史柏年-社会工作介入老年姑息治疗的理论与实践
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个体、家庭、物质资源和社会资源
对于患者及家属“社会-心理-灵性”层面的全面评估 应包括以下几个方面： 过去和现在的健康情形（包括诸如疼痛、抑郁、焦虑、 谵妄、活动能力下降等问题带来的影响）与情绪状态 家庭结构和角色 家庭中沟通和做决定的方式 生命周期的不同阶段中有关发展的问题 灵性/宗教信仰，文化观念 患者/家属对于诊断和预后的知情程度
精神疾病者，无家可归者的社会心理需要，并及时与 团队成员沟通
（二）处置
1、临终前，对患者和家属的照顾 社会工作者应协助患者和家属积极参与照顾的
全过程，包括协助患者及家属： ❖ 了解有关疾病及其预后的知识 ❖ 了解并计划如何更好地让患者度过余生 ❖ 更好地沟通他们的问题、担忧、愿望和想法 ❖ 参与设定照顾目标，以及制订照顾方案
此外，社会工作者应为患者及其家属提供充分 的资讯及教育，让其更有信心担任照顾者的角 色，认识并肯定家属对照顾患者所做出的贡献 ，以及协助联络喘息照顾、日间照顾或义工服 务等。
2、患者去世后，对遗属的照顾 患者去世后，社会工作者应及时评估丧亲的个人/家
庭，了解遗属的情绪、生理、认知和行为反应，面对悲 伤的应对方式，家庭内部的关系与沟通，及可获得的家 庭/社会支持。危机程度较高的丧亲者应该在更短的时间 内得到评估，以获得更及时的处置。
（五）义工发展
直接陪伴末期病患的服务对义工要求较高，需要接受严格的基础培 训，了解舒缓治疗概念、晚期肿瘤患者常见的身心症状、社会心理 照顾的基本知识、沟通技巧后，方可正式开展服务。一些特别服务， 如陪伴丧亲儿童、护送门诊等，还需要相关知识的进阶培训。在纾 缓治疗团队中，通常是由社会工作者负责策划、组织、督导和评估 义工工作。 接受纾缓治疗的患者大部分濒临死亡，很多义工陪伴患者和家属走 过这个艰难的历程，很容易自身情绪和心理受到较大影响。社会工 作者担任督导的角色，在确保服务质量的同时，及时处理义工的情 绪与压力，加强团队建设，让义工在付出的同时，增进对死亡与生 命的思考，获得有意义的生命体验。
包括两部分： 评估 (Assessment) 处置 (Intervention)
（一）评估
居家或住院患者的评估通常从医疗或护理人 员的书面记录和照顾计划开始。首诊评估应包括 患者及家属的社会心理问题，这部分需要社会工 作者的协助来进行。特别是一些符合患者及丧亲 者高危指征的个案，需要社会工作者或其他专家 协助来进行深入评估。社会工作者评估的内容可 能不同，但通常涵盖以下四个维度：
此外，社会工作者也可以负责招募、培训和管 理义工，以及协助处理舒缓治疗团队成员的情绪、 压力问题
3. 决定社会工作角色的因素 （1）服务对象的非医疗需求 （2）跨专业团队合作的需要 （3）患者、家属及团队成员的期望
二．社会工作的核心任务
社会工作的核心任务是在患者去世前后，关注 患者、家属、亲友以及照顾者的社会及心理健康。
三、社工服务的形式与内容
（一）个别会谈 与患者或其家属进行的治疗性谈话，主要应用于 以下问题： 告知病情，处理对坏消息的反应，如否认、愤 怒、怀疑、悲伤和绝望
讨论即将面临的死亡，帮助患者和家属为衰弱 和濒死做好准备 对长期持有不良情绪的患者和家属提供支持， 处理绝望、自杀意念 与患者和家属讨论相关医疗决定、事务安排等 处理在死亡和丧亲过程中的愤怒和攻击性
• 案主/家庭接受舒缓治疗和宁养疗护的目标 • 经济条件，家庭居住（照顾）条件 • 社会支持，包括支持系统、正式和非正式的照顾者，
现有资源和获取资源的障碍 • 过往有关疾病、残障、死亡和失落的经验 • 精神功能包括病史、应对方式、危机管理能力 • 自杀/伤害他人的风险 • 照顾特殊人群例如儿童、独居老人，患有严重或长期
第一部分：在老年姑息治疗中之社 会工作服务概述
第二部分：中国社会工作教育协会 推动宁养服务之实践
第一部分
在老年姑息治疗中 之社会工作服务概述
一．社会工作者在姑息治疗团队中的角色
1、舒缓（姑息）治疗团队的核心成员之一 美国的舒缓治疗指引将社会工作者纳入核心
团队成员。国际宁养和舒缓治疗协会工作指南承 认医生、护士、社会工作者、神职人员以及治疗 师为核心团队成员。
应用团体工作方法协助具有相似处境和问题的患者及家 属，性质可包括教育性团体、支持性团体或治疗性团体。 社会工作者在团体中扮演的角色可能是直接领导者，或 者经常协调不同专业பைடு நூலகம்员、义工等为患者和家属举办各 种不同的团体活动，从中扮演促进者、使能者、协调者 等角色。
（四）资讯提供
患者和家庭缺乏信心和能力来应付所面对的问题，有时可能是因为 缺少足够的资讯支持，从而接受恐惧和想象的摆布，感到无助。 通常这些资讯会通过宣教单张、壁报、网页资讯、教育团体等方式 传递给有需要的患者及家属。社会工作者应该确保服务对象和团队 同事们方便获取一些有帮助的资料，例如为丧亲儿童提供的图书目 录，详细说明如何申请福利援助的单张等，社会工作者也可以自行 编写一些适合本机构和当地社区特别需要的资料。
社会工作介入老年姑息治疗 之理论与实务
史柏年
基本理念
从传统的以生理疾病为中心的治疗模式向现代的“生 （理）—心（理）—社（会）—灵（性）”一体化的 健康照顾模式的转变，是医学发展史上的一大进步；
从只关注患者的需求满足到兼顾患者和家属、亲友、 照顾者的需求满足，又是医学理念的一大进步；
但是，并非患者、家属、亲友、照顾者的所有需求都 要予以满足，而是兼顾他们之中与患者的治疗、康复 及照顾紧密相关的需求的满足及问题的解决，因而体 现的仍然是“以患者为中心”的医学和健康理念。
（二）家庭功能维系
协助家人做情感和意见的表达，扮演促动者和教育者的 角色 协助维护家庭功能正常运作，重新平衡角色 为患者寻求经济、照顾上的支持 家庭会议是一种常用的方法，一些重要的议题如病情告 知、医疗和照顾决策、出院计划、后事安排和矛盾化解 等，都可以考虑采用家庭会议的方式进行处置
（三）团体工作
2. 扮演重要角色 帮助患者和家属处理由于疾病和失能引发的个 人及社会问题 在疾病进程中及丧亲后提供相关支持 社会工作评估帮助从社会心理的角度确定患者 和家庭的需要 帮助预测可能由于失能及经济困难引发的问题 协调整合社会资源
安排出入院计划，特别是帮助家庭计划未来
和心理学家一起，提供情感支持（包括给患者 和家属提供个别谘商）以及哀伤辅导，包括必要 时转介患者需要的社会服务
对于患者及家属“社会-心理-灵性”层面的全面评估 应包括以下几个方面： 过去和现在的健康情形（包括诸如疼痛、抑郁、焦虑、 谵妄、活动能力下降等问题带来的影响）与情绪状态 家庭结构和角色 家庭中沟通和做决定的方式 生命周期的不同阶段中有关发展的问题 灵性/宗教信仰，文化观念 患者/家属对于诊断和预后的知情程度
精神疾病者，无家可归者的社会心理需要，并及时与 团队成员沟通
（二）处置
1、临终前，对患者和家属的照顾 社会工作者应协助患者和家属积极参与照顾的
全过程，包括协助患者及家属： ❖ 了解有关疾病及其预后的知识 ❖ 了解并计划如何更好地让患者度过余生 ❖ 更好地沟通他们的问题、担忧、愿望和想法 ❖ 参与设定照顾目标，以及制订照顾方案
此外，社会工作者应为患者及其家属提供充分 的资讯及教育，让其更有信心担任照顾者的角 色，认识并肯定家属对照顾患者所做出的贡献 ，以及协助联络喘息照顾、日间照顾或义工服 务等。
2、患者去世后，对遗属的照顾 患者去世后，社会工作者应及时评估丧亲的个人/家
庭，了解遗属的情绪、生理、认知和行为反应，面对悲 伤的应对方式，家庭内部的关系与沟通，及可获得的家 庭/社会支持。危机程度较高的丧亲者应该在更短的时间 内得到评估，以获得更及时的处置。
（五）义工发展
直接陪伴末期病患的服务对义工要求较高，需要接受严格的基础培 训，了解舒缓治疗概念、晚期肿瘤患者常见的身心症状、社会心理 照顾的基本知识、沟通技巧后，方可正式开展服务。一些特别服务， 如陪伴丧亲儿童、护送门诊等，还需要相关知识的进阶培训。在纾 缓治疗团队中，通常是由社会工作者负责策划、组织、督导和评估 义工工作。 接受纾缓治疗的患者大部分濒临死亡，很多义工陪伴患者和家属走 过这个艰难的历程，很容易自身情绪和心理受到较大影响。社会工 作者担任督导的角色，在确保服务质量的同时，及时处理义工的情 绪与压力，加强团队建设，让义工在付出的同时，增进对死亡与生 命的思考，获得有意义的生命体验。
包括两部分： 评估 (Assessment) 处置 (Intervention)
（一）评估
居家或住院患者的评估通常从医疗或护理人 员的书面记录和照顾计划开始。首诊评估应包括 患者及家属的社会心理问题，这部分需要社会工 作者的协助来进行。特别是一些符合患者及丧亲 者高危指征的个案，需要社会工作者或其他专家 协助来进行深入评估。社会工作者评估的内容可 能不同，但通常涵盖以下四个维度：
此外，社会工作者也可以负责招募、培训和管 理义工，以及协助处理舒缓治疗团队成员的情绪、 压力问题
3. 决定社会工作角色的因素 （1）服务对象的非医疗需求 （2）跨专业团队合作的需要 （3）患者、家属及团队成员的期望
二．社会工作的核心任务
社会工作的核心任务是在患者去世前后，关注 患者、家属、亲友以及照顾者的社会及心理健康。
三、社工服务的形式与内容
（一）个别会谈 与患者或其家属进行的治疗性谈话，主要应用于 以下问题： 告知病情，处理对坏消息的反应，如否认、愤 怒、怀疑、悲伤和绝望
讨论即将面临的死亡，帮助患者和家属为衰弱 和濒死做好准备 对长期持有不良情绪的患者和家属提供支持， 处理绝望、自杀意念 与患者和家属讨论相关医疗决定、事务安排等 处理在死亡和丧亲过程中的愤怒和攻击性
• 案主/家庭接受舒缓治疗和宁养疗护的目标 • 经济条件，家庭居住（照顾）条件 • 社会支持，包括支持系统、正式和非正式的照顾者，
现有资源和获取资源的障碍 • 过往有关疾病、残障、死亡和失落的经验 • 精神功能包括病史、应对方式、危机管理能力 • 自杀/伤害他人的风险 • 照顾特殊人群例如儿童、独居老人，患有严重或长期
第一部分：在老年姑息治疗中之社 会工作服务概述
第二部分：中国社会工作教育协会 推动宁养服务之实践
第一部分
在老年姑息治疗中 之社会工作服务概述
一．社会工作者在姑息治疗团队中的角色
1、舒缓（姑息）治疗团队的核心成员之一 美国的舒缓治疗指引将社会工作者纳入核心
团队成员。国际宁养和舒缓治疗协会工作指南承 认医生、护士、社会工作者、神职人员以及治疗 师为核心团队成员。
应用团体工作方法协助具有相似处境和问题的患者及家 属，性质可包括教育性团体、支持性团体或治疗性团体。 社会工作者在团体中扮演的角色可能是直接领导者，或 者经常协调不同专业பைடு நூலகம்员、义工等为患者和家属举办各 种不同的团体活动，从中扮演促进者、使能者、协调者 等角色。
（四）资讯提供
患者和家庭缺乏信心和能力来应付所面对的问题，有时可能是因为 缺少足够的资讯支持，从而接受恐惧和想象的摆布，感到无助。 通常这些资讯会通过宣教单张、壁报、网页资讯、教育团体等方式 传递给有需要的患者及家属。社会工作者应该确保服务对象和团队 同事们方便获取一些有帮助的资料，例如为丧亲儿童提供的图书目 录，详细说明如何申请福利援助的单张等，社会工作者也可以自行 编写一些适合本机构和当地社区特别需要的资料。
社会工作介入老年姑息治疗 之理论与实务
史柏年
基本理念
从传统的以生理疾病为中心的治疗模式向现代的“生 （理）—心（理）—社（会）—灵（性）”一体化的 健康照顾模式的转变，是医学发展史上的一大进步；
从只关注患者的需求满足到兼顾患者和家属、亲友、 照顾者的需求满足，又是医学理念的一大进步；
但是，并非患者、家属、亲友、照顾者的所有需求都 要予以满足，而是兼顾他们之中与患者的治疗、康复 及照顾紧密相关的需求的满足及问题的解决，因而体 现的仍然是“以患者为中心”的医学和健康理念。
（二）家庭功能维系
协助家人做情感和意见的表达，扮演促动者和教育者的 角色 协助维护家庭功能正常运作，重新平衡角色 为患者寻求经济、照顾上的支持 家庭会议是一种常用的方法，一些重要的议题如病情告 知、医疗和照顾决策、出院计划、后事安排和矛盾化解 等，都可以考虑采用家庭会议的方式进行处置
（三）团体工作
2. 扮演重要角色 帮助患者和家属处理由于疾病和失能引发的个 人及社会问题 在疾病进程中及丧亲后提供相关支持 社会工作评估帮助从社会心理的角度确定患者 和家庭的需要 帮助预测可能由于失能及经济困难引发的问题 协调整合社会资源
安排出入院计划，特别是帮助家庭计划未来
和心理学家一起，提供情感支持（包括给患者 和家属提供个别谘商）以及哀伤辅导，包括必要 时转介患者需要的社会服务