神经外科急诊急救

–急性脑血管病（脑卒中、中风） –临床高发病率、死亡率和致残率
手术方式
开颅血肿清除术（+去骨瓣减压术） 去骨瓣减压术（脑肿胀） 钻孔探查术（无条件做CT检查） 脑室引流术 钻孔引流术
术后处理（一）
控制脑水肿、降低颅内压
20％甘露醇125/250m1，静脉滴注（30min），每4,6,8,12小时 甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每12小时 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8,12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次
5 正确搬动病人
搬动和转运中必须保持脊椎骨的原位，切忌 扭曲。颈托固定颈椎，搬运中要保持脊柱固定， 多人平托躯干，使病人卧硬板床上-------预防脊 柱/髓二次损伤
四肢骨折简单固定。
呼吸道通畅极为重要
清除呼吸道分泌物 呕吐是将头转向一侧以免误吸 深昏迷者须抬起下颌或留置咽通气道 气管插管或环甲膜穿刺或气管切开
转运的医院需掌握两个原则
就近，抓紧时间，时间就是生命 目的地医院应有急诊CT和神经外科绿色通道
急诊科处理
维持生命体征、进行关键部位查体
度、心率/律静脉通道、呼吸道、血压、氧饱和 意识+瞳孔+病理征（神经系统） 胸+腹+脊柱+骨盆（致命部位） 有脑疝且血压正常的-----甘露醇
CT：头+胸+上腹 （最致命----725元） 必要时脊柱+骨盆
神经电生理监测
颅脑外伤分级
按伤情轻重分级： 一级（轻型）：脑震荡、头皮血肿、头皮裂伤、CT（－）
二级（中型）：昏迷时间短、 少量颅内血肿、较轻脑挫
裂伤、 CT（+）------部分手术治疗
三级（重型）: 昏迷时间长、大量量颅内血肿、严重脑挫
裂伤、 CT（+）------大部分需手术治疗或 无手术机会
送手术室或神经外科NICU
快快快
神经外科NICU神经系统查体及神经 功能监测
生命征、神经系统定位体征、各种评分 颅内压（ICP） 脑血流（CBF）一般用经颅多普勒（TCD ) 神经电生理 神经影像(CT）
NICU中生命征、神经系统定位体征、各 种评分观察
生命征：体温、呼吸、脉搏（心率/律）、 血压、 血氧饱和度等。
按吩咐动作 6
刺痛定位 5
刺痛回缩 4
肢体屈曲 3
无反应
1
正常15分，8分以下昏迷，最低3分。
其他NICU常用评分量表
颅内压监测（ICP）
有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和 硬膜外。脑室内置管是目前的金标 准 无创颅内压监测 颅内压可随体位、咳嗽、躁动或压 迫颈静脉、扣背、吸痰、鼻饲等护 理操作改变。其中以压迫骨窗对颅 内压影响最明显。 各项治疗、护理操作时应动作轻柔、 集中进行，有效减少各项护理操作 对颅内压的影响。避免外部因素影 响下读取记录颅内压数值。
神经系统定位体征：神志、瞳孔、肢体活动及感觉、 生理及病理反射等。
各种评分量表：更直观的表述。
昏迷评分（GCS）
根据：睁眼、语言、肢体活动
睁眼反应 正常睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1 不能言语 1
语言反应 正确回答 5 错误回答 4 语无伦次 3 只能发音 2 肢体过伸 2
运动反应
颅骨凹陷骨折
硬膜外血肿
硬膜下血肿
脑内血肿及挫裂伤
术后
颅脑损伤院前急救
1. 对伤者的全身有个判断பைடு நூலகம்查看伤者意识清楚不清楚， 会不会说话
2. 查看伤者的血压、脉搏和呼吸，判断有无休克、呼 吸困难等、要保证伤者的呼吸道通畅。
3. 检查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等----复合外伤 4. 建立静脉通道（0.9%氯化钠、平衡液）
• 及时手术
观察中注意中间清醒期
颅脑外伤短暂昏迷后清醒，之后再次出现意 识障碍，昏迷。
脑震荡 颅脑CT（-）颅脑CT（+） 多见于硬膜外血肿 对非留院患者一定要口头及病历中交待清楚。
手术治疗
1. 开放性脑损伤 尽早进行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。
2. 闭合性脑损伤 清除颅内血肿（硬膜外/下、脑内）和严重脑
急性脑积水
颅内出血、脑梗死、肿瘤、感染
最终后果------颅内高压、脑疝、死亡
一、颅脑损伤
颅脑损伤是常见的神经外科急症， 常见原因：
交通事故 生产事故 自然灾害 战争 、等。
颅脑损伤
头皮损伤 颅骨损伤
脑损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 线性骨折 凹陷性骨折
原发性脑损伤 继发性脑损伤
头皮撕脱伤
神经外科急诊急救
神经外科急诊急救范围
外伤
颅脑损伤 脊髓损伤----以脊柱外科为主
出血性脑血管病
颅内动脉瘤-----自发性蛛网膜下腔出血 脑动静脉畸形（AVM）----自发性蛛网膜下腔出血或（和）脑内血肿 高血压脑出血 凝血功能障碍脑出血等
缺血性脑血管病---以神经内科为主
脑梗死急性期介入溶栓、颅内外血管搭桥
颅脑损伤处理原则
重型
轻型
• 留急诊室观 察(意识、瞳 孔等) 24h
• 颅骨X线片 和头CT
• 对症处理
中型
• 留观或住院 观察48～72h
• 颅骨X线片 和头CT
• 对症处理 • 复查CT，做
好手术准备
• 住院NICU观察， 监测，复查CT
• 积极处理并发 症及复合外伤
• 注意昏迷的护 理和治疗，保 证呼吸道通畅
颅底骨折
熊猫眼征-----前颅底骨折 乳突皮下瘀斑（Battle征）----中颅底骨折 瘀斑多迟发 、不在直接受力部 位 注意脑脊液漏 （有/无）
颅底骨折按开放性骨折处理
颅底骨折按开放性骨折处理 预防颅内感染、抗破伤风
注意脑脊液漏
头高30°卧向患侧、腰穿引流脑 脊液、
经久不愈则手术修补
颅骨凹陷骨折
神经保护剂：依达拉奉、醒脑静、纳洛酮 止血 监控血压----太高（再出血），太低（脑灌注不足脑梗死）
术后处理（二）
防治并发症（高热、癫痫、应激性溃疡、肺部感染、肺水肿、高血
糖等)
处理复合外伤
营养支持（肠内/肠外/联合营养，能全素、氨基酸、脂肪乳) 加强护理(口腔、气道、褥疮等）
二、脑血管病
血管源性脑部病损的总称脑血管病
挫裂伤失活脑组织------内减压 去骨瓣减压术-------外减压 目的：降低颅内压和减轻脑疝，减少颅内血
肿引起 的局灶性继发性脑损害。
手术指征
幕上出血（大脑）≥30ml 幕下出血（小脑）≥10ml 中线移位≥5㎜ 环池受压不清晰
对手术指征应该综合考虑（颞叶侧裂区≥ 20ml，
意识状态）
脑肿胀，脑萎缩,