护理记录单书写
二级护理护理记录单书写范文
二级护理护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
诊断：高血压、冠心病。
二、护理记录。
# （一）[日期1]8:00.今天早上一进病房，就看见李大爷坐在床边，精神头还不错。
我笑着跟大爷打招呼：“大爷，早上好呀！”大爷也乐呵着回应我。
给他量了下血压，150/90mmHg，比昨天稍微高了一点呢。
我就问大爷：“大爷，您昨晚休息得咋样啊？”大爷说：“夜里醒了一回，感觉有点心慌。
”我安慰大爷说：“您别担心，这血压有点波动是正常的，您先放松心情。
”然后我就去给大爷准备今天的药了。
10:00.把药拿给大爷，看着他把药吃下去。
这大爷呀，还挺有意思，一边吃药一边嘟囔：“这一把药下去，病肯定能快快好喽。
”我笑着跟他说：“大爷，这药得按时吃，您这心态也很重要呢。
”吃完药后，我帮大爷整理了一下床铺，这大爷平时爱干净，床单有点皱他就觉得不舒服。
12:00.午饭时间到啦，今天食堂送来了米饭、红烧肉和炒青菜。
我把饭菜端到大爷面前，大爷看了看红烧肉，眼睛都亮了。
我赶紧提醒他：“大爷，您有冠心病，这肉可不能吃太多呀。
”大爷有点不情愿，但还是听话地少吃了几块肉，多吃了些青菜。
吃完饭后，我给大爷测了下心率，80次/分，还比较正常。
# （二）[日期2]8:30.早上来查房的时候，发现李大爷有点无精打采的。
我心里一紧，赶紧又给他量了血压，145/85mmHg，血压倒是还可以。
我就问大爷：“大爷，您今天感觉怎么不太好呀？是不是哪里不舒服？”大爷说：“感觉有点头晕，也不知道咋回事。
”我寻思着可能是昨晚没睡好，就跟大爷说：“大爷，您先躺着休息会儿，我去叫医生来看看。
”9:00.医生过来给大爷做了检查，说没啥大问题，可能就是血压波动引起的头晕。
医生交代了几句，让大爷多休息，避免情绪激动。
我就守在大爷床边，跟他唠了会儿嗑，讲了几个笑话，把大爷逗得哈哈大笑。
大爷笑着说：“你这小护士，还挺会哄人开心呢。
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
如何书写医疗护理记录单
四、改善措施
（四）加强业务学习，不断提升专科技术水平，根据专科特点规范护理统计单。 患者不同，护理要点、观察要点以及要点不同，防止千篇一律，要体现因人施 护、因需施护。要亲密观察、勤于思索、详实统计。
（五）医护沟通，防止统计不符，医护统计不符主要是因医护双方在搜集 患者资料过程中信息起源和误差而产生。护士在发觉医生旳统计与自己不一致 时，应主动找医生核实，防止医护统计冲突。
（七）护理统计不能体现护理动态过程 护理统计是住院病历旳一部分，但护 理统计为阶段性护理统计，总结性少。多数护士只统计某一天、某一时旳病情 统计及护理措施，这种护理统计不能完全体现护理动态过程。
（八）护理统计不能体现护理行为 护理统计内容没有突出护理专业特点， 多数护士统计旳内容为患者旳病情以及医嘱旳内容，造成与医疗内容反复，而 护士实施护理措施后出现旳护理效果以及观察到旳病情在护理统计中又未体现， 护理统计不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺旳患者，护理统计中护士所 描述旳术中顺利，病情平稳，就不应为护士统计，因为护士并未参加手术，而 护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征 及注意事项等统计常出现不完整现象。
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账， 客观存在旳事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，统计患者旳客 观资料。
精确性：要求数据精确，药物旳量，引流液旳色量，生命体征旳数据均要精确 无误。
四、改善措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定时组织学习机关法 律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中旳每一个字、每一 句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对 护理记录单重要性旳认识，学会利用法律保护医院和医护人员自己。
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。
实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。
护理记录单书写—护理记录
护理记录单书写—护理记录一、护理文书书写对象凡是诊断尚未明确的患者（如：腹痛查因）、高热患者（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷患者、头部重度损伤有可能引起颅内出血的患者、中毒患者、中重度输液反应等。
二、护理文书书写要求①一般患者每小时记录“巡视患者”一次，生命体征正常者每4小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病患者使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。
②护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧患者请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给患者做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症患者应有生命体征。
③护理文书书写遇房颤患者时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括其他心律失常患者）都要交待处理后心律情况。
三、急诊科护理记录书写样例（1）头部外伤患者观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
（2）脑血管意外、脑梗患者记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
（3）肌力及肌张力的区别肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身体各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。
肌张力高的时候肢体发僵，很紧，肌张力低的时候，肢体很松，检查时无任何抵抗。
肌力的分级：0级：肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。
Ⅰ级：肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动，可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级：可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力。
肢体能在床上平行移动。
Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力。
肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。
Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱。
肢体能做对抗外界阻力的运动。
Ⅴ级：正常肌力。
肌力正常，运动自如。
（4）留观患者八知道①姓名；②诊断；③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）；④心理状况；⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）；⑥饮食；⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）；⑧潜在危险及预防措施。
护理记录单书写
护理记录单书写规范1.新入院记录T、P、R、BP，例：“患者因....（医生首次病程中的主诉）由平车/轮椅/步行入病房，既往有高血压/糖尿病/冠心病等病史，否认药物过敏史，遵医嘱予内科护理常规，一级护理、低盐低脂/糖尿病/痛风饮食，入院宣教已做，家属表示理解与配合。
”2.特殊用药：降压、降温、平喘、腹泻等，需要做好护理记录，例：09:00患者主诉头晕，测血压180/110mmHg，立即汇报医生。
09:05遵医嘱予以硝苯地平10mg 舌下含服。
09:35复测患者血压为140/90mmHg，嘱患者多休息，移动时动作缓慢。
（护理记录上的汇报时间应在临时医嘱下达之前）3.皮试：患者哌拉西林皮试阴性（注意：护理记录单上的时间应在医嘱护士执行时间后20分钟）4.病重、病危：病重患者每班要有病情小结（07:30、16:30各一次），按医嘱要求每间隔一段时间进行生命体征记录，病危患者如有补液需要根据输液巡视卡上的时间记录，盐水名称书写在“入量”项中。
病重、病危患者所有临时用药均需做好记录，停病重/病危时，例“患者病情较前好转，生命体征尚平稳，遵医嘱停病危/病重。
”如遇患者死亡，根据医嘱写用药处理，用药后要能看见的出“反馈”，比如说医生医嘱09:00用了肾上腺素，09:10用了洛贝林，记录时，09:00 T36.0 P20次/分R10次/分BP80/30mmHg；遵医嘱予以肾上腺素1mg静脉推注，09:03 P42次/分R10次/分BP80/30mmHg,；09:10遵医嘱予以洛贝林3mg 静脉推注，09:13P30次/分R13次/分BP80/30mmHg。
5.低热、摔跤医生未做处理，例：T37.7 测患者体温37.7，立即汇报医生，嘱患者多饮水，未做特殊用药处理。
6.书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间。
签名字迹工整，不得潦草。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
护理记录单书写内容
护理记录单书写内容护理记录单是医护人员在执行护理工作时，记录患者情况、护理措施及效果的一种重要文书。
以下是护理记录单的书写内容。
1. 患者基本信息护理记录单顶部应填写患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、主治医师等。
这些信息可以帮助医护人员快速了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加精准的护理服务。
2. 护理记录护理记录是护理记录单的核心部分，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果等。
护理记录应按时间顺序进行，如早、中、晚、夜四个时段，记录每个时段的情况。
护理记录应详细、准确地描述患者的病情，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、疼痛程度、饮食情况、排泄情况等。
3. 护理措施护理记录单应记录护理措施，包括药物治疗、护理操作、康复护理等。
护理措施应按时间和名称进行记录，并在记录单上签名。
护理措施的记录应准确、详细、规范，避免模糊不清或遗漏。
4. 护理效果护理记录单应记录护理效果，包括患者的病情变化、护理效果评估和护理建议等。
护理效果的记录应具体、客观、真实反映患者的病情变化和护理效果，为医生提供参考依据。
5. 注意事项护理记录单应记录护理过程中需要注意的事项，包括患者特殊情况、护理操作注意事项、药物不良反应等。
注意事项的记录应准确、完整、详细，为医生和其他护理人员提供参考依据。
6. 签名护理记录单应由执行护理工作的医护人员进行签名。
签名应包括签名人姓名、职务和签名时间。
签名是护理记录单的重要组成部分，可以反映护理人员的责任心和专业水平。
在书写护理记录单时，应注意以下几点：1. 书写规范，字迹工整，不得使用涂改液或修正液。
2. 记录内容应准确、完整、详细。
3. 记录时间应按照时间顺序进行，避免遗漏或重复。
4. 不得涉及患者隐私信息，如姓名、住址、电话等。
5. 护理记录应及时、准确、真实反映患者的病情和护理情况。
6. 护理记录单应妥善保管，不得随意丢弃或遗失。
护理记录单是医护人员执行护理工作的一种重要文书，书写内容应详细、准确、规范，反映患者的病情和护理情况，为医生提供参考依据，为患者提供更加精准的护理服务。
护理记录单书写范例
护理记载单书写典范一.转入护理记载1.样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝凋谢性骨折（骨折）于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部苦楚悲伤出血三小时,不雅神志清,精力差,苦楚貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项预备,向患者及家眷交待术前术后留意事项,并赐与术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰没紧要张,患者及家眷暗示懂得.2.样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管.留置胃管.套管针,患者神志恍惚.颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二.转出护理记载内容包含患者转出时的一般情形（性命体征.意识.运动.皮肤.阳性体征）,病人主诉不适症状（头迷.头痛.恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护.血氧监护.吸氧.蛰伏治疗）,将转入的科室名称.1.样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.言语流畅,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤无缺.心电监护示：心率86次/分,律不齐,房颤.自诉：“心慌.胸闷.”长嘱输液已停滞,于3L/min吸氧中.遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前去.2.样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内排泄,患者昏睡,留置尿管通行,留置胃管通行,患者日内排尿370ml.滴流已停滞.三.输血护理记载记载输血前体温,时光,阳性体征,血型,量,查对护士,滴数,有无平常反响,输血完时光应予记载.1.样例：患者血通例回报：RBC 2.5 Hb 85,医嘱赐与输“o”℃,由护士XX与XX查对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特别不适.四.出院护理记载出院护理记载书写应注明：出院时光,对于出院指点的重要内容应记载;特别用药.需出院后持续进行的治疗及护理措施的指点应予记载.1.样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日请求出院,嘱其出院后留意歇息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心境舒服以利肝气通调达,气血折衷.患者及家眷暗示懂得.五.须要明白的问题(一)患者自述的记载.患者自述的记载属于医疗记载中的客不雅材料,是必须要记载的.在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号.假如已经整顿了,就不要加双引号.因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时刻是不成能把患者的原话全文写到你记载当中的,所以护理记载患者自述时大多不加双引号.但是假如记载的确为患者自述说话,则应加上引号.（二）病情的不雅察和记载护士天天都要反复进行统一项护理操纵,要对患者病情进行监测和不雅察,那么通例不雅察和护理项目应当若何记载呢？假如初次记载中,患者病情稳固,无不适症状,并且在今后的不雅察中,病情也比较安稳,那么记载的距离时光可以恰当延伸,可以不记载不雅察的内容,但要记载按时进行了不雅察与护理.假如初次记载中,患者有某些平常情形,后边的记载应跟着病情变更随时记载.例如,什么时光病人消失皮肤红肿.静脉炎.敷料有渗出等,采纳了什么样的响应措施,后果若何,这些都是必须记载的.护士在对病人病情进行不雅察时,要不雅察的内容包含：第一,患者和家眷的主诉和患者的不适感到;第二,不雅察到或检讨到的患者病情的变更;第三,各类疾病的初期症状和归并症;第四,各器官.各体系功效障碍表示的症状.（三）持续的护理记载护理记载应记载患者病情的动态变更,例如患者入院时消失的症状,如心悸.心前区苦楚悲伤等,在住院时代缓解了或者加重了都应当做记载.体温升高赐与物理降温今后要记载体温的变更情形.有引流管的患者,要描写引流量.色彩.性质及平常的气息.留置导尿的患者,假如铲除尿管今后,要记载患者排尿的情形.（四）护理措施记载1.护士自力操纵的：赐与的卧位.皮肤护理.口腔护理.会阴护理等2.履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理.治疗措施3.合作的措施：气管切开.心肺苏醒.换药等（五）护理措施：指已实行的护理措施.从病情不雅察,健康教导,护理治疗措施3方面斟酌帮忙患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮忙病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸.（六）后果记载后果是指患者接收治疗或护理后的反响成果,重要针对患者的健康问题采纳措施后的后果不雅察,记载应是客不雅评价,忌用主不雅断定说话描写治疗.护理后果.应用患者的自我感到的变更.性命体征的数据.不雅察到的症状.体征的现实状况.（七）健康教导记载对通例的宣教,可以不记载具体内容,只写宣教的项目;对有不服安身分的患者进行的教导指点应记载;对特别检讨.手术.特别治疗.护理措施.用药记载“进行告诉”;特别宣教项目需记载宣教对象及患者或家眷对所宣教的项目控制情形;特别告诉项目需让患者或家眷复述.演示,懂得患者和家眷已控制的情形并记载,如不克不及控制要实时与相干人员反应并记载;（八）转床的记载因为很多的医疗护理文书,都须要写病人的床号,所以应当请求大夫要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情形记载在护理记载单上.转床的病人应当将护理记载单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉落.并且,护理记载中应当注明转床时光.若再改换护理记载单时,括号部分就不必再填写,直接写新床号即可.（九）告假的记载病人告假外出的目标.赞成人.返回病房的时光及当时的病情,患者私自离院,特别是未在病房住宿和谢绝接收检讨.治疗.护理等情形应记载,并注明陈述大夫的时光.例如：护理记载为“病人非要外出,已奉劝病人外边天冷,但病人保持,已嘱病人外出要多穿衣服”.此记载会误以为护士已赞成病人外出.这种记载不严谨,解释护士的司法意识淡薄.应记载为“病人请求外出,值班护士不合意,于XX时查房发明病人分开病房,于XX时返回.（十）转护单的记载一般患者消失病危要转记特护记载单,病危终止后要转记一般护理记载单,并在特护单或一般护理记载单上书写.如：1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记载单转至特护记载单.（书写在一般护理记载单上）.2.患者病情逐渐稳固,医嘱已停滞病危通知,特护记载单转至一般护理记载单.3.入院后即为危重患者,直接记载在特护单上,病情安稳后再转记.（十一）医嘱的记载长期医嘱中写有护理级别.护理通例以及留意不雅察的情形,大夫不成能把所有的通例内容都写在医嘱上,但护理记载单上应记载护理通例中的重要内容.如 1.大夫开出的级别护理：一级护理,请求每15—30分钟巡查患者一次,应建立巡查卡实时记载巡回情形.巡回时光并签名.2.气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理通例,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道沾染及口腔并发症的产生等内容如实记载下来.3.大夫开出不雅察苦楚悲伤的情形.阴道出血情形以及留意伤口渗血情形等等必须记载不雅察成果.4.特别用药应记载药物的名称.时光.剂量.用法和留意事项.如应用硝酸甘油.硝普钠.甘露醇和化疗药物时,应具体记载用药情形.5.特别检讨前的预备.留意事项应具体记载.6.患者有症状时大夫未赐与处理看法,嘱“不雅察”,“不雅察”同样也是医嘱,护士要记载大夫的全名.医嘱不雅察的内容.也就是说,护士在天天书写护理记载单时要检讨医嘱及上一班护理记载单,以便于持续不雅察病情和实时处理.（十二）突发事宜的产生及处理经由如患者的掉踪.坠床.自杀.谢绝治疗或检讨等不测情形,应具体记载,须要时患者或家眷签字.（十三）平常的帮助检讨阳性成果及药物过敏实验阳性者告诉患者或家眷,并记载.六.书写护理记载单消失的共性问题（一）记载缺少真实性：今朝护理工作义务沉重,有的护士义务心不强,加上记载的意识也不强,汇集病历不卖力,不深刻病房讯问病史,坐在护士站照抄大夫病历或凭想象书写.还有的护士为了敷衍检讨等,迫于完成义务,只得纰漏从事,而消失捏造.添加记载.主不雅臆断.（二）主不雅臆断：护士对主不雅与客不雅的断定混杂.对病人主诉材料描写不确实,假如是患者的主不雅感触感染,必须注明“患者自诉等”,例如：病人消失辱骂护士.随便倾倒器械等现象,护士书写为“患者精力平常”,这是护士的主不雅断定,为错误的记载,护士应把患者平常表示真实记载,如“患者体温偏高”为主不雅记载,应描写体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主不雅断定,护士应巡查病房讯问患者夜间睡眠情形再做记载,并以“患者自述等”情势书写.但在记载时应尽量防止应用无法权衡,摸棱两可的说话,没有参考价值.如：正常.病情相对稳固.高.低.尚可.一般情形好.未诉特别不适.苦楚悲伤有所减轻等等说话来描写.（三）嘱托性说话较多.如嘱其每2小时翻身1次,增强口腔护理.保持床单整洁湿润.增强患肢功效锤炼等.仿佛没有护士在护理,让人以为护士在给家眷下护嘱.记载简略,一模一样.没有表现因人施护和因病施护,对不合病人不合疾病反应不出具体病情变更和个别差别,模式化套话多,反应不出具体问题,掉去记载意义.（四）护士若何为病人解决问题.病人重要病情的心理感知.病人知情权均未表现.如心梗病人和脑梗病人入院时护理记载相雷同.（五）持续性差,无动态不雅察记载.如性命体征安稳,血压安稳,词语暧昧.前一班次消失的病情变更.消失的护理问题.采纳的护理措施鄙人一个班次无记载和反应.如患者铲除尿管小便不克不及自解.双乳胀痛.肛门未排气处理后情形是否改良,是否进一步采纳措施未做持续交待.（六）护理记载与医疗记载不一致,甚至相脱节.尤其在临床表示.病情变更方面,挽救时光.病情描写,记载不严谨致使记载不一致,患者消失病情变更,大夫未能实时处理,护士无法记载.大夫习惯将医嘱时光写为8AM.4PM等而护士又未卖力查对,实时改正,导致开具医嘱的时光和履行医嘱的时光不一致,这与护士和大夫的沟通不敷,导致患者病情变更时光.用药时光.处理时光不一致.（七）护理记载不克不及表现护理动态进程护理记载是住院病历的一部分,但护理记载为阶段性护理记载,总结性少.多半护士只记载某一天.某一时的病情记载及护理措施,这种护理记载不克不及完全部现护理动态进程.（八）护理记载不克不及表现护理行动护理记载内容没有凸起护理专业特色,多半护士记载的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容反复,而护士实行护理措施后消失的护理后果以及不雅察到的病情在护理记载中又未表现,护理记载不克不及真正表现护理行动.如：对腹腔穿刺的患者,护理记载中护士所描写的术中顺遂,病情安稳,就不该为护士记载,因为护士并未介入手术,而护士敌手术名称.时光.麻醉方法.麻醉苏醒时光.穿刺局部情形.性命体征及留意事项等记载常消失不完全现象.（九）护理记载不全部分护士随时记载的意识不强,暂时性护理记载不全,护士只是机械地按照划定中频次记载,对于暂时性的病情不雅察.采纳的护理措施及护理后果记载少或漏记,夜班护士消失此现象比较多.如1例上消化道出血患者,在出血停滞1周后的某天夜里消失恶心.心慌不适.焦躁,当班护士未做护理记载,只口头交待给下一班的护士,而鄙人一班患者突发呕血,这种情形说清楚明了护理记载的忽视.缺点,很可能造成不须要的医疗胶葛.甚至次日补记,不克不及表示出实事记载.（十）护理记载持续性差我国大多半病院都消失护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的不雅察和病历的书写,所以护理记载少记甚至没记,致使护理记载不完美.要表现出护理的持续性,特别是上一个班次患者采取治疗和护理措施后而鄙人班次消失成果的,下一班要精确地记载患者的反响进程和变更成果,有时须要持续几个班次记载.而部分护士只遵守划定的护理频率记载,没有按照具体的情形持续记载.（十一）护理记载没有表现因人施护和因病施护雷同专科的护理记载内容大致雷同,只表现出因病施护,而没有表现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因：一是护士的营业程度低,找不到护理的重点;二是护士过多地依附陪护,没有去亲自不雅察;三是只遵守疾病的护理通例,缺少创新,造成一种疾病的护理记载根本上一致,表现不出病种差别和个别差别.（十二）书写不规范,笔迹潦草,简化字缩写字,甚至涂改,刀刮现象,有的语法错误,逻辑凌乱,应用非医学术语,白话化表达,随便性大.如心三联.双克.继不雅.神清.七.护理文件书写的原则总体上请求：客不雅.精确.实时.完全.持续.正当.内容上请求：详略得但当.层次清楚.用词恰当.客不雅性：请求做到：看到什么记什么,做什么记什么,有什么记什么,流水账,客不雅消失的事实,不要硬性找问题.不合错误病情面形进行主不雅剖析,记载患者的客不雅材料.精确性：请求数据精确,药物的量,引流液的色量,性命体征的数据均要精确无误.八.改良措施（一）增强司法常识进修,进步熟悉,增强自我呵护,应按期组织进修机关司法,律例常识,建立司法意识,使护士熟悉到护理记载单中的每一个字.每一句话.每一个符号都邑成为证据,都代表一份司法义务,从而进步护理人员对护理记载单重要性的熟悉,学会应用司法呵护病院和医护人员本身.（二）进步护士的不雅察才能,护士长应联合患者的临床表示,指点护士若何不雅察记载督促护士勤巡查,不竭深刻病房,经由过程不雅察,讯问收集材料,增强护理记载的内在.（三）以护理不雅察和具体的护理运动为记载重点,护理工作是否尽职尽责,除病人的主不雅感触感染和客不雅后果外,在记载上反应出的就是护理不雅察是否实时精确,护理措施具体落实的程度.是以,以护理不雅察和具体的护理运动作为护理的重点不但相符量力而行的工作原则,并且记载也更为简练.完全.重点凸起.（四）增强营业进修,不竭进步专科技巧程度,依据专科特色规范护理记载单.患者不合,护理重点.不雅察重点以及重点不合,防止一模一样,要表现因人施护.因需施护.要亲密不雅察.勤于思虑.详实记载.（五）医护沟通,防止记载不符,医护记载不符主如果因医护两边在收集患者材料进程中信息起源和误差而产生.护士在发明大夫的记载与本身不一致时,应自动找大夫核实,防止医护记载冲突.总之,护理记载单的书写是我们护理工作中平常重要的一项工作,在医患抵触日益增加的形势下,医疗胶葛产生后,患者或家眷随时会掠夺病历,当场封存病历现象,护理记载单是具有司法效率的.今天我们经由过程规范护理记载书写内容,帮忙护理人员明白书写护理记载的思绪和线索,查找完美护理记载的办法,确呵护理记载相符客不雅.真实.精确.实时和完全的尺度请求,有利于周全进步护理质量。
临床护理记录单书写范文(必备7篇)
临床护理记录单书写范文(必备7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!临床护理记录单书写范文(必备7篇)临床护理记录单书写范文第1篇随着人们法律意识的提高，新医疗事故处理条例的颁布，如何在护理服务中加强法制建设，提高护理人员法制意识，已成为护理管理的一个重要环节。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件，它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录，也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。
一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。
下面为大家提供一个护理记录单的书写范例，以供参考。
一、基本信息患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 科室：＿____ 床号：＿____ 住院号：＿____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录（一）首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院，神志清晰/模糊，精神状态良好/欠佳，生命体征：体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者自诉主要症状及感受，查体可见阳性体征。
已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项，并给予心理安慰和支持。
（二）日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳，体温具体数值℃，脉搏具体数值次/分，呼吸具体数值次/分，血压具体数值mmHg。
患者饮食正常/欠佳，睡眠良好/较差，自诉症状变化情况。
遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法，观察患者用药后的反应，无明显不良反应。
2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转，仍诉不适症状。
协助患者进行生活护理项目，如洗漱、翻身等，指导患者进行功能锻炼项目。
观察患者伤口敷料干燥/渗液，引流管通畅，引流量为具体数值ml，颜色描述颜色。
3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃，伴有寒战。
立即通知医生，遵医嘱给予降温措施及药物，并密切观察患者体温变化。
同时加强患者的皮肤护理，保持床单位整洁干燥。
（三）病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况，如呼吸困难、胸痛等，立即给予紧急处理措施，如吸氧、建立静脉通道等，同时通知医生。
医生查看患者后，下达医嘱内容，护士严格执行医嘱，并密切观察患者病情变化。
2、日期及时间患者经过治疗后，病情逐渐稳定。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
护理记录单不仅能够为患者提供全面、按时按照规范的护理，而且也能够为护理人员提供一个客观的衡量护理效果的指标。
护理记录单是护理人员科学有效地实施护理活动，了解病人状态，观察病情变化，记录护理活动，判断护理效果及护理质量的重要依据。
二、护理记录单的书写要求
1、记录内容应客观真实，记录的时间和日期要准确，应有足够的文字说明。
2、护理记录单的书写应有规范，句式正确，表达清楚，内容要求和病人的实际情况相一致，不能有缺少、曲解和曲解的地方。
3、每次护理记录单必须有日期，时间，记录人员签字等，以便对记录内容进行核查。
三、护理记录单的书写范文
（1）护理日期：2020年6月20日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压120/80mmHg，心率84次/分，呼吸14次/分，体温36.2℃，未见异常；宣教相关知识，并让病人及家属强调注意：及时服药、保持安静休息、每日进行适当的活动、注意饮食卫生。
（2）护理日期：2020年6月21日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压130/90mmHg，心率100次/分，呼吸18次/分，体温37.2℃；宣教相关知识，让病人和
家属遵医嘱，定期复查，及时服药，注意饮食卫生；护理人员及时记录体温、血压及心率等生理参数，并及时给予病人护理。
四、总结
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分，是对护理工作质量、护理效果的评估和检查的重要依据。
正确书写护理记录单，不仅有利于科学有效地实施护理活动，而且也有助于全面有效地管理护理工作，保证护理质量。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
病重护理记录单范文
病重护理记录单范文病重护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。
病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。
全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。
患者病情危急，需要全天候监护和护理。
护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。
2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。
3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。
4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。
5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。
6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。
护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。
2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。
3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。
4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。
5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。
6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。
护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。
希望患者能够早日康复，重返健康的生活。
护理记录单输液书写范文
护理记录单输液书写范文
一、病人基本信息
姓名: 性别:男年龄:45岁
二、诊断及输液情况
1. 诊断:急性胰脏炎
2. 输液药品:肉鹅乳糜液 500
3. 输液时间:2020年5月18日 18:00-19:00
4. 输液速度:滴速100滴/分钟
三、输液过程监护
18:00 剥离肉鹅乳糜液瓶盖并连接输液线
18:05 对接输液瓶和输液泵开始输液
18:10 检查输液瓶液量,评估输液速度,监测病人各种生命体征
18:30 检查输液情况,畅通无阻,病人神志清楚,各生命体征稳定
18:50 输液量进入最后100,提醒医生并等待医嘱
18:58 输液结束,拔除针头并贴创口贴
四、输液后护理
19:00 留置注射点压迫10分钟以止血
19:10 检查输液部位无出血情况,贴创口贴加保护
19:20 记录输液情况,通知医生输液顺利结束。
以上就是一个护理记录单输液书写范文,记录了输液的病人信息、诊
断、药物情况、输液过程监护以及输液后护理情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
13
3.患者一旦发生病情变化，护 士应准确记录病情变化、抢救、 用药、各项医疗护理技术操作 及特殊检查等，并根据相关专 科的护理特点，详细描述其生 命体征、意识状态、瞳孔变化、 与疾病相关的体征等，还应记 录各种仪器监测指标以及皮肤、 护理措施及效果等。因故不能 及时记录时，应在抢救后6h 内据实补记。
对病历予以封存，保证原
始病历记录的真实性”。
所以要求及时补记防止患
者家属在其抢救中对抢救
程序、技术、用药等措施
提出异议。
精品教学课件PPT
19
三、PICU护理记录单
精品教学课件PPT
20
一、适用范围
病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护 的患者。
精品教学课件PPT
21
二、眉栏部分
楣栏项目包括：
⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准 确记录，要求护理记录应当与体温单、 医嘱单等相关内容保持一致。
⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，
如医疗病历诊断为重型手足口病，护
理记录描述与重型手足口病相关的症
状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护
理措施等内容。
精品教学课件PPT
9
病历是由医护人员共同 完成的病历资料，因此保 持各种诊疗记录在患者治 疗过程中的一致性是十分 重要的。患者主诉、病情 变化、病程记录、治疗措 施等必须同步。使病历作 为一份完整资料，准确反 映患者从入院到出院过程 中医护人员所进行的诊治 护理一致性。
精品教学课件PPT
2
一．患者护理记录书写原则
1.符合病历书写的基本规范
⑴护理记录是护士针对患者所进 行的一系列护理活动的真实反 映。因此护理记录书写应当遵 循客观、真实、准确、及时、 完整的原则。
⑵护理记录使用蓝色水笔书写， 不能遗失、涂改或伪造。
精品教学课件PPT
3
⑶文字工整、字迹清楚、 描述准确、语句通顺、标 点正确。各眉栏项目、页 数逐项填写齐全。在书写 过程中如出现错字时，应 在错字上用蓝色水笔画双 横（\\）线，不可采用刮、 贴、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
精品教学课件PPT
7
⑶护理记录应反映护理人 员对患者的连续性整体的 病情观察及效果评价。当 发现病情变化时应及时记 录。
精品教学课件PPT
8
3.护理记录中，关键性内容必须与 医疗记录相一致。
⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、 抢救、死亡等时间）及药物治疗性内 容（药名、剂量、用法、给药时间、 用药后反应等）应与医疗记录、医嘱 内容一致。
码、记录日期、时间、出入
量、体温、脉搏、呼吸、血
压、需监测的各项生理指标、
护理措施、效果及护士签名
等，记录时间应当具体到分
钟。重症监护病房可根据其
监护的特殊需要设重症监护
记录单。
精品教学课件PPT
12
2.对危重患者应当根据病情变化 随时记录，如病情稳定，每2 小时记录一次生命体征。
精品教学课件PPT
获得的病史、症状、体征、检
查结果等反映病情变化的客观
资料并做好记录。避免使用含
糊不清或难以衡量的主观判断
用词，如：患儿体温偏高、生
命体征平稳、夜间睡眠尚可等
均为不规范用语，如需描述应
记录具体数值。 精品教学课件PPT
6
⑵护理记录应在收集资料 的基础上客观反映患者现 存、潜在高危及合作性护 理问题，与疾病相关的阴 性或阳性体征，检查结果 等有针对性地制定并实施 护理措施，及时评价效果， 准确记录。切忌将计划性、 尚未实施的护理措施及未 执行的医嘱写在护理记录 中，非执行人员不能代为 记录。
的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改
后应注明修改日期及签字。
⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员
应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成
时间及补记时间。
精品教学课件PPT
5
2.护理记录单应客观记录，连贯有序， 体现护理记录的连续性
⑴护理记录应通过对患者的观
察、交谈、测量及查阅病历资
料等评估方法，准确地描述所
姓名、年龄、性别、床号、 住院（病历）号、体重、 诊断、入院日期、页码。
精品教学课件PPT
22
三、填写内容
（一）意识：根据患者实际 意识状态选择填写：清醒、 嗜睡、浅昏迷、深昏迷。
（二）体温：单位为℃，直 接在“体温”栏内填入测得 数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏：单位为次/分， 直接在“脉搏”栏内填入测 得数值，不需要填写数据单 位。
精品教学课件PPT
17
◆条例规定
“在特殊情况下，为了争取时
间采取口头医嘱，护士应复
诵一遍医生确认无误，护士
可执行并认真记录”。由于
危重患者抢救成功率难以保
证极易发生医疗纠纷，因此
记录患者的病情变化及抢救
过程是判定责任的重要依据中规定
“在发生医疗事故争议时，
医患双方共同在场情况下，
精品教学课件PPT
4
⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通
用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征
疾病名称可使用原文
。
⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护
生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注
册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修
改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，
应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改
危重症护理记录单的书写
精品教学课件PPT
1
2002年9月1日起卫生部颁 布的《医疗事故处理条例》明 确规定患者有权复印或复制其 门诊病历、医住学院压证力、体温单、 医嘱单、医学影像检查资料、 病理报告、检查同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单及 护理记录。以上病历资料作为 客观性病历资料提供给患者。
精品教学课件PPT
14
4.死亡患者应重点记录抢救 时间、抢救经过及死亡时 间。
精品教学课件PPT
15
5.准确记录出入量。
入量包括每餐所进食物、 饮水量、输液量等。
出量包括尿量、呕吐量、 大便、各种引流量等。
精品教学课件PPT
16
★要求
护士在记录中没有做过 的事情不要写，做过的 事项也不要漏记，不能 由别人代写记录，护理 记录要求护士做什么写 什么，不要将计划性内 容、尚未实施的措施写 在记录中。
精品教学课件PPT
10
4.对护理记录内容护士应 根据专科特点，准确地评 估、动态观察其症状、体 征等病情变化，予以客观 描述并做好记录。 5.如患者在住院过程中发 生突发事件，应及时、准 确、真实、客观记录。
精品教学课件PPT
11
二、危重患者护理记录
要求
1. 内容包括患者姓名、科室、
住院（病历）号、床号、页