高级助产学第14章分娩期并发症-子宫破裂、产后出血)

第十四章 分娩期并发症
学习目标
1.掌握产后出血的临床表现、护理及产后 出血的预防；
2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 现、护理措施及预防；了解子宫破裂的 分类。

第三节 子宫破裂
Rupture of uterus
临床病例
l孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，停经37＋3周”为主诉入院。

6年前孕足月 因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。

入院体检：下腹见一长约10cm横 形手术疤痕。

腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。

产科检查：腹围103cm，宫 高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。

诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。

2．完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。

3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。

2）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、产后出血、切口感染等。

剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，新生儿多动症，认知功能 低下等。

及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史，易胎盘粘连、植入，产 后出血等；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂，脐带受压，胎儿猝死可能。

其表示理解，要求阴道试产并签字。

临床病例
l2月26日10：00进入产程，13：00进入产房待产，查宫口开2cm，先露棘 上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/2min。

17：00宫口开3cm，先露棘上2cm， 宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18： 40产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，色暗红、量约300ml，18：50胎 心在宫缩后波动在105－115之间，报告医生，予5％GS250＋内给氧1.0静 滴，19：10宫口开3cm，先露棘上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/1－2min至 持续性，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。

(19：30孕妇诉下腹剧痛，导 尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，子宫停止收缩。

孕妇面色苍白，出冷汗，Bp70／40mmHg，P124次/分，全腹压痛、反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。

阴道口有鲜血流出，立即给予两 路静脉输液，给氧，术前准备，就地进行剖宫产术。

)
【定义及分类】
l子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。

国外报道其发生率为0.08%～0.005%。

l分类
–时间：妊娠期 分娩期
–程度：完全性（与腹腔相通） 不完全
–部位：子宫体部 子宫下段
–原因：自发性 损伤性
【病因】
l梗阻性难产
–是子宫破裂最常见的原因
–骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常
–胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄
l子宫收缩药物使用不当
﹣分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素
–分娩前使用前列腺素栓剂(普贝生含前列腺素E2) –导致子宫收缩过强造成子宫破裂
–高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂
【病因】
l瘢痕子宫
﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术
﹣子宫肌壁留有瘢痕
﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂
l产科手术损伤
–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术
–毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂
–强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂
【临床表现】
l先兆子宫破裂
症状：
–下腹剧痛难忍、拒按、烦躁不安、呼叫、
排尿困难甚至形成血尿
体征（四大主要临床表现）：
–病理缩复环
–下腹部压痛明显
–胎心率改变或听不清
–血尿
病理缩复环
l因胎先露部下降受阻， 子宫收缩过强，子宫体 部肌肉增厚变短，子宫 下段肌肉变薄拉长，在 两者间形成环状凹陷， 称为病理缩复环。

【临床表现】
l子宫破裂
症状：
–突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全
腹呈持续性疼痛；
–产妇出现面色苍白、出冷汗、血压下降等
休克征象。

l子宫破裂
体征：休克表现
- 全腹有压痛及反跳痛；
- 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方；
- 胎心消失；
- 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。

l不完全性子宫破裂：
﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整﹣宫腔与腹腔不相通
﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见
﹣常缺乏先兆破裂症状
﹣仅不全破裂处有明显压痛
l完全性子宫破裂：
–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通
–下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止
–脉搏细数血压下降休克征象
–腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及
胎体子宫位于侧方
–胎心胎动消失
–胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。

【诊断】
l具备子宫破裂的诱因和高危因素：
- 主要是诱发破裂的既往史和现病史如梗阻性难产、 滥用宫缩剂、疤痕子宫等。

l症状：
- 临产后强的宫缩、血尿、突感撕裂样腹痛、伴恶 心、呕吐、阴道出血等。

l胎儿监护：胎心率变化
l腹部检查：病理缩复环，腹膜刺激征，腹壁下 可扪及胎体。

l阴道检查：子宫颈口回缩，下降的胎先露上升。

l B超检查：
l实验室检查：血、尿
【对母儿影响】
l易导致胎儿死亡：
-死亡率可达90%。

l孕产妇：
-子宫破裂导致大量失血及感染，危及生命。

-死亡率可达12%。

【治疗原则】（先兆子宫破裂）• 立即抑制子宫收缩
﹣肌注哌替啶100mg
﹣或静脉全身麻醉
• 立即行剖宫产术
【治疗原则】 （子宫破裂）
• 在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎 儿是否存活均应尽快手术治疗
• 手术治疗
﹣破口整齐无明显感染者可行修补术
﹣破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术
﹣破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术
• 手术前后给予大量广谱抗生素控制感染
• 严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、 包扎腹部后方可转送。

【预防】
l 1.加强孕期保健，定期产前检查：
-对有剖宫产史的病人应提前住院；
l 2.严格掌握缩宫素使用指征：
-胎位不正、头盆不称、骨盆狭窄等禁止使用
-剖宫产史、疑巨大儿等应慎用
-应用缩宫素时应注意用法、用量、浓度及低速，专人监护，
禁止胎肩娩出前肌注缩宫素。

l 3.严格各种阴道手术指征；
l 4.密切观察产程，及时识别异常；
l 5.严格剖宫产指征：
【护理】
l 1. 先兆子宫破裂产妇的护理：
（1）密切观察产程进展，及时发现难产潜在因素， 注意胎心变化。

（2）产程进展中出现宫缩过强及下腹部压痛或出现 病理性缩复环时，应报告医师并做好剖宫术前准备 等处理。

（3）向产妇解释，协助医生向家属交代病情？
l2.子宫破裂病人的护理：
（1）子宫破裂时，协助紧急处理：输液、抗休克、 术前准备。

（2）严密观察并记录监测的生命征、出入量等。

（3）应用抗生素防感染。

l3.提供心理支持
（1）做好家属解释工作
（2）为产妇提供舒适的环境，给予生活护理 (3) 力所能及帮助产妇度过悲伤阶段
(4）提供术后指导
附：子宫内翻（P262)
Postpartum hemorrhage
临床病例
l产妇陈某，28岁，G1P039+3周宫内妊娠。

以“停经39+3周，腹痛7 小时”为主诉入院，T36.50C，P88次/分、R22次/分，
Bp100/70mmHg。

产科检查：腹围98cm，宫高37cm，胎位LOA，胎心 142次/分，胎先露头，定，预计胎儿体重4.03kg，骨盆外测量： 24-26-20-8.0cm；肛查：宫口开1cm，先露棘上2cm。

于12月20日 14：00顺产下一男婴，体重4300g，胎盘娩出后阴道出血230ml， 查体无宫颈裂伤，产后血压110/70mmHg、P为80次／分，给按摩子 宫、宫缩剂、静脉输液等处理。

产后2小时内阴道断续出血量达 750ml，暗红色伴血块，子宫轮廓不清，宫底脐平，宫质时软时硬。

【定义】
☆产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml,剖宫产时超过1000ml（8版）。

–为分娩期严重并发症
–居我国产妇死亡原因首位（四大原因）
–发病率占分娩总数的2％～3％，各地报道1.6%-
6.4%。

–因估计失血量偏少实际发病率更高。

产后出血
病 因
子宫收缩 乏力
凝血功能
障碍 胎盘
因素
软产道裂
伤
【病因】
☆1.子宫收缩乏力
l是产后出血最常见的原因（70％～80％）
全身因素：精神过度紧张，恐惧，合并慢性全身性疾病等
产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊高征
子宫因素： 多胎妊娠，巨大儿，剖宫史、肌瘤剔除术后、子宫 畸形
药物因素：临产后用过多镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
完全前置胎盘
宫颈
胎儿 子宫内膜
胎盘
脐带 胎盘早剥显性出血
胎儿 子宫内膜
胎盘 脐带
宫颈
出血
双胎单胎盘
胎儿
胎儿 胎盘 宫颈
脐带
脐带
阴道
子宫肌瘤
肌壁间肌
瘤
浆膜下肌 瘤
内膜下肌 瘤
带蒂 浆膜下肌
瘤
带蒂 内膜下肌
瘤
子宫畸形
☆ 2.胎盘因素
l胎盘滞留（30分钟）:
–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全
l胎盘粘连或胎盘植入:
–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁 肌层为胎盘植入
l胎盘部分残留：
–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。

胎盘因素
胎盘粘连 胎盘植入（不完全型）
胎盘植入（完全型）
☆3.软产道裂伤
l急产
l产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 l巨大儿分娩
l软产道组织弹性差
l保会阴不当、会阴侧切过小等
l血肿形成
☆4.凝血功能障碍
Ø妊娠合并症：原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后 切口及子宫血窦大量出血。

Ø妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重 度子痫前期等产科并发症，可引起DIC而导致 子宫大量出血。

【临床表现】
胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出 血的主要临床表现。

l阴道多量流血
﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产 道裂伤；
﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎 盘因素；
﹣胎盘娩出后阴道流血较多，间歇性出血、色暗红，子 宫松软，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；
﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血 功能障碍。

【临床表现】
l休克
–出现烦躁、皮肤苍白湿
冷、脉搏细数、脉压缩
小时，产妇可能已处于
休克早期。

【诊断】
1.测量失血量
l称重法：
–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血
前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)
l容积法：
–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

l面积法：
–接血纱布单层(干),血湿面积10cm×10cm 为10ml
(为粗略估计)。

称重法测量失血量 容积法测量失血量
【诊断】
1. 测量失血量
l根据失血性休克程度估计失血量：
l休克指数=脉率÷收缩压
指数=0.5，为血容量正常
指数=1，丢为失血量10%-30%（500-1500ml血容量）
指数=1.5，丢为失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 指数=2，丢为失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）。

【诊断】
2. 产后出血原因的诊断：
◆ 宫缩乏力：腹部检查-子宫质地（软硬）、范围（轮
廓）、大小（脐平）；阴道出血量、时间
◆ 胎盘因素：胎盘娩出前、后阴道出血，
胎盘检查-胎盘胎 膜的完整性
◆ 软产道损伤：检查-宫颈、阴道、会阴部
-巨大儿、急产、阴道助产
-会阴切开延裂、会阴自然深度裂伤
◆ 凝血功能障碍：实验室检查-产妇的血常规，出凝血时
间，凝血酶原时间，纤维蛋白原等。

【治疗原则】
☆ 止血
☆ 扩容
☆ 抗休克
☆ 抗感染
积极止血并纠正血容量不足
☆1.子宫收缩乏力止血：
l胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查
l按摩子宫：腹部按摩宫底、腹部-阴道双手按摩子宫 l应用宫缩剂：
l宫腔纱条或水囊填塞法：
l结扎盆腔血管
l髂内动脉或子宫动脉栓塞：
l切除子宫
按摩子宫：腹部与腹部­阴道按摩
腹壁按摩子宫底
腹部-阴道 双手按摩子宫
应用宫缩剂
• 缩宫素：10-20U im(臀部、宫肌），10U+ivgtt • 麦角新碱：
﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。

• 前列腺素类药物：
﹣米索前列醇200ug含化；卡前列甲酯栓（卡孕栓）1mg 置阴道或直肠壁；欣母沛（下页）
卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛） 是人工合成的前列腺素F2α的15甲基类似物
l本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的 产后出血现象。

常规处理方法应包括静注催产素、子 宫按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。

l研究显示在这些病例中，使用可满意地控制出血，但 此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明 确，在大多数病例中以此种方式给药可终止致命性的 出血且可避免进行紧急手术。

l难治性产后子宫出血 起始剂量为250μg (1mL)做深 部肌肉注射。

l临床实验显示大部分成功的病例(73%)对单次注射即 有反应。

l然而在某些选择性的病例中，间隔15-90分钟多次注 射也可得到良好的疗效。

l总剂量不得超过2mg(8次剂量)。

宫腔纱布填塞或水囊代替
纱布宽6-8cm、长1.5-2m、4-6层，24h后取出。

子宫动脉栓塞
经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，
注入明胶海绵，2-3周后吸收，血管复通。

Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵
导管
☆2.胎盘因素：
l胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查
l若胎盘已剥离则应立即取出胎盘
l若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出
l若疑有胎盘植入以手术切除子宫（面积大、出血多）、 甲氨蝶呤（MTX）、髂内动脉栓塞（面积小、出血少）、 等治疗。

l胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。

手取胎盘
1.术者将一只手沿着脐带
经阴道插入附着于宫底的
胎盘边缘。

2.另一只手扶住宫底，术
者将四指并拢，用手的外
缘缓慢的剥离植入的胎盘，
直到整个胎盘从子宫壁分
离。

3.抓住胎盘，把手慢慢从
子宫、阴道里退出。

4.探查宫腔，保证没有胎
盘残留。

5.给予缩宫素20 units。