高级助产学第14章分娩期并发症-子宫破裂、产后出血)

第十四章 分娩期并发症学习目标1.掌握产后出血的临床表现、护理及产后 出血的预防；2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 现、护理措施及预防；了解子宫破裂的 分类。

第三节 子宫破裂Rupture of uterus临床病例l孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，停经37＋3周”为主诉入院。

6年前孕足月 因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。

入院体检：下腹见一长约10cm横 形手术疤痕。

腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。

产科检查：腹围103cm，宫 高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。

诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。

2．完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。

3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。

2）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、产后出血、切口感染等。

剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，新生儿多动症，认知功能 低下等。

及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史，易胎盘粘连、植入，产 后出血等；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂，脐带受压，胎儿猝死可能。

其表示理解，要求阴道试产并签字。

临床病例l2月26日10：00进入产程，13：00进入产房待产，查宫口开2cm，先露棘 上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/2min。

17：00宫口开3cm，先露棘上2cm， 宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18： 40产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，色暗红、量约300ml，18：50胎 心在宫缩后波动在105－115之间，报告医生，予5％GS250＋内给氧1.0静 滴，19：10宫口开3cm，先露棘上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/1－2min至 持续性，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。

(19：30孕妇诉下腹剧痛，导 尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，子宫停止收缩。

孕妇面色苍白，出冷汗，Bp70／40mmHg，P124次/分，全腹压痛、反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。

阴道口有鲜血流出，立即给予两 路静脉输液，给氧，术前准备，就地进行剖宫产术。

)【定义及分类】l子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。

国外报道其发生率为0.08%～0.005%。

l分类–时间：妊娠期 分娩期–程度：完全性（与腹腔相通） 不完全–部位：子宫体部 子宫下段–原因：自发性 损伤性【病因】l梗阻性难产–是子宫破裂最常见的原因–骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常–胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄l子宫收缩药物使用不当﹣分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素–分娩前使用前列腺素栓剂(普贝生含前列腺素E2) –导致子宫收缩过强造成子宫破裂–高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂【病因】l瘢痕子宫﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术﹣子宫肌壁留有瘢痕﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂l产科手术损伤–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术–毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂–强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂【临床表现】l先兆子宫破裂症状：–下腹剧痛难忍、拒按、烦躁不安、呼叫、排尿困难甚至形成血尿体征（四大主要临床表现）：–病理缩复环–下腹部压痛明显–胎心率改变或听不清–血尿病理缩复环l因胎先露部下降受阻， 子宫收缩过强，子宫体 部肌肉增厚变短，子宫 下段肌肉变薄拉长，在 两者间形成环状凹陷， 称为病理缩复环。

【临床表现】l子宫破裂症状：–突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛；–产妇出现面色苍白、出冷汗、血压下降等休克征象。

l子宫破裂体征：休克表现- 全腹有压痛及反跳痛；- 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方；- 胎心消失；- 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。

l不完全性子宫破裂：﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整﹣宫腔与腹腔不相通﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见﹣常缺乏先兆破裂症状﹣仅不全破裂处有明显压痛l完全性子宫破裂：–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通–下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止–脉搏细数血压下降休克征象–腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方–胎心胎动消失–胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。

【诊断】l具备子宫破裂的诱因和高危因素：- 主要是诱发破裂的既往史和现病史如梗阻性难产、 滥用宫缩剂、疤痕子宫等。

l症状：- 临产后强的宫缩、血尿、突感撕裂样腹痛、伴恶 心、呕吐、阴道出血等。

l胎儿监护：胎心率变化l腹部检查：病理缩复环，腹膜刺激征，腹壁下 可扪及胎体。

l阴道检查：子宫颈口回缩，下降的胎先露上升。

l B超检查：l实验室检查：血、尿【对母儿影响】l易导致胎儿死亡：-死亡率可达90%。

l孕产妇：-子宫破裂导致大量失血及感染，危及生命。

-死亡率可达12%。

【治疗原则】（先兆子宫破裂）• 立即抑制子宫收缩﹣肌注哌替啶100mg﹣或静脉全身麻醉• 立即行剖宫产术【治疗原则】 （子宫破裂）• 在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎 儿是否存活均应尽快手术治疗• 手术治疗﹣破口整齐无明显感染者可行修补术﹣破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术﹣破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术• 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染• 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、 包扎腹部后方可转送。

【预防】l 1.加强孕期保健，定期产前检查：-对有剖宫产史的病人应提前住院；l 2.严格掌握缩宫素使用指征：-胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等禁止使用-剖宫产史、疑巨大儿等应慎用-应用缩宫素时应注意用法、用量、浓度及低速，专人监护，禁止胎肩娩出前肌注缩宫素。

l 3.严格各种阴道手术指征；l 4.密切观察产程，及时识别异常；l 5.严格剖宫产指征：【护理】l 1. 先兆子宫破裂产妇的护理：（1）密切观察产程进展，及时发现难产潜在因素， 注意胎心变化。

（2）产程进展中出现宫缩过强及下腹部压痛或出现 病理性缩复环时，应报告医师并做好剖宫术前准备 等处理。

（3）向产妇解释，协助医生向家属交代病情？l2.子宫破裂病人的护理：（1）子宫破裂时，协助紧急处理：输液、抗休克、 术前准备。

（2）严密观察并记录监测的生命征、出入量等。

（3）应用抗生素防感染。

l3.提供心理支持（1）做好家属解释工作（2）为产妇提供舒适的环境，给予生活护理 (3) 力所能及帮助产妇度过悲伤阶段(4）提供术后指导附：子宫内翻（P262)Postpartum hemorrhage临床病例l产妇陈某，28岁，G1P039+3周宫内妊娠。

以“停经39+3周，腹痛7 小时”为主诉入院，T36.50C，P88次/分、R22次/分，Bp100/70mmHg。

产科检查：腹围98cm，宫高37cm，胎位LOA，胎心 142次/分，胎先露头，定，预计胎儿体重4.03kg，骨盆外测量： 24-26-20-8.0cm；肛查：宫口开1cm，先露棘上2cm。

于12月20日 14：00顺产下一男婴，体重4300g，胎盘娩出后阴道出血230ml， 查体无宫颈裂伤，产后血压110/70mmHg、P为80次／分，给按摩子 宫、宫缩剂、静脉输液等处理。

产后2小时内阴道断续出血量达 750ml，暗红色伴血块，子宫轮廓不清，宫底脐平，宫质时软时硬。

【定义】☆产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml,剖宫产时超过1000ml（8版）。

–为分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位（四大原因）–发病率占分娩总数的2％～3％，各地报道1.6%-6.4%。

–因估计失血量偏少实际发病率更高。

产后出血病 因子宫收缩 乏力凝血功能障碍 胎盘因素软产道裂伤【病因】☆1.子宫收缩乏力l是产后出血最常见的原因（70％～80％）全身因素：精神过度紧张，恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊高征子宫因素： 多胎妊娠，巨大儿，剖宫史、肌瘤剔除术后、子宫 畸形药物因素：临产后用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂完全前置胎盘宫颈胎儿 子宫内膜胎盘脐带 胎盘早剥显性出血胎儿 子宫内膜胎盘 脐带宫颈出血双胎单胎盘胎儿胎儿 胎盘 宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌 瘤内膜下肌 瘤带蒂 浆膜下肌瘤带蒂 内膜下肌瘤子宫畸形☆ 2.胎盘因素l胎盘滞留（30分钟）:–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全l胎盘粘连或胎盘植入:–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁 肌层为胎盘植入l胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。

胎盘因素胎盘粘连 胎盘植入（不完全型）胎盘植入（完全型）☆3.软产道裂伤l急产l产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 l巨大儿分娩l软产道组织弹性差l保会阴不当、会阴侧切过小等l血肿形成☆4.凝血功能障碍Ø妊娠合并症：原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后 切口及子宫血窦大量出血。

Ø妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重 度子痫前期等产科并发症，可引起DIC而导致 子宫大量出血。

【临床表现】胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出 血的主要临床表现。

l阴道多量流血﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产 道裂伤；﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎 盘因素；﹣胎盘娩出后阴道流血较多，间歇性出血、色暗红，子 宫松软，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血 功能障碍。

【临床表现】l休克–出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。

【诊断】1.测量失血量l称重法：–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)l容积法：–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

l面积法：–接血纱布单层(干),血湿面积10cm×10cm 为10ml(为粗略估计)。

称重法测量失血量 容积法测量失血量【诊断】1. 测量失血量l根据失血性休克程度估计失血量：l休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5，为血容量正常指数=1，丢为失血量10%-30%（500-1500ml血容量）指数=1.5，丢为失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 指数=2，丢为失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）。