害。
医院签字授权委托书范文
医院签字授权委托书范文委托人：[委托人姓名]，身份证号：[具体身份证号码]，联系电话：[电话号码]。
受托人：[受托人姓名]，身份证号：[具体身份证号码]，联系电话：[电话号码]。
尊敬的医院各位天使们！我，[委托人姓名]，因为[具体原因，比如本人现在有事走不开、身体不方便之类的]，实在没法亲自在医院那些个重要的签字事儿上露脸儿签字。
所以呢，我就特别信任地把这签字的大权交给我这位[受托人姓名]朋友（亲人）啦。
一、关于我的诊断、治疗方案的确认签字。
比如说医生要是给出了啥治疗计划，像要给我吃啥药、做啥检查、动啥手术之类的（希望没到动刀这一步哈），受托人能帮我把字给签了，就像他（她）的脑袋就是我的脑袋一样，能好好判断这事儿对我有没有好处。
二、在医院的各种检查、检验结果的领取和相关告知文件的签字确认。
我知道那些个检查结果出来后，总得有人表示知道这事儿了，那受托人就代表我去拿结果，然后在那些个“收到，已了解”之类的文件上签字，就当他（她）是我的影子，能帮我把这事儿办妥。
三、涉及到我的住院手续、出院手续办理过程中的相关签字。
从住进医院这个小窝开始，到病好离开这个“健康修复站”，这中间的各种手续签字，我都全权交给受托人了。
希望受托人能顺顺利利地把这些手续像玩游戏通关一样完成，可别让我在医院的“流程迷宫”里迷路啦。
我郑重承诺，受托人在医院办理上述授权事项时所签署的一切文件，我都认可，就如同我自己亲自签署的一样。
同时，我也会承担由此产生的一切法律责任。
此委托书自签字（或盖章）之日起生效，有效期至[具体截止日期，比如我的治疗结束之类的]。
委托人（签字并按手印）：[委托人姓名] [日期]受托人（签字并按手印）：[受托人姓名] [日期]。
手术亲属签字授权委托书
尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX的亲属，因患者本人无法亲自办理手术相关手续，特此委托我代为签署手术授权书。
首先，请允许我向您和您的团队表示衷心的感谢！在过去的的日子里，您们为患者提供了细心、专业的医疗服务，使患者的病情得到了控制和改善。
我们全家都深感欣慰，并对您们充满敬意。
在此，我郑重地向您推荐我的亲友YYY作为手术代理人。
YYY具有高度的责任心和良好的品行，对患者充满关爱。
我相信在您的指导下，YYY能够全面了解手术的各个方面，并做出对患者最有利的决策。
根据我国相关法律法规，我特此授权YYY代表患者本人签署一切与手术相关的文件和协议。
包括但不限于手术同意书、手术风险告知书、术前术后注意事项告知书等。
同时，我亦授权YYY在手术过程中根据医生的建议和患者的实际情况，决定是否进行相关手术及治疗。
我们深知手术具有一定的风险和不可预知的意外，因此我们要求医院和医生尽最大努力保证患者的安全，确保手术顺利进行。
同时，我们也要求医院和医生在手术过程中严格遵守医疗法规和操作规程，确保患者的权益得到充分保障。
在此，我们再次对您和您的团队表示衷心的感谢！请您们在接受此授权书后，善待患者，关照YYY，我们将竭尽所能地配合医院和医生，为患者的康复共同努力。
特此说明，此授权书仅限于患者XXX本次手术及与手术相关的治疗事宜。
如患者病情发生变化，需要再次手术或更改治疗方案，我们将重新签署授权书。
授权人（签名）：________________身份证号：________________联系电话：________________亲属关系：________________代理人（签名）：________________身份证号：________________联系电话：________________日期：________________请注意，以上内容仅为示例，您需要根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询医院相关部门。
祝患者早日康复！。
医院手术签字委托书(精选3篇)_手术签字委托书
医院手术签字委托书（精选3篇）_手术签字委托书第1篇：整形医院手术签字托付书蓝山医院门诊号：61382手术签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付XXXX 办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。
签字：托付人：受托付人：日期：2016-9-5第2篇：手术签字托付书手术签字托付书篇1：手术签字托付书签字授权托付书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权托付本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的状况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关须要签字的文件；授权托付期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将担当全部责任，决无异议。
托付人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇2：手术签字托付书清华高校玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字托付书托付人：受托付人：托付事项：因患精神障碍，现在清华高校玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项托付患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受托付人负责协调处理。
签字：托付人：受托付人：日期：XX-12-5篇3：患者授权委托书患者授权委托书托付人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受托付人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②运用珍贵药物、耗材或进行珍贵检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围运用特定药物或实行特定医疗措施时；④因病情须要对本人输注血液及血液制品时及对本人实行试验性治疗时；⑤本人短暂无知情同意实力但因病情紧急须要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受托付人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：敬重的病员及家属：你们好！为了敬重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
手术_授权委托书(3篇)
第1篇身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[住址]受托人：[姓名]身份证号码：[身份证号码]联系电话：[联系电话]住址：[住址]鉴于委托人[姓名]因[具体疾病或手术原因]需要接受[手术名称]手术，为确保手术过程顺利进行，现将委托人[姓名]的手术授权委托如下：一、授权事项1. 委托人[姓名]授权受托人[姓名]代表其本人，全权处理与本次手术相关的所有事宜，包括但不限于：（1）签署手术同意书、麻醉同意书等相关文件；（2）接受手术、麻醉、治疗等医疗行为；（3）支付手术费用及相关医疗费用；（4）接受医院和医生的建议和治疗方案；（5）处理手术过程中可能出现的紧急情况。
2. 受托人[姓名]在授权范围内，有权以委托人[姓名]的名义，接受医院和医生的一切指令和安排。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，至委托人[姓名]完成本次手术并出院之日止。
三、权利和义务1. 受托人[姓名]应遵守医疗规定，积极配合医院和医生的治疗，确保手术顺利进行。
2. 受托人[姓名]应充分了解手术风险和可能出现的并发症，并在手术前与委托人[姓名]进行充分沟通。
3. 受托人[姓名]在授权范围内，有权处理委托人[姓名]的医疗费用，并承担相应的法律责任。
4. 委托人[姓名]有权随时撤销本授权委托书，但撤销行为需以书面形式通知受托人[姓名]。
四、违约责任1. 如受托人[姓名]在授权范围内违反本授权委托书的规定，给委托人[姓名]造成损失的，受托人[姓名]应承担相应的法律责任。
2. 如委托人[姓名]在授权期限内撤销本授权委托书，导致受托人[姓名]遭受损失的，委托人[姓名]应给予受托人[姓名]相应的经济补偿。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，委托人[姓名]和受托人[姓名]各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权委托书自双方签字盖章之日起生效。
委托人[姓名]（签字）：受托人[姓名]（签字）：日期：____年____月____日附件：1. 委托人[姓名]的身份证复印件；2. 受托人[姓名]的身份证复印件。
2023年医院手术授权委托书五篇
2023年医院手术授权委托书五篇委托人：受托人：本人于__年__月__日因病入住__中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托__作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。
其中包括以下内容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动委托人：受托人：委托时间：委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：20__年__月__日委托人：受托人：本人__系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码__），系本地生育医疗保险参保人。
20__年_月_日本人与__（男，身份证号码__）登记结婚后，并于20__年_月_日在__省__市__院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。
鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托__（女，身份证号码__）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责__省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。
请贵公司予以接洽。
委托人：受托人：委托时间：委托人：受托人：委托人于年月日，因（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。
手术签字委托书
手术签字委托书委托人（患者）：__________________性别：__________________年龄：__________________床号：__________________住院号：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________受托人（直系亲属）：__________________ 性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________受托人（非直系亲属）：__________________ 性别：__________________年龄：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________与患者关系：__________________本人于______年______月______日因病入住__________医院__________科。
由于我本人无法亲自签署与本次住院有关的手术同意与相关告知文书，特委托上列受托人作为我的代理人，全权代表我签署各项文书，代理行使知情同意权利并依法履行签字手续。
被委托人的签字视同患者的签字。
受托人即被委托人签署有关文书所产生的法律后果，由患者承担。
患者授权委托意愿表示清楚，对受托人签字的所有文书，患者均已阅读并完全理解各项告知的内容及含义，同意接受各项告知的全部内容，若日后出现纠纷，对患者具有法律意义。
本委托书有效期自签署之日起至出院为止。
特此证明。
委托人（患者）亲笔签名：________________________年______月______日受托人亲笔签名：________________________年______月______日受托人亲笔签名：________________________年______月______日注：1. 此委托书由委托人（患者）亲笔填写，如委托人不能书写时，可由本人（患者）按手印。
做手术代签字委托书(3篇)
第1篇兹有本人（以下简称“委托人”）因身体原因，需进行手术治疗，但本人因特殊情况无法亲自签署手术同意书及相关文件，现特委托以下人员代为签署：一、委托人信息姓名：（委托人姓名）性别：（委托人性别）身份证号码：（委托人身份证号码）住址：（委托人住址）二、委托代理人信息姓名：（代理人姓名）性别：（代理人性别）身份证号码：（代理人身份证号码）与委托人关系：（代理人与委托人关系）三、委托事项1. 委托代理人代表本人签署手术同意书及相关文件；2. 委托代理人代表本人接受医院对手术治疗的安排和指导；3. 委托代理人代表本人承担手术风险及可能出现的并发症；4. 委托代理人代表本人接受手术后的护理和治疗；5. 委托代理人代表本人处理与手术相关的所有事宜。
四、委托期限自本委托书签署之日起至委托人完成手术并恢复健康为止。
五、委托代理人权利和义务1. 委托代理人应充分了解手术的必要性、风险和可能出现的并发症，并在充分了解的基础上代表委托人签署手术同意书及相关文件；2. 委托代理人应严格遵守医院的各项规章制度，积极配合医院进行手术前的准备工作；3. 委托代理人应密切关注委托人的身体状况，及时向医院反馈相关信息，确保委托人得到及时有效的治疗；4. 委托代理人应妥善保管委托人手术同意书及相关文件，不得擅自修改或销毁；5. 委托代理人应在本委托书规定的期限内完成委托事项，不得擅自延长委托期限。
六、声明1. 本委托书真实有效，委托人已充分了解委托事项及委托代理人的权利和义务；2. 本委托书一式两份，委托人和委托代理人各执一份；3. 如委托人发生意外，本委托书自动失效。
委托人签名：日期：____年____月____日委托代理人签名：日期：____年____月____日附件：1. 手术同意书2. 手术相关文件特此委托。
第2篇委托人：（姓名），性别：（性别），身份证号码：（身份证号码），住址：（住址），联系电话：（联系电话）。
被委托人：（姓名），性别：（性别），身份证号码：（身份证号码），住址：（住址），联系电话：（联系电话）。
医院手术签字授权委托书
医院手术签字授权委托书范本委托人（患者）：_____________身份证号码：_____________联系方式：_____________住院号/门诊号：_____________受托人（家属/监护人/指定代理人）：_____________与患者关系：_____________（如配偶、子女、父母、朋友等）身份证号码：_____________联系方式：_____________委托事项：本人（患者姓名），因患_____________病，需于_____________医院接受_____________手术治疗。
鉴于我目前身体状况及实际情况，特此委托（受托人姓名）作为我在此次手术期间的签字授权人，全权代表我处理与手术相关的签字事宜。
受托人权限：1.术前同意书签字：受托人有权代表我签署手术及麻醉前的知情同意书，包括但不限于手术风险告知、麻醉方式选择、术后护理计划等。
2.术中决策：在手术过程中，如遇紧急情况需变更手术方案或采取额外治疗措施时，受托人有权根据医生的专业建议，代表我做出决策并签署相关文件。
3.术后事宜处理：受托人有权了解手术进展及术后恢复情况，代表我与医护人员沟通，并签署与术后治疗、护理及出院相关的文件。
委托期限：本委托书自签署之日起生效，有效期至_____________（具体日期，如手术完成并出院之日，或根据实际情况设定）。
特别声明：1.我确认受托人已充分了解我的病情、手术风险及可能的治疗方案，并同意按照医生的意见和本委托书的内容代为行使签字权利。
2.我明白此授权委托不可撤销，除非在手术前由本人亲自书面通知医院撤销。
3.我对受托人在授权范围内的一切行为表示认可，并愿意承担相应的法律责任。
甲方（签字/盖章）：____________ 乙方（签字/盖章）：____________ 日期：____年____月____日日期：____年____月____日注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。
手术家属签字委托书范本
手术家属签字委托书范本尊敬的医院及相关医护人员：本人作为患者[患者姓名]的家属，经过慎重考虑，特此委托[委托人姓名]作为患者的手术期间的法定代理人，全权负责与医院沟通、签署相关文件以及处理手术期间的一切事宜。
一、委托人基本信息委托人姓名：[委托人姓名]与患者关系：[与患者的关系，例如：配偶、父母、子女等]身份证号码：[委托人身份证号码]联系电话：[委托人联系电话]住址：[委托人住址]二、委托事项1. 代表患者与医院沟通，了解患者的病情、手术方案、风险评估等相关信息。
2. 签署手术同意书、麻醉同意书及其他与手术相关的文件。
3. 在患者无法自主表达意愿时，代表患者做出决定，包括但不限于手术方式的选择、紧急情况下的抢救措施等。
4. 代表患者处理手术期间可能出现的医疗纠纷或法律事务。
5. 在患者手术后，负责患者的术后护理、康复安排等事宜。
三、委托期限本委托书自[委托书签署日期]起生效，至患者出院或委托人与患者共同决定终止委托关系之日止。
四、委托人声明1. 委托人保证在委托期间，将本着患者的最佳利益，认真履行代理人职责。
2. 委托人承诺在处理患者事务时，将遵守医院规定，尊重医护人员的专业意见。
3. 委托人保证在签署任何文件前，将充分了解文件内容，确保患者的合法权益不受侵害。
五、其他事项1. 本委托书一式两份，一份由委托人保管，一份由医院备案。
2. 如患者或委托人需要变更委托事项或委托人，应及时书面通知医院，并重新签署委托书。
3. 本委托书的解释权归患者及委托人共同所有。
六、患者家属确认本人作为患者家属，已充分了解本委托书的内容，并同意委托[委托人姓名]作为患者的法定代理人，代表患者处理手术期间的相关事宜。
患者家属签名：_________________ 日期：____年____月____日七、委托人确认本人已阅读并理解本委托书的全部内容，愿意接受委托，按照委托书的规定履行代理人职责。
委托人签名：_________________ 日期：____年____月____日八、医院备案医院在收到本委托书后，应予以备案，并在患者手术期间，按照委托书的规定与委托人进行沟通和协作。
协和医院手术签字委托书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）被委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）一、委托事项本人因（疾病名称）需在协和医院进行手术治疗，为确保手术顺利进行，本人特委托被委托人代表本人签署以下手术相关事宜：1. 同意手术：本人同意在协和医院进行（手术名称）手术，并相信医院具备完成该手术的技术和设备条件。
2. 签署知情同意书：本人授权被委托人代表本人签署与手术相关的所有知情同意书，包括但不限于手术方案、风险告知、麻醉同意书等。
3. 授权代理：本人授权被委托人代表本人处理与手术相关的所有事宜，包括但不限于：接收医院通知、安排手术时间、缴费等；向医生咨询病情、手术方案及术后注意事项；处理与手术相关的医疗费用报销事宜；在本人无法签署文件时，代表本人签署相关文件。
4. 紧急情况处理：在本人无法及时处理手术相关事宜的情况下，被委托人有权代为处理，但需确保本人利益不受损害。
二、委托期限本委托书自签署之日起生效，至本人完成手术并出院为止。
三、委托事项的终止1. 本人可随时撤销本委托书，但需书面通知被委托人。
2. 在以下情况下，本委托书自动终止：本人已签署知情同意书，并完成手术；本人病情发生变化，无法进行手术；本人去世。
四、其他1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
2. 本委托书自签署之日起具有法律效力。
委托人签字：（签字）日期：（日期）被委托人签字：（签字）日期：（日期）附件：1. 本人身份证复印件2. 被委托人身份证复印件。
手术同意签字授权委托书
尊敬的医院领导：
我，某某某，身份证号：XXX，因需要进行手术治疗，特此委托我的亲属/朋友/律师XXX（身份证号：XXX）代为签署《手术同意书》及相关医疗文件。
一、手术治疗情况
1. 我因患有XXX疾病，需要进行手术治疗。
2. 手术名称：XXX手术。
3. 手术方式：XXX。
4. 手术风险：根据医生的解释，我了解到手术可能存在一定的风险，包括但不仅限于麻醉风险、手术意外、术后并发症等。
5. 手术费用：预计手术费用为XXX元。
二、授权委托事项
1. 我委托XXX代为签署《手术同意书》。
2. 我委托XXX代为决定手术相关事宜，包括但不限于选择手术时间、手术方式、术后治疗方案等。
3. 我委托XXX代为处理与手术相关的医疗事宜，包括但不限于与医生的沟通、跟进手术进展、签署医疗文件等。
4. 我委托XXX代为处理与手术相关的费用事宜，包括但不限于支付手术费用、报销医疗费用等。
三、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，至手术治疗结束之日止。
四、授权委托书的有效性
1. 本授权委托书的内容真实有效，不存在任何虚假陈述、误导性陈述或隐瞒重要事实的情况。
2. 我承诺对XXX的授权行为承担一切法律责任，并确保XXX在授权范围内行事。
3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
特此说明，以上内容均为我真实意愿，特此授权。
授权人签名：________________
授权日期：________________
被授权人签名：________________
被授权日期：________________。
手术签字委托书怎么写
委托人：（姓名）性别：（性别）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）被委托人：（姓名）性别：（性别）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（具体原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院进行手术签字，现特委托被委托人代为办理相关手续，并签署手术同意书。
为确保委托事项的合法性和有效性，特此出具以下委托书：一、委托事项1. 被委托人代表委托人前往医院，了解委托人病情及治疗方案。
2. 被委托人代表委托人签署手术同意书及相关医疗文件。
3. 被委托人代为处理与手术相关的其他事宜。
二、委托权限1. 被委托人在委托事项范围内，享有与委托人相同的权利和义务。
2. 被委托人有权在了解委托人病情及治疗方案后，对手术方案提出意见和建议。
3. 被委托人有权在签署手术同意书时，代表委托人行使同意或拒绝的权利。
三、委托期限本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如一年、两年等），到期后自动失效。
如需延长委托期限，委托人需另行出具书面委托书。
四、责任与义务1. 被委托人应妥善保管委托书，不得泄露委托人隐私。
2. 被委托人应在了解委托人病情及治疗方案的基础上，代表委托人签署手术同意书。
3. 被委托人应密切关注委托人病情变化，及时向委托人报告。
4. 被委托人应遵守医院相关规定，尊重医护人员，维护医院秩序。
五、争议解决若在委托过程中发生争议，双方应友好协商解决。
协商不成时，可依法向人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。
2. 本委托书自双方签字之日起生效。
委托人：（签名）日期：（年月日）被委托人：（签名）日期：（年月日）注：以下为手术签字委托书样本，具体内容可根据实际情况进行调整。
委托人：（姓名）性别：（性别）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）被委托人：（姓名）性别：（性别）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（具体原因，如工作、疾病等）无法亲自前往医院进行手术签字，现特委托被委托人代为办理相关手续，并签署手术同意书。
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手术签字委托书篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX 的XX。
本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。
其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。
委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字：委托人：受委托人：日期：XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院。
为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日医患沟通知情同意书科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。
诊断：病情：一般；急；危重；抢救。
治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查：其他对以上医患沟通内容表示理解配合。
患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年月日阴道分娩志愿书孕妇姓名：年龄：科室：床号：住院号：一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1）自然分娩（2）会阴切开助产（3）产钳助产（4）臀位助产（5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；⑥其他情况：（2）阴道分娩并发症①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；⑥其他情况：二、医师声明1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项（1）实施该措施的原因、风险、目的；（2）并发症及可能处理方式；（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：（1）（2）医师签名：日期：时间：三、患方声明1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
7.紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。
立志愿书人签名：与患者关系：患者之住址联系电话：见证人签名：年年日日时分时分时间：月电话：时间：月篇四：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
2胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症3陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知各手术科室：医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。
鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。
希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。
请各手术科室理解并执行。
医务处2###年##月篇六：患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。
依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为__________________________________________________________。
委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。
患者签字：___________签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。