男性不育病历

男性不育症门诊病历

姓名：；年龄：；民族：；婚龄：；职业：

籍贯：；住址：

电话：（住宅）（单位）手机：

主诉：

现病史：

过敏史：

既往史：糖尿病、高血压、结核、慢性肾炎、慢性肝炎、儿童期后腮腺炎、青春期后中毒性疾病、高热（﹥40℃）、慢性呼吸道病（支气管扩张、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎）、

补充说明：

生殖器官外伤或手术史：严重睾丸外伤、尿道、前列腺、疝修补术、鞘膜积液、输精管结扎、腹部淋巴清除术、睾丸活检、附睾穿刺。补充说明：

生殖泌尿系统疾病：附睾结核、淋病性尿道炎、睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、遗尿

补充说明：

生活习惯：吸烟、喝酒、热浴、久坐、紧身内裤、经常长途骑车、精神状态不佳、营养不良、食用棉籽油补充说明：

环境因素：接触放射线、工业污染物（铅、砷、锌、铝、苯胺）、有毒化学试剂、有机农药、高温作业补充说明：

婚育史：近亲结婚：否是；先天性遗传病：无、有（夫、妻）；婚后避孕：无、有补充说明：

性生活：性欲（正常、低下）；性交次数（次/周；次/月）；使用润滑剂：无、有补充说明：

妻子情况：正常、不详、尚在检查中、异常（卵管因素、排卵障碍、子宫异常）

补充说明：

家族史：父母亲和其他近亲：是、否有先天性遗传病；兄弟姐妹健康及生育状况：

补充说明：

特殊用药史：

体格检查：胡须：；喉结：；乳房过度发育: 无有；泌乳: 无有；腋毛：正常稀少阴毛：量：正常，稀少；分布：正常异常

阴茎：长： cm，直径： cm；包皮过长：无有；包茎：无有；硬结：无有

补充：

睾丸：左： mL、正常、软、硬、触痛、肿块；补充：

右： mL、正常、软、硬、触痛、肿块；补充：

附睾：头部左：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：

右：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：

尾部左：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：

右：正常、触不清、饱满、硬结、压痛；补充：

输精管：左：正常、缺如、增粗、串珠样改变、压痛；补充：

右：正常、缺如、增粗、串珠样改变、压痛；补充：

精索:左：正常、异常；精索静脉丛：可见、不可见但可触及、只有Valsalva法时可触及；

右：正常、异常；精索静脉丛：可见、不可见但可触及、只有Valsalva法时可触及；

前列腺：大小质地补充

补充说明：

生殖系统B超：

实验室检查：精液检查：量 ml，颜色：粘稠度 pH：液化时间：

密度×106/ml，活率 %，凝集：无有，畸形 % ，

活动力 a级 %，b级 %，c级 %，d级 %

WBC 个/HP

内分泌检查：FSH mIU/ml，LH mIU/ml，T ng/ml，

E2 pg/ml，PRL ng/ml

前列腺液检查：颜色：，量 ml；卵磷脂小体LP ，白细胞，

红细胞：，其他

血型：型女方血型：型

抗精子抗体：阳阴，抗子宫内膜抗体：阳阴，抗心磷脂抗体：阳阴

本人及配偶既往检查治疗情况：

初步诊断：西医：中医：

治疗方案：A方案 B方案

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诊疗过程化验单粘贴

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