分娩期疤痕子宫破裂心脏骤停濒死儿复苏疑难病例讨论

濒死儿复苏
濒死儿定义
出生时因窒息处于死亡边缘的初生儿， 完全无心跳或仅有微弱心跳，但经 有效复苏后，1-5分钟能恢复缓慢心跳
发生率约占活产儿的0.25 ‰ ~1.3‰
国内外濒死儿复苏现状
• 病死率： 国内 35.6%（90年代）11.1% （2001） 国外 33.3%（1991）
• 致残率：国内 75%无严重神经系统并发症 国外 60%完全无神经系统并发症
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3.其他子宫破裂的征象
➢持续导尿发现血尿 ➢不明原因的阴道流血增多 ➢不确切的胎心减速 ➢患者突发的烦躁或休克
需要注意的是，专家提示 ：约48%的瘢痕裂开可无 症状，子宫破裂的典型三 联征（疼痛、阴道流血、 胎心率异常）出现率小于 10%。
➢背痛或上腹痛等不典型症状
试产过程中应严密观察产程进展，注意识别高危症状。
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宫内窒息发病机制
• 脐带血流中断 • 胎盘氧交换受阻 • 胎盘灌注不足
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产前、产时高危因素
• 胎盘早剥 • 产前大出血 • 子痫或重度子痫前期 • 严重胎儿窘迫 • 多胎 • 双胎输血综合征 • 严重围产期感染 • 外伤、昏迷 • 过量的镇静剂、麻醉剂 • 产前明确的严重疾病
• 脐带脱垂、打结、扭转 • 各种难产、急产 • 产时大出血
二、分类
疾病介绍
原因分类
自然破裂 损伤 性破裂
部位分类
子宫体部破裂 子宫下段破裂
程度分类
完全性破裂 不完全性破裂
三、识别瘢痕子宫破裂的高危因素
➢2次妊娠间隔时间段（距上次分娩少于12个月） ➢过期妊娠 ➢产妇年龄≥40岁、肥胖 ➢宫颈Bishop评分低 ➢巨大儿
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疾病介绍
剖宫产术后再次妊娠分娩子宫破裂率
➢子宫破裂是VBAC少见但严重的并发症，发生原因与子宫下段或瘢痕的厚度有 关。
➢有研究分析了子宫下段厚度与子宫破裂的相关性，欲寻找预测子宫破裂的最佳 界值。
➢目前尚无法用于预测子宫破裂或指导临床决策 ➢2013年更新的欧洲指南也明确指出，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险
还无法证实其有效性。
子宫破裂与子宫瘢痕厚度的相关性
梦 境
分娩期瘢痕子宫破裂、濒死儿 复苏、产妇心脏骤停的 疑难病例讨论
目
录
Contents
01
02
疾病介绍
03
病例介绍
04 05 06
护理问题 护理措施 护理评价 讨论及总结
一
疾病介绍
疤痕子宫破裂：是指曾有子宫处手术史，一般是由于第一胎行剖宫产 术，导致子宫体部或下段有切口疤痕，在妊娠期或分娩期发生破裂。 发生子宫破裂时，其围产儿死亡率高达6%。14%-33%产妇需切除子宫。
值增加了0.27%，其中的子宫切除率为1.3%
超声检测子宫下段厚度
➢在妊娠34-40周进行 ➢超声不能确定瘢痕的承受能力。 ➢但可以观察其连续性，如果在非孕时观察到瘢痕处有缺失，则与妊娠晚期的静
止性子宫破裂有一定关系。 ➢子宫下段厚度>3.5mm，是排除静止性子宫破裂较可靠的指标
五、子宫破裂与子宫瘢痕厚度的相关性
清理气道 • 气管内有胎粪涌出 • 胎粪特别黏稠，堵塞气管导管 • 正压通气时导管内较多胎粪涌出且血氧无改善 • 迅速胎粪吸引及重新插管
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濒死儿复苏流程
高质量的心肺复苏 • 胸外按压120-140次/分，2分钟无间断 • 正压通气60-80次/分，初始压力20cmH2O,可小
心提高至40cmH2O • 不需同步
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子宫破裂与VBAC的相关性
➢流行病学的研究显示，子宫破裂与VBAC存在相关性，90%以上的子宫破裂发生 在VBAC孕妇中。
➢子宫破裂分为静止性子宫破裂（无症状性）和症状性子宫破裂 ➢阴道试产的静止性子宫破裂发生率为1.3%，与选择性剖宫产的发生率1.6%比
较，差异无显著性意义。 ➢在阴道试产中，症状性子宫破裂发生率为0.38%；比选择性剖宫产，绝对危险
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人员准备
• 3-4名分工明确、配合密切、技术娴熟的复苏人员 • 主复苏：站在头侧，摆体位、插管、正压通气 • 一助:左侧或右侧，胸外按压 • 二助：足侧，脐静脉置管、给药，监测心率、血氧 • 三助：调节氧气，吸引，配药和传递物品
濒死儿复苏流程
濒死儿判断及初步处理 • 娩出时无任何反应，无肌张力及呼吸 • 立即断脐（在近胎盘端断，保留大部分脐带） • 置于辐射台，立即气管插管
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濒死儿复苏流程
复苏用药 • 气管内给药：1:10000 肾上腺素1ml/kg • 脐静脉给药：1:10000 肾上腺素0.3ml/kg，用
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1.异常胎心监护：晚期减速、变异减速、胎儿心动过缓
➢研究指出胎心率异常是提示子宫破裂的最常见迹象，其中心动过缓是最典型的 子宫破裂表现
➢另研究表明，胎心率异常能提示达70%的子宫破裂。 ➢还有研究显示，子宫破裂病例中均出现胎心监护异常（晚期减速、胎心基线升
高或平直等）
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2.腹痛
研究显示 子宫破裂病例中100%出现下腹痛或子宫下段压痛 子宫破裂患者中有50%病例出现腹痛症状
一疤
两疤以上
0.7%-0.9%
0.9-%1.8% VS
对于2次及以上的子宫下段剖宫产的孕妇能否实行VBAC，国内共识是不推荐的。
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四、 瘢痕子宫破裂的典型症状和体征
指南指出 ，子宫破裂征象可能： ➢异常胎心监护； ➢产程进展消失、急性疤痕压痛； ➢产妇心动过速、低血压、晕厥或休克、血尿； ➢严重腹痛，在宫缩间歇持续存在； ➢阴道异常流血、腹部轮廓改变； ➢原位置不能监测胎心、正常宫缩消失。
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濒死儿复苏流程
人工通气和胸外按压 • 正压通气和胸外按压同时进行 • 脐静脉置管并给药 • 30秒内完成 • 不可中断胸外按压
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濒死儿复苏流程
给氧方法 • 100%氧气 • 流量10-15L/min • 右上肢监测血氧饱和度 • 循环恢复后可适当下调吸入氧浓度
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濒死儿复苏流程
➢ 目前临床而言，尚无规范性测量疤痕的统一标准，测量的厚度主要包括子 宫全层和肌层厚度；
➢ 测量受到许多因素的影响，比如测量次数、测量的方法、膀胱充盈程度、 胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。
➢ 相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值。
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六、处理原则
瘢痕子宫患者，如果出现妊娠期或分娩期子宫破裂，应立即行剖 宫产术结束分娩。胎儿的预后通常取决于子宫破裂后胎盘的剥离 程度。即使干预及时也不能完全避免新生儿不良预后的发生。